AFC TRAITEMENT DES CANCERS DU RECTUM CHEZ LE SUJET

TRAITEMENT DES CANCERS DU RECTUM CHEZ LE SUJET ÂGÉ: DÉSESCALADE MÉDICALE?
Introduction:
Le traitement standard du cancer du rectum localement évolué (à partir de T3) repose en 2009 sur la chirurgie d'exérèse
emportant le mésorectum en association avec une radiochimiothérapie néoadjuvante étalée sur 5 semaines [1, 2] . La
question de la chimiothérapie adjuvante en cas d'envahissement ganglionnaire après radiochimiothérapie préopératoire est
toujours sujette à débat, cette attitude n'ayant pas démontré de manière formelle un bénéfice de survie globale. La toxicité
de cette séquence thérapeutique est élevée, et la rend potentiellement inadaptée aux patients âgés, souvent fragilisés, au
risque de dégradation du rapport bénéfice / risque. La pertinence d'un traitement néoadjuvant lourd chez ces patients peut être discuté
Arguments:
- La morbidité postopératoire chez les sujets âgés, correctement préparés à l'intervention, reste modérée [3] .
- L'adjonction d'une chimiothérapie à la radiothérapie préopératoire augmente la toxicité aiguë et tardive [2] .
- L'analyse groupée de 2 essais randomisés comparant radiothérapie préopératoire courte à radiochimiothérapie
préopératoire longue n'a pas montré de différences en termes de contrôle local, ni de réponses tumorales [4] . De plus,
l'intensification de la radiochimiothérapie préopératoire par 5FU -Oxaliplatine / 50 Gy n'augmente pas le taux de réponses
tumorales par rapport au 5FU seul / 45 Gy. En revanche, la toxicité aiguë de grade III/IV est supérieure.
- Pour les tumeurs T3 débutantes, avec marge circonférentielle supérieure à 5mm en IRM, le bénéfice d'un traitement
néoadjuvant reste discuté puisque ces tumeurs, traitées seulement par exérèse totale du mésorectum, ont spontanément
un bon pronostic [5] .
- Pour les tumeurs T2: la chirurgie seule est la règle, avec un taux de récidives locales de l'ordre de 0,5%. Par
comparaison, les exérèses locales pour tumeurs T2 montrent un taux de récidives locales proche de 20%. Une
radiochimiothérapie postopératoire après exérèse locale diminue à peine ce mauvais résultat [6] .
- Les résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales ne semblent pas être altérés lorsque l'âge augmente [7] .
Discussion et conclusion:
Les résultats récents des essais randomisés de traitements néoadjuvants ont deux faiblesses: Ils n'ont, en général, pas
inclus de patients de plus de 75 ans, ou porteurs de comorbidités.
L'amélioration du contrôle local observé ne tient pas compte de la toxicité induite, voire de la surmorbidité créée par ces
traitements.
Chez le sujet âgé, la chirurgie d'exérèse rectale avec TME est faisable, sans surmortalité, dès lors qu'un bilan préopératoire
complet et une préparation spécifique sont réalisés.
Il n'y donc pas lieu, chez un sujet opérable, de modifier le type de procédure chirurgicale, au motif de son âge.
En revanche, un traitement néoadjuvant lourd peut devenir toxique chez ces patients, alors que le bénéfice par rapport à
une exérèse mésorectale de qualité est modéré.
En cas de tumeur résécable d'emblée, de stade T3, les options à discuter en RCP pourraient donc être soit la chirurgie
d'emblée, soit précédée d'une radiothérapie courte de type 5x5 Gy en une semaine.
1. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, et al. Chemotherapy with preoperative
radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;355(11):1114-23.
2. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouche O, Chapet O, Closon -Dejardin MT, et al. Preoperative radiotherapy with or
without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24(28):4620 5.
3. Devon KM, Vergara-Fernandez O, Victor JC, McLeod RS. Colorectal cancer surgery in elderly patients: presentation,
treatment, and outcomes. Dis Colon Rectum. 2009;52(7):1272-7.
4. Sajid MS, Siddiqui MR, Kianifard B, Baig MK. Short-course versus long-course neoadjuvant radiotherapy for lower rectal
cancer: a systematic review. Ir J Med Sci. 2009.
5. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, Wolmark N, O'Connell MJ, Begovic M, et al. Impact of T and N stage and treatment
on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol. 2004;22(10):1785-96.
6. Bretagnol F, Rullier E, George B, Warren BF, Mortensen NJ. Local therapy for rectal cancer: still controversial? Dis Colon
Rectum. 2007;50(4):523-33.
7. Dehni N, Schlegel D, Tiret E, Singland JD, Guiguet M, Parc R. Effects of aging on the functional outcome of coloanal
anastomosis with colonic J-pouch. Am J Surg. 1998;175(3):209-12.
Pr G. Portier
CHU Purpan – Université Paul Sabatier – Toulouse
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