Quels sont les résultats carcinologiques de l’exérèse

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Quels sont les résultats carcinologiques de l’exérèse
locale (sans traitement adjuvant) ? Peut-on les comparer
à ceux de la chirurgie d’exérèse classique ?
● F. Pigot*
Points
forts
Points
Points forts
forts
◆ L’exérèse locale des cancers du rectum
doit s’intégrer dans une démarche globale
incluant une évaluation préopératoire de
bonne qualité, la résection d’une pièce
complète et non fragmentée, une
recherche histologique des critères de
bonne qualité de la résection et des critères histologiques défavorables.
L
a publication en 1996 des résultats à
long terme du traitement par exérèse
locale de 126 cancers du rectum de stade
T1 et T2 opérés entre 1983 et 1990 dans
notre service, nous a amenés à réévaluer
cette technique. N’ayant retenu que les
interventions considérées comme curatives
(marges saines), la survie spécifique globale à 5 ans était de 85 % et la survie spécifique sans récidive de 71 %. Si l’on individualisait les malades ayant un cancer de
stade T1 ou T2, les survies spécifiques sans
récidive à 5 ans étaient respectivement de
84 et 65 %. Il faut noter d’emblée que les
mauvais résultats obtenus après traitement
local des tumeurs de stade T3 avaient très
rapidement fait exclure cette indication (1).
À l’époque, ces données étaient favorables
comparées aux principales séries historiques donnant des survies après exérèse
rectale ou amputation abdomino-périnéale
à peu près équivalentes. Compte tenu de la
survenue exceptionnelle de complications
* Hôpital Bagatelle, Talence.
◆ Si les conditions optimum ne sont pas
réunies, le risque de récidive est supérieur
à celui pris après chirurgie radicale.
◆ Si l’indication d'une chirurgie de rattrapage est posée, elle ne doit pas être réservée aux seules récidives confirmées, mais
elle doit être pratiquée d'emblée après le
geste local.
et de séquelles après exérèse locale, la pratique de cette technique était ainsi justifiée.
De plus, grâce à la surveillance aisée de la
zone opérée par un simple toucher rectal et
une rectoscopie, l’éventuelle récidive
locale était diagnostiquée précocement.
Cela permettait une chirurgie de rattrapage
rapide, jugée à l’époque d’aussi bon pronostic que la chirurgie première.
NOUVELLES DONNÉES
Ces dernières années, l’amélioration des
résultats carcinologiques et fonctionnels de
la chirurgie radicale a fait diminuer les
avantages de la chirurgie d’exérèse locale.
La technique d’exérèse du mésorectum a
significativement amélioré le pronostic du
cancer du rectum. Les résultats très favorables des séries initiales ont été confirmés
par toutes les études ultérieures. Ainsi,
d’après les récents travaux colligés dans le
tableau I, la survie à 2 ans sans récidive
locale, après chirurgie avec exérèse du
mésorectum d’un cancer du rectum sans
diffusion ganglionnaire, est comprise entre
88
89 et 99%. Les séquelles de la chirurgie carcinologique rectale ont diminué, car le taux
d’amputation a baissé et la confection d’un
réservoir colique a amélioré le confort des
malades opérés de tumeurs très bas situées ;
enfin la technique d’exérèse du mésorectum respecte l’innervation génito-urinaire.
De plus, certaines techniques d’exérèse rectale par voie intersphinctérienne pourraient
repousser encore les indications de l’amputation abdomino-périnéale. Par ailleurs,
les progrès de la chirurgie d’exérèse locale
ont été modestes. L’invention de la microchirurgie endoscopique transanale n’a pas
révolutionné le traitement local. Il est vrai
qu’elle permet une excellente vision peropératoire de la tumeur et de ses limites.
Son atout principal est de standardiser le
traitement chirurgical local. Globalement
d’après une récente revue de la littérature,
la survie moyenne à 5 ans sans récidive
(quel que soit le siège) après exérèse locale
est de 90 % pour un cancer du rectum stade
T1 et 75 % pour le stade T2. Bien sûr, il faut
comparer ces résultats à ceux de la chirurgie classique.
COMPARAISONS
Pour comparer les résultats de la chirurgie
locale à ceux de la chirurgie radicale, nous
ne disposons malheureusement que d’une
seule série contrôlée. Elle ne concerne que
des malades avec cancer de stade T1, le
groupe traitement local ayant été opéré par
microchirurgie transanale. La survie sans
récidive à 5 ans était de 96 % dans les deux
groupes (5).
Il existe une autre étude, mais de niveau de
preuve bien inférieur. Elle décrit deux
cohortes non contemporaines de malades
opérés par voie locale ou par chirurgie radi-
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Tableau I. Résultats après chirurgie radicale du cancer du rectum avec exérèse totale du
mésorectum, sans traitement adjuvant.
Référence
(2)*
(3)*
(4)**
n
Stade
Absence de récidive locale Absence de récidive
88
122
244
T3N0M0
T1-3N0M0
T1-2N0M0
95 % à 5 ans
94 % à 2 ans
99,3 % à 2 ans
85 % à 5 ans ***
91 % à 2 ans
79 % à 2 ans
* : études de cohortes ;
** : résultat du bras sans radiothérapie d’une étude contrôlée “sans” versus “avec radiothérapie préopératoire” ;
*** : survie sans récidive.
Tableau II. Résultats des séries comparant l’exérèse locale des cancers du rectum à la
chirurgie radicale, sans traitement adjuvant.
Stade T1
Référence Technique
n
(5)*
24
96 %
25
96 % (ns)
69
79 %
30
91 % (p = 0,54)
(6)**
TEM
versus
chir.
radicale
ETA
versus
chir.
radicale
ETA
versus
chir.
radicale
Stade T2
Survie sans récidive***
n
Survie sans récidive***
39
53 %
123
84 % (p < 0,001)
* : étude randomisée ;
** : étude de cohortes ;
*** : survie à 5 ans ;
TEM : microchirurgie endoscopique transanale ;
ETA : exérèse transanale.
Tableau III. Résultats après exérèse locale des cancers du rectum, sans traitement adjuvant (études de cohortes non comparatives).
Stade T1
Stade T2
Référence
n
Survie sans récidive à 5 ans
(%)
n
Survie sans récidive à 5 ans
(%)
(1)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
44
55
44
39
21
15
14
59
91
42
84
82
80
90
95
87
86
83*
99
86
82
27
8
20
11
8
51
9
34
65
63
33
58
54
75
71*
78
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* : résultat à 6 ans.
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cale. Bien qu’inférieure dans le groupe
exérèse locale (79 versus 89 %), la survie
sans récidive à 5 ans n’était pas significativement différente. Mais si l’on étudie
uniquement les malades avec un cancer de
stade T2, leur survie était bien inférieure
dans la cohorte ayant bénéficié d’un traitement local (53 versus 84 %, p < 0,001) ;
seuls les malades avec un stade T1 avaient
une survie comparable (79 versus 91 %,
p = 0,54) (6).
Ensuite, nous pouvons comparer les séries
ouvertes de malades traités par voie locale
(tableau II) aux séries ouvertes et contrôlées, et faisant référence sur l’exérèse du
mésorectum (tableau I). Malheureusement, les caractéristiques des malades
inclus ne sont pas identiques (sous-groupes
favorables ou malades inclus en intention
de traiter), les données exprimées ne sont
pas toujours les mêmes : récidive locale ou
générale, taux ou survie… À l’ère de la
médecine factuelle, ce type de comparaison est donc très discutable.
Après chirurgie locale des cancers de stade
T1, les séries ouvertes montrent des survies à 5 ans sans récidive comprises entre
83 et 95 % (tableau III). Aucune comparaison avec les résultats de la chirurgie
radicale avec exérèse du mésorectum n’est
possible, car ce sous-groupe de malades
n’est pas individualisé dans les séries
récentes. Toutefois, l’étude contrôlée de
Winde et al. fait supposer qu’elle serait
comparable (tableau II). À l’opposé, un
simple coup d’œil aux tableaux I, II et III
permet de se rendre compte qu’un malade
porteur d’un cancer de stade T2N0 semble
avoir moins de chances de guérison après
exérèse locale qu’après chirurgie radicale.
Logiquement, les séries sur la chirurgie
locale (incluant a priori les formes les plus
favorables) devraient donner des résultats
au moins aussi bons que les séries de chirurgie radicale (incluant les cancers de
stade avancé). Seule la localisation très
basse serait un facteur de mauvais pronostic plus souvent rencontré dans les
séries de chirurgie locale par rapport aux
séries de chirurgie radicale. Il est vrai que
le risque individuel est impossible à apprécier, et que le risque de séquelle fonction-
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Standards options
et recommandations
établies par les comités
techniques médicaux
des centres régionaux de lutte
contre le cancer en 1999 (20)
Le traitement local ne doit concerner que les tumeurs :
● inférieures à 3 cm,
● mobiles,
● uT1 ou uT2 en échoendoscopie,
● histologiquement bien différenciées.
Conférence de consensus 1994
(document ANDEM)
L’exérèse par voie transanale… est
indiquée pour les tumeurs du tiers
inférieur du rectum, siégeant sur les
faces latérales et postérieure, de
taille inférieure ou égale à 3 cm, de
stade T1 et de bas grade. Pour les
tumeurs de stade T2, même bien différenciées, il n’y a pas de consensus… Le malade doit être bien informé de la possibilité d’avoir à subir
une exérèse large secondaire…,
du risque de récidive…
Photo 1. Exérèse par voie transanale, avec
la technique du lambeau tracteur de
J. Faivre, d’une tumeur du tiers inférieur du
rectum. Temps d’exposition et de dissection
en amont de la tumeur.
Photo 2. Tumeur du tiers moyen du rectum,
envahissant la couche musculaire, avec son
lambeau de traction.
Indications conseillées
par l’auteur
pour le traitement local
● uT1N0 (échoendoscopique),
● pT1 (histologique) confirmé par
examen de la pièce de résection,
pour certains uniquement sm1 et
sm2,
● avec marges saines (> 2mm),
● et avec absence de critères histologiques défavorables,
● malade informé.
nelle est bien supérieur après chirurgie
radicale. Certains ont proposé l’association à un traitement adjuvant pour améliorer les résultats de la chirurgie locale (voir
article de E. Rullier).
PRONOSTIC DES RÉCIDIVES
APRÈS TRAITEMENT LOCAL
Les défenseurs de la chirurgie locale
arguaient de la facilité à diagnostiquer précocement une récidive locale et ainsi à proposer rapidement une chirurgie de rattra90
page. Or la chirurgie pour récidive après
geste d’exérèse locale semble donner de
mauvais résultats. Deux séries rapportent
24 et 29 malades opérés d’une récidive
après chirurgie locale. Trois ans après chirurgie de rattrapage, on observait dans ces
deux travaux une récidive pour 41-50 % et
une mortalité de 24-33 % (6, 16). Une autre
étude non contrôlée suggère que la chirurgie de rattrapage obtiendrait des résultats
inférieurs à ceux de la chirurgie radicale
secondaire immédiate. En cas de chirurgie
de rattrapage pour récidive après traitement local, la survie à 5 ans était de 55 %,
alors qu’elle était de 94 % après chirurgie
radicale secondaire immédiate (15). Bien
sûr, ce résultat est biaisé, car le groupe
opéré d’emblée de façon radicale incluait
des malades qui n’auraient peut-être pas
récidivé après simple exérèse locale, mais
la différence de survie reste nette.
COMMENT INTÉGRER
LA CHIRURGIE LOCALE
DANS UNE STRATÉGIE SÛRE ?
Il semble raisonnable de réserver la chirurgie d’exérèse locale aux seuls cancers
de stade T1 avec un risque de récidive le
plus bas possible. Mais ces exigences sont
contrariées par l’impossibilité qu’a le bilan
préopératoire d’affirmer à 100 % le stade
local d’un cancer, donc de donner le niveau
du risque de récidive. Même dans les séries
les plus récentes le risque de sous-évaluer
la profondeur d’extension est de 8 à 17 %
que ce soit par échographie endorectale,
IRM ou scanner (17). D’ailleurs, l’examen
digital reste encore à peu près aussi performant que les techniques modernes
d’imagerie pour apprécier l’envahissement
pariétal (18). Le diagnostic d’extension
ganglionnaire n’est fait qu’avec une sensibilité d’environ 50 % par l’échographie
endorectale et les autres techniques actuellement disponibles ne lui sont pas supérieures (17). À l’heure actuelle, seul l’examen histologique de la pièce dans son
intégralité permet de confirmer le bienfondé d’un simple geste d’exérèse locale :
qualité de l’exérèse, extension en profondeur, caractéristiques histologiques de la
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tumeur, etc. (voir article de Ph. Lasser).
L’exérèse locale doit tout d’abord être considérée comme une macrobiopsie. En présence de critères défavorables à l’examen de
la pièce de résection, il n’est pas raisonnable
d’attendre une récidive pour proposer une
chirurgie radicale. Le malade doit donc être
informé, dès le début de la prise en charge,
de la possibilité d’un geste secondaire immédiatement après l’exérèse locale si l’examen
microscopique prédit un risque de récidive
trop élevé. Toutefois on peut rassurer le
malade, car dans les séries de cancers bien
sélectionnés par l’examen préopératoire, ce
taux de seconde intervention est peu élevé :
14 et 17% dans deux séries (14, 19).
CONCLUSION
Pour les cancers sous-muqueux, il semble
que la chirurgie d’exérèse locale soit aussi
efficace que la chirurgie radicale au prix
d’une morbidité certainement moindre.
Néanmoins, comme il est souligné dans
l’article de Ph. Lasser, il faut éliminer du
traitement local les tumeurs ayant un
risque d’extension à distance. On considérera l’exérèse locale comme une macrobiopsie suivie d’une chirurgie de rattrapage
secondaire immédiate si des critères histologiques défavorables sont présents. La
place des traitements adjuvants n’est pas
encore bien déterminée ; ils permettraient
peut-être d’éviter une chirurgie mutilante
pour certaines tumeurs limitées à la sousmuqueuse présentant des facteurs histologiques défavorables.
L’insuffisance des résultats de la chirurgie
d’exérèse locale concerne certainement les
tumeurs envahissant la paroi musculaire du
rectum. L’option d’une chirurgie locale
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pour une tumeur aussi évoluée doit être
mûrement réfléchie et discutée avec le
malade. Pour mémoire, les conférences de
consensus de l’AFC et des centres anticancéreux admettaient la possibilité de
traiter par voie locale des cancers de stade
T2. Il est raisonnable de réserver cette
option à certains cas exceptionnellement
favorables.
■
Mots clés. Cancer du rectum - Exérèse locale.
R
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