Soccer St-Rémi-de-Tingwick, Été 2016

Soccer St-Rémi-de-Tingwick, Été 2016
Bonjour à tous, suite au succès de l'an dernier, nous vous proposons de renouveler cette belle
Aventure!!!
Bienvenue aux nouveaux joueurs!!!
**Début de la saison, mercredi 29 juin à 18h30**
L’équipement requis pour la saison; souliers à crampons, culottes courtes, protèges tibias, bouteille d’eau et du
plaisir!!
Si vous possédez de l’équipement à la maison qui ne sert plus, nous vous encourageons grandement à l’apporter
pour que vous puissiez faire des échanges entre parents…
Vous aimeriez vous impliquer dans l’organisation à différents niveaux, soit en tant qu’arbitre, coach ou bénévole
surtout n’hésitez pas, communiquer avec Émilie Lalancette-Néron!
Nous vous invitons à venir encourager vos jeunes en grand nombre et surtout apportez vos chaises!
F ra i s d ’ in s c r ip t io n
25.00$
20.00$
10.00$
Premier enfant
Pour tout enfant supplémentaire d’une même famille
Pour T-shirt
Choix de grandeur du t-shirt
 Très petit
 Petit
 Moyen
 Grand
 Très grand
Inscription
S.V.P., veuillez retourner votre formulaire au recto de cette feuille dûment rempli ainsi que votre
paiement pour le 19 mai prochain.
Retournez le formulaire via courrier ou en personne au
156, rue Principale,
St-Rémi-de-Tingwick, J0A 1K0
Par courriel au : [email protected]
Pour plus d’information, veuillez contacter :
Émilie Lalancette-Néron
Coordonnatrice en activités récréatives
Tél. : 819-359-2731
[email protected]
Formulaire d’inscription Soccer 2016
Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:
Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:
Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:
Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:
Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:
Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:
Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:
Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:
Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:
Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:
Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:
Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:
Information sur les parents ou tuteur
Nom du père:
Courriel:
Prénom du père:
TÉL:
Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐
Nom de la mère:
Prénom de la mère:
Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐
Courriel:
TÉL:
Personne à rejoindre en cas d’urgence:
MALADIES
OUI NON
ALLERGIES
ASTHME
☐
☐
NOIX
DIABÈTE
☐
☐
ARACHIDES
PROBLÈME
PIQÛRES
☐
☐
CARDIAQUE
D’INSECTES
ÉPILEPSIE
☐
☐
HERBE À PUCE
EPIPEN*
CELL. ou BUR.:
CELL. ou BUR.:
TÉL.:
OUI NON
☐ ☐
☐ ☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
DÉCLARATION DU PARENT: à ma connaissance, pour nom enfant, il n’y a pas d’empêchement à la pratique des activités reliées au soccer. J’autorise, en
cas de blessure ou de maladie du joueur susmentionné alors que je suis absent lors de la pratique ou du match, la direction de l’équipe à entreprendre
les démarches requises pour faire transporter le joueur dans un centre de santé. Je m’engage à rembourses les frais de transport du joueur dans un
établissement de santé et à défrayer tous les coûts du centre de santé non couverts par la régie de l’assurance maladie du Québec. Je m’engage à aviser la
direction de l’équipe de tout changement concernant l’information ci-dessus. J’autorise la direction de l’équipe à diffuser des photos des équipes de
soccer sur le site internet, publicité et journaux.
Signature d’un parent ou du tuteur
Nom en lettres moulées
Date