inscription saison 2017

INSCRIPTION SAISON 2017
Information du joueur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe : M ( ) F ( )
No assurance maladie :
Expiration :
Cellulaire du joueur :
Allergies :
Commotions si oui combien :
Poids (facultatif) :
Grandeur (facultatif) :
Information du père garde de l’enfant oui ( ) non ( )
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Tél. maison :
Cellulaire :
Courriel :
Information de la mère
garde de l’enfant oui ( ) non ( )
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Tel. maison :
Cellulaire :
Courriel :
INITIALE
Toutes les photos/vidéos prises durant l’année peuvent servir à l’association des Pirates de Joliette
J’ai pris connaissance des renseignements concernant les activités des Pirates et je m’engage à me conformer aux
règlements techniques et spécifiques, aux règles de jeu et au code d’éthique en vigueur autant auprès des Pirates
qu’à Football Québec, et j’accepte que les renseignements fournis soient transmis à toute personnes morale qui
sera désignée par le conseil d’administration des Pirates
Si un chèque émis revient sans provision, des frais d’administration de 35$ seront chargés
Les frais d’inscriptions doivent être payés en totalité le 15 juillet 2017
Je consens que mon enfant n’a pas signé avec aucune autre équipe de football civil ou scolaire saison
automne
Atome 240$ 2008 à 2010
Versements :
Moustique 255$ 2006 -2007
Pee-Wee 280$ 2004-2005
Bantam 480$ 2002-2003
Midget 480$ 2000-2001
Signature :
Date :