Demande de Licence joueuses SENIORS

DEMANDE DE LICENCE
JOUEUSE SENIORS
Je soussigné,
Nom :…………………………….…………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu de naissance : …………………………………………………………………………….
Fille de : …………………………….……………………
et de : ………………………………………………………………
Nationalité :… ……………………………………………..
Groupe Sanguin :…………………………………………
Adresse personnelle :…………… ………………………………………………………………..……………………………
Numéro Carte d’identité : …………………………. Délivrée le : …………………….… Par : …………………….………
Qualification précédente saison : ………………………………….…. Club : …………………………………………
M’engage en qualité de joueuse de football au sein du club : ………………………………………………..
Pour la saison : …………………………………………………..….… Numéro de dossard : …………………...
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code
FIFA L'éthique et la morale sportive ;Je reconnais avoir signé deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie.
Le Président du Club
(Nom et prénom)
(Signature et cachet du club)
La Joueuse
(Signature et empreinte index gauche légalisées)