Traitement chirurgical électif de la diverticulite

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Traitement chirurgical électif de la diverticulite
sigmoïdienne : faut-il attendre une ou deux poussées ?
● Y. Panis*
tableaux atypiques (rentrant parfois dans
le cadre des colopathies fonctionnelles)
pour lesquels la sigmoïdectomie serait au
mieux inefficace et au pire nuisible.
Points
forts
Points
Points forts
forts
■ Après une première poussée de diverticulite, environ un tiers des patients vont
présenter dans les 10 ans une nouvelle
poussée.
■ Ce risque de récidive est plus élevé chez
le sujet jeune et en cas de signes de gravité scannographique (abcès, fuite d’air ou
de produit de contraste).
À
l’issue d’une poussée de diverticulite
sigmoïdienne, dont l’évolution est le
plus souvent favorable sous traitement médical (voir article de L. Beaugerie), va se poser
la question du traitement chirurgical prophylactique.
En effet, il est aujourd’hui admis que :
– aucun traitement médical ou régime alimentaire n’a fait la preuve d’une quelconque
efficacité pour prévenir la survenue de poussées ultérieures de diverticulites (même si un
régime riche en fibre est proposé par certains) ;
– seul le traitement chirurgical électif, par une
sigmoïdectomie avec anastomose colorectale,
aujourd’hui par voie laparoscopique, met le
patient à l’abri d’une nouvelle poussée ;
– l’impossibilité de prévoir la gravité d’une
poussée ultérieure justifie cette chirurgie prophylactique.
* Service de chirurgie générale et digestive,
hôpital Lariboisière, Paris.
■ Une sigmoïdectomie prophylactique doit
être proposée dès l’issue de la première
poussée chez ces sujets à risque élevé de
récidive.
■ La colectomie élective peut être proposée
plus tardivement, après seulement deux poussées, chez tous les autres patients et particulièrement ceux à haut risque chirurgical.
Néanmoins, un débat existe actuellement
quant au moment optimal pour proposer
cette sigmoïdectomie prophylactique.
Faut-il proposer la sigmoïdectomie dès la
guérison d’une première crise de diverticulite, ou, à l’inverse, suivre une attitude
plus classique qui est d’attendre au moins
deux poussées inflammatoires pour proposer l’intervention ? Existe-il des critères
qui pourraient permettre de sélectionner les
patients à haut risque de récidive et donc à
qui devrait être proposée, dès la première
poussée, cette chirurgie prophylactique ?
Cet article va essayer de répondre à ces
questions.
Auparavant, il est important de rappeler
que le diagnostic de poussée de diverticulite doit être formel. Ainsi, s’il est suspecté
par le tableau clinico-biologique (défense
de la fosse iliaque gauche, fièvre, hyperleucocytose), il doit être confirmé au mieux
par le scanner abdominal (voir article de
M. Zins et al.). En effet, la chirurgie élective ne doit pas être proposée à des patients
porteurs de diverticules mais ayant des
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HISTOIRE NATURELLE
DE LA DIVERTICULOSE
SIGMOÏDIENNE
APRÈS TRAITEMENT MÉDICAL
DE LA PREMIÈRE POUSSÉE
Nous avons uniquement analysé les publications prospectives qui ont essayé de
répondre à cette question essentielle pour
poser l’indication de la chirurgie prophylactique.
À partir d’une série prospective de
226 patients, Ambrosetti et al. (1) ont montré que 66 patients devaient être opérés en
urgence (avec une mortalité opératoire de
3 %). Ces 66 patients incluaient 53 % de
sujets de plus de 50 ans et seulement 15 %
de sujets de moins de 50 ans (p < 0,02).
Les 160 patients restants étaient traités
médicalement avec succès et suivis jusqu’à
3 ans après l’épisode : 26 % d’entre eux
ont dû être opérés, surtout dans les deux
années suivantes, avec un risque plus élevé
chez les sujets de moins de 50 ans (28 %)
que chez ceux plus âgés (13 % ; p = 0,04).
Ainsi cette étude prospective apportait
deux messages importants : la chirurgie en
urgence concerne surtout les sujets âgés
(avec une mortalité relativement faible,
mais il s’agit d’un centre expert), et, à l’inverse, le risque de récidive semble plus
élevé chez les sujets de moins de 50 ans.
La même équipe (2) a recherché si la gravité
de la poussée initiale de diverticulite, objectivée par le scanner, permettait ou non de prédire l’évolution ultérieure du patient. Avec un
suivi moyen de 2 ans après le traitement
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médical de la première poussée, 16 % des
patients avec signes modérés au scanner
(épaississement de la paroi du sigmoïde,
inflammation de la graisse péricolique)
avaient une évolution défavorable (récidive,
douleurs persistantes, fistule vésicale) versus
48 % de ceux avec scanner initial montrant
des lésions sévères (abcès, fuite d’air et/ou
de produit de contraste en extraluminal)
(p = 0,004). Dans cette même étude était
confirmé le caractère péjoratif de l’âge inférieur à 50 ans pour lequel l’évolution ultérieure était défavorable dans 44 % des cas,
versus 18 % seulement pour les patients plus
âgés (p = 0,032). Dans une étude plus récente
(3) portant sur 423 patients, mais avec un
suivi de 46 mois après le traitement médical
de la première poussée, une nouvelle poussée inflammatoire concernait 20 % des
patients : 47 % de ceux avec scanner initial péjoratif versus 19 % seulement de
ceux avec signes scannographiques modérés (p < 0,0001).
Enfin, dans une étude prospective encore
non publiée, les mêmes auteurs avaient
suivi 115 patients ayant été traités avec
succès médicalement pour une première
poussée de diverticulite. Après plus de
9 ans de suivi moyen, 35 % d’entre eux ont
présenté une nouvelle poussée inflammatoire. Là encore, deux facteurs de risque
ressortaient très clairement : un âge inférieur à 50 ans et une atteinte sévère au
scanner initial. En présence de ces deux
facteurs, le risque de récidive était de 72 %,
versus 25 % en l’absence de ces deux critères. C’est la raison pour laquelle cette
équipe recommande la réalisation d’une
sigmoïdectomie prophylactique chez le
sujet de moins de 50 ans et/ou en présence
de signes de gravité au scanner, dès la première poussée de diverticulite. En l’absence de ces critères, ils suggèrent de
suivre l’attitude “classique” qui est d’attendre deux poussées inflammatoires.
Parallèlement aux travaux d’Ambrosetti, à
Genève, l’équipe de Keighley, en GrandeBretagne, a aussi apporté une contribution
essentielle. Dans un premier travail multicentrique (4) portant sur 300 patients ayant
une diverticulite compliqué (fistule, abcès,
péritonite), il était montré que la mortalité
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globale était de 11 %, avec des taux variant
en fonction des lésions. Ainsi, la mortalité
était de 12 % en cas d’abcès péricolique,
mais de 27 % en cas de péritonite purulente et de 48 % en cas de péritonite stercorale. Cette étude avait le mérite de souligner la très lourde mortalité observée en
cas de complication grave, non pas dans
une série unicentrique provenant d’une
équipe experte, mais à l’échelle sûrement
plus représentative d’un pays tout entier.
Dans une autre étude (5), qui a beaucoup
influencé les chirurgiens vers la colectomie prophylactique dès la première poussée, il a été démontré, sur une population
de 120 patients ayant eu une poussée de
sigmoïdite aiguë diverticulaire traitée
médicalement, que, parmi les 77 ayant eu
une sigmoïdectomie à distance de cette
première poussée, seulement 2 patients
(2,5 %) ont eu à distance une nouvelle
manifestation infectieuse, alors que, parmi
les 43 non opérés, 37 (86 %) ont eu dans
les 5 années suivant le premier épisode une
complication liée à la diverticulose. Parmi
les 39 patients sur120 qui ont eu une nouvelle manifestation de diverticulite lors du
suivi, 10 sont décédés d’une cause directement liée à la maladie, et, parmi eux,
9 n’avaient pas eu de sigmoïdectomie prophylactique. Les conclusions des auteurs
étaient qu’il fallait étendre les indications
de la sigmoïdectomie prophylactique à
tous les patients, à distance du premier épisode infectieux, en l’absence de risque
opératoire majeur, du fait du risque élevé
de mortalité en cas de survenue d’une complication infectieuse grave.
Enfin, quelques études rétrospectives et
portant sur peu de patients, ont rapporté
d’autres facteurs de risque de mauvaise
évolution à l’issue d’une poussée de diverticulite, et qui plaident, pour la plupart des
auteurs, pour la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique dès la première
poussée. Il s’agit du sujet obèse (6), ou
immunodéprimé (7), notamment sous
immunosuppresseurs après transplantation
d’organe (8), ou sous traitement corticoïde
au long cours.
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c ô l o n
QUAND POSER L’INDICATION
D’UNE SIGMOÏDECTOMIE
PROPHYLACTIQUE ?
Éléments pour choisir
L’analyse de la littérature présentée ci dessus et les recommandations américaines
révisées récemment (9) permettent de disposer de plusieurs éléments ayant démontré leur influence dans l’histoire de la
diverticulite sigmoïdienne. Il s’agit :
– de l’âge du patient, les plus jeunes ayant
un risque plus élevé de récidive pour la plupart des auteurs ;
– du terrain sur lequel survient cette diverticulite, les patients à haut risque chirurgical n’étant pas a priori ceux à qui proposer
“facilement” la colectomie prophylactique
(hormis le cas de l’immunodéprimé,
notamment après transplantation d’organe,
pour lequel la chirurgie semble devoir être
proposée devant le risque évolutif) ; mais
il faut garder à l’esprit que le risque chirurgical sera encore plus élevé en cas de
survenue d’une complication grave lors du
suivi ;
– de la gravité de la poussée initiale, au
mieux jugée par le scanner, un abcès ou
une fuite d’air ou de produit de contraste
étant des facteurs de risque démontrés de
récidive de la diverticulite ;
– du nombre de crises antérieures. Les
crises de diverticulite étant de moins en
moins sensibles au traitement médical
(70 % lors de la première crise, versus 6 %
à la troisième), les auteurs sont largement
d’accord pour proposer une sigmoïdectomie après deux crises ou plus (9).
Choix
La plupart des auteurs sont d’accord pour
reconnaître que ni une attitude systématique prônant d’attendre une seule poussée, ni celle plus classique d’attendre deux
poussées pour proposer la sigmoïdectomie
n’est adaptée à l’ensemble des patients.
La “Task Force” américaine a décidé de ne
pas choisir et recommande de faire une
sigmoïdectomie “après une ou deux poussées de diverticulite bien documentées, et
ce en fonction de la gravité de la poussée,
de l’âge et de l’état général du patient” (9).
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Elle ajoute qu’en cas de forme compliquée
(c’est-à-dire avec abcès, occlusion, fistule
ou perforation), la résection est nécessaire
dès la première poussée.
Il semble néanmoins, au vu des données
actuelles, qu’une attitude plus précise
puisse être proposée.
Ainsi, après une seule poussée de diverticulite documentée, il semble licite de
proposer une sigmoïdectomie prophylactique :
– chez les patients de moins de 50 ans ;
– en cas de poussée sévère au scanner ;
– chez le sujet immunodéprimé, dans la
corticothérapie au long cours ;
– en cas de fistule colo-vésicale ou colovaginale, d’hémorragie récidivante, ou de
sténose (et en cas de doute avec un cancer) ;
– et chez tous les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical.
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3. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C et al.
Computed tomography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997 ; 84 : 532-4.
À l’opposé, on peut continuer à proposer d’attendre deux poussées inflammatoires avant la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique :
– chez les patients âgés de plus de 50 ans,
à terrain fragile ;
– chez les patients présentant des signes
modérés au scanner ;
– en cas de doute diagnostique concernant
la poussée de diverticulite.
■
4. Tudor RG, Farmakis N, Keighley MRB. National
audit of complicated diverticular disease : analysis
of index cases. Br J Surg 1994 ; 81 : 730-2.
5. Farmakis N, Tudor RG, Keighley MRB. The 5-year
natural history of complicated diverticular disease.
Br J Surg 1994 ; 81: 733-5.
6. Schaner PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR.
Virulent diverticular disease in young obese men. Am
J Surg 1992 ; 164 : 443-8.
7.
Perkins JD, Shield CF, Chang FC, Farha GJ.
Acute diverticulitis. Comparison of treatment in
immunocompromised and nonimmunocompromised
patients. Am J Surg 1984 ; 148 : 745-7.
Mots clés. Diverticulite sigmoïdienne –
Chirurgie.
8.
R
Church JM, Braun WE, Novick AC et al.
Perforation of the colon in renal homograft recipients. A report of 11 cases and a review of the literature. Ann Surg 1986 ; 203 : 69-76.
É F É R E N C E S
1. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA et al. Acute left
colonic diverticulitis : a prospective analysis of
226 consecutives cases. Surgery 1994 ; 115 : 546-50.
9. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, for the American
Society of Colon and rectal surgeons. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis.
Supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000 ;
43 : 289-297.
2. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA et al. Pronostic
factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1992 ; 79 : 117-9.
✁
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CHIRURGIE D’URGENCE
POUR DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE COMPLIQUÉE
Le diverticule sigmoïdien s’infecte par
rétention de matières fécales à son
niveau. On parle alors de diverticulite
aiguë sigmoïdienne. Le processus infectieux local peut conduire à l’abcès périsigmoïdien et, parfois, à la péritonite
purulente généralisée (soit par perforation d’un abcès, soit par diffusion sans
perforation, à partir d’un diverticule
infecté), voire à la péritonite stercorale
généralisée par perforation du sigmoïde.
Ces complications sont responsables
d’une mortalité élevée, de 4 % pour les
poussées inflammatoires de sigmoïdite,
de 12 % en cas d’abcès périsigmoïdien,
mais de 27 % pour les péritonites purulentes et de 48 % pour les péritonites
stercorales dans une série multicentrique récente.
Ces résultats soulignent l’importance
d’une prise en charge thérapeutique précoce, et de la sigmoïdectomie en période élective à distance de la dernière
poussée, qui seule peut définitivement
mettre à l’abri d’une complication grave
ultérieure.
■ Indications de la chirurgie d’urgence dans la diverticulite sigmoïdienne
La chirurgie urgente ou semi-urgente
peut être indiquée dans le cadre de la
diverticulite sigmoïdienne :
– tout d’abord, dès l’arrivée du patient,
en cas de tableau clinique évocateur de
péritonite aiguë généralisée ou localisée :
à l’examen clinique, l’existence d’une
défense abdominale généralisée, voire
d’une contracture, associée à un syndrome infectieux sévère, doit faire craindre
une péritonite par perforation sigmoïdienne. Ces constatations conduisent à
la réalisation d’une laparotomie en
urgence (le scanner étant, dans ce cadrelà, peu utile) ;
– parfois, il s’agira d’un abcès périsgmoïdien (suspecté cliniquement mais diagnos-
tiqué par le scanner) soit non drainable
par voie radiologique, soit après échec de
ce drainage (persistance ou réapparition
de signes locaux et généraux) ;
– plus rarement, il s’agira d’un véritable
échec du traitement antibiotique, chez
un patient avec un scanner initial rassurant, sans abcès drainable, et pour lequel
l’évolution locale et générale sera défavorable (fièvre persistante, défense
abdominale, voire contracture) ;
– enfin, trois autres complications peuvent
indiquer, beaucoup plus rarement, un traitement chirurgical urgent : il s’agit de l’occlusion colique,qui ne cède pas malgré l’aspiration gastrique (et qui fait alors craindre
une véritable sténose cicatricielle, plus
qu’une sténose inflammatoire), de la fistule
colo-vésicale, qui habituellement rend possible un traitement chirurgical différée
(sauf s’il existe des signes infectieux urinaires sévères), et enfin de l’hémorragie
diverticulaire, qui n’est pas à proprement
parler une complication de la diverticulite.
■ Le traitement chirurgical des
formes compliquées
◗ La péritonite généralisée par perforation
sigmoïdienne
Le plus souvent, la laparotomie permet de
retrouver une perforation sigmoïdienne,
siégeant sur un diverticule, associée soit à
une péritonite généralisée, soit à une péritonite localisée sous-mésocolique, avec
abcès pelvien.
Dans les cas les plus défavorables,avec péritonite généralisée, abcès pelvien avec des
zones péritonéales cruentées au niveau du
pelvis,le traitement chirurgical comprend la
résection du sigmoïde et une colostomie
iliaque gauche d’amont, le moignon rectal
étant fermé, et “abandonné” dans l’abdomen (intervention de Hartmann). Mais
cette intervention est aujourd’hui de moins
en moins réalisée au profit de la résectionanastomose, le plus souvent associée à une
stomie temporaire d’amont.
130
Cette résection-anastomose est non
seulement possible, même en cas de
péritonite généralisée, mais souhaitable,
car le rétablissement ultérieur de la
continuité digestive est alors beaucoup
plus facile à réaliser (par voie élective
péristomiale) qu’après intervention de
Hartmann (où une laparotomie médiane
itérative est nécessaire), pour laquelle le
taux réel de rétablissement est inférieur
à 70 %, car il s’agit souvent de patients
âgés et fragiles.
Si ces interventions sont le plus souvent
réalisées aujourd’hui par laparotomie,
plusieurs équipes ont clairement démontré l’inocuité et la faisabilité de la voie
laparoscopique, même en cas de péritonite généralisée, la laparoscopie pouvant
même devenir un avantage notamment
pour le lavage de l’ensemble de la cavité
abdominale.
◗ La fistule colovésicale
La découverte clinique (pneumaturie
et/ou fécalurie) ou radiologique d’une
fistule colo-vésicale témoigne d’une
forme grave de la poussée inflammatoire
et expose aux complications infectieuses
d’origine urinaire. L’intervention chirurgicale qui s’impose comprend, comme
précédemment, la résection du sigmoïde
(avec anastomose colo-rectale, en un
temps le plus souvent), associée à une
simple suture du dôme vésical à l’endroit
de la fistule.
◗ L’abcès périsigmoïdien
La découverte peropératoire d’un abcès
périsigmoïdien modifie le plus souvent le
geste chirurgical envisagé initialement. Il
peut contraindre dans les cas défavorables (inoculation septique importante,
existence de zones péritonéales cruentées) à réaliser une résection sigmoïdienne sans anastomose, de type Hartmann,
ou dans les cas favorables, de loin les plus
fréquents, à faire une anastomose colorectale protégée par une stomie temporaire, fermée deux mois plus tard.
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