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La Lettre du Cardiologue - n° 410 - décembre 2007
Y a-t-il un âge limite pour bénéficier d’un défibrillateur
implantable automatique ?
RÉFÉRENCE
Healey JS, Hallstrom AP, Kuck KH et al.
Role of the implantable defibrillator among
elderly patients with a history of life-threate-
ning ventricular arrhythmias. Eur Heart J
2007;28:1746-9.
LE FOND
Réunissant les trois essais de prévention
secondaire AVID, CASH et CIDS, compa-
rant le défibrillateur automatique implan-
table (DAI) et principalement l’amiodarone
pour traiter des patients ayant un antécé-
dent d’arythmie ventriculaire menaçant
le pronostic vital, les auteurs ont voulu
déterminer l’impact éventuel de l’âge sur
les résultats globaux en faveur du DAI.
Les 1 866 patients ainsi recrutés ont été
divisés en deux groupes : âge inférieur
à 75 ans (1 614 patients) et âge égal ou
supérieur à 75 ans (groupe minoritaire de
252 patients, soit 13,5 % de la population
totale). Les patients plus âgés avaient moins
souvent présenté une fibrillation ventricu-
laire initiale (39 % contre 53 %, p = 0,0001) ;
ils ne différaient pas de leurs cadets en
termes de fraction d’éjection ventriculaire
gauche (respectivement 32,6 % et 33,8 %),
ou de statut fonctionnel NYHA III ou IV
(12 % pour chaque groupe). Près de 70 %
des patients de chaque groupe avaient un
antécédent d’infarctus du myocarde.
Sur un suivi moyen de 2,3 ans, les patients les
plus âgés sont davantage décédés de causes
non rythmiques (8,74 % par an contre 3,96 %
par an pour leurs cadets, p = 0,001) et de cau-
ses rythmiques (respectivement 6,73 % par an
contre 3,84 % par an, p = 0,03). Mais si, par
comparaison avec un traitement médical
antiarythmique, le DAI réduit significa-
tivement la mortalité de toutes causes et
les décès rythmiques pour les patients de
moins de 75 ans, son action paraît neutre
pour les patients plus âgés (décès de toutes
causes : hazard-ratio = 1,06 et p = 0,79 ; décès
rythmiques : hazard-ratio = 0,90 et p = 0,79).
COMMENTAIRES
Le DAI diminue la mortalité rythmique et
globale pour les patients aux antécédents
d’arythmies ventriculaires sévères mena-
çant le pronostic vital, en particulier en cas
de fraction d’éjection réduite (inférieure à
35 %). Son indication en classe I a été rete-
nue en présence de tachycardie ventriculaire
soutenue symptomatique ou de fibrillation
ventriculaire en l’absence de cause aiguë
réversible.
AVID, CASH et CIDS, qui sont à la base
des recommandations sur la prévention
secondaire de la mort subite, comportent
une minorité de patients âgés. Il est donc
difficile d’affirmer que leurs conclusions
s’appliquent aussi à cette population de
patients plus exposée à une mortalité non
rythmique.
L’analyse conjointe des trois études sug-
gère un moindre bénéfice du DAI pour
la prévention secondaire d’arythmies
ventriculaires sévères à partir de 75 ans.
Pour cette population âgée, une explica-
tion plausible tient à l’incidence accrue de
la mortalité non rythmique, surtout lors de
la première année de suivi. Cette augmen-
tation de la mortalité non rythmique est la
conséquence de la prépondérance des décès
non cardiaques ou liés à l’insuffisance cardia-
que. Presque 20 % des patients d’au moins
75 ans sont décédés dans l’année suivant leur
trouble du rythme ventriculaire, et les trois
quarts de ces décès n’étaient pas en relation
avec un nouveau trouble du rythme.
Le traitement optimal des patients âgés
prête donc à discussion : il faut sûrement
tenir compte de l’âge, des comorbidités,
de l’importance de la cardiopathie sous-
jacente, et évaluer le risque de décès non
rythmique pour ces patients. Cependant,
pour répondre à l’interrogation soulevée
par cette publication sur le bénéfice réel
en prévention secondaire des DAI (voire
d’une resynchronisation associée, l’insuf-
fisance cardiaque représentant une cause
importante de décès pour les patients âgés),
force est d’attendre les résultats de travaux
s’intéressant à cette catégorie de patients
sous-représentée dans les essais menés
jusqu’à présent.
BIBLIOGRAPHIE
Rappelons les 3 références des études à la
base de cette analyse :
– e Antiarrhythmics versus Implantable
Defibrillators (AVID) Investigators. A com-
parison of antiarrhythmic-drug therapy with
implantable defibrillators in patients resusci-
tated from near-fatal ventricular arrhythmias.
N Engl J Med 1997;337:1576-83.
– Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R.
Randomized comparison of antiarrhythmic
drug therapy with implantable defibrillators
in patients resuscitated from cardiac arrest:
the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
Circulation 2000;102:748-54.
– Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al.
Canadian implantable defibrillator study
(CIDS): a randomized trial of the implanta-
ble cardioverter defibrillator against amio-
darone. Circulation 2000;101:1297-302.
À la publication analysée est associé un édi-
torial : Jahangir A et al. ICDs for secondary
prevention of sudden death in the older-
elderly. Eur Heart J 2007;28:1665-7.
Les recommandations 2006 de la Société
française de cardiologie concernant les indi-
cations du DAI sont accessibles sur son site
internet www.sfcardio.fr.
MOTSCLÉS
Défibrillateur implantable automatique
– Arythmies ventriculaires – Prévention
secondaire de la mort subite.
TIRÉS À PART
Healey JS. E-mail : heale[email protected]
Dr C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil