En une référence... E n une référence... Y a-t-il un âge limite pour bénéficier d’un défibrillateur implantable automatique ? RÉFÉRENCE COMMENTAIRES Healey JS, Hallstrom AP, Kuck KH et al. Role of the implantable defibrillator among elderly patients with a history of life-threatening ventricular arrhythmias. Eur Heart J 2007;28:1746-9. Le DAI diminue la mortalité rythmique et globale pour les patients aux antécédents d’arythmies ventriculaires sévères menaçant le pronostic vital, en particulier en cas de fraction d’éjection réduite (inférieure à 35 %). Son indication en classe I a été retenue en présence de tachycardie ventriculaire soutenue symptomatique ou de fibrillation ventriculaire en l’absence de cause aiguë réversible. AVID, CASH et CIDS, qui sont à la base des recommandations sur la prévention secondaire de la mort subite, comportent une minorité de patients âgés. Il est donc difficile d’affirmer que leurs conclusions s’appliquent aussi à cette population de patients plus exposée à une mortalité non rythmique. L’analyse conjointe des trois études suggère un moindre bénéfice du DAI pour la prévention secondaire d’arythmies ventriculaires sévères à partir de 75 ans. Pour cette population âgée, une explication plausible tient à l’incidence accrue de la mortalité non rythmique, surtout lors de la première année de suivi. Cette augmentation de la mortalité non rythmique est la conséquence de la prépondérance des décès non cardiaques ou liés à l’insuffisance cardiaque. Presque 20 % des patients d’au moins 75 ans sont décédés dans l’année suivant leur trouble du rythme ventriculaire, et les trois quarts de ces décès n’étaient pas en relation avec un nouveau trouble du rythme. Le traitement optimal des patients âgés prête donc à discussion : il faut sûrement tenir compte de l’âge, des comorbidités, de l’importance de la cardiopathie sousjacente, et évaluer le risque de décès non rythmique pour ces patients. Cependant, pour répondre à l’interrogation soulevée par cette publication sur le bénéfice réel en prévention secondaire des DAI (voire d’une resynchronisation associée, l’insuffisance cardiaque représentant une cause importante de décès pour les patients âgés), force est d’attendre les résultats de travaux LE FOND Réunissant les trois essais de prévention secondaire AVID, CASH et CIDS, comparant le défibrillateur automatique implantable (DAI) et principalement l’amiodarone pour traiter des patients ayant un antécédent d’arythmie ventriculaire menaçant le pronostic vital, les auteurs ont voulu déterminer l’impact éventuel de l’âge sur les résultats globaux en faveur du DAI. Les 1 866 patients ainsi recrutés ont été divisés en deux groupes : âge inférieur à 75 ans (1 614 patients) et âge égal ou supérieur à 75 ans (groupe minoritaire de 252 patients, soit 13,5 % de la population totale). Les patients plus âgés avaient moins souvent présenté une fibrillation ventriculaire initiale (39 % contre 53 %, p = 0,0001) ; ils ne différaient pas de leurs cadets en termes de fraction d’éjection ventriculaire gauche (respectivement 32,6 % et 33,8 %), ou de statut fonctionnel NYHA III ou IV (12 % pour chaque groupe). Près de 70 % des patients de chaque groupe avaient un antécédent d’infarctus du myocarde. Sur un suivi moyen de 2,3 ans, les patients les plus âgés sont davantage décédés de causes non rythmiques (8,74 % par an contre 3,96 % par an pour leurs cadets, p = 0,001) et de causes rythmiques (respectivement 6,73 % par an contre 3,84 % par an, p = 0,03). Mais si, par comparaison avec un traitement médical antiarythmique, le DAI réduit significativement la mortalité de toutes causes et les décès rythmiques pour les patients de moins de 75 ans, son action paraît neutre pour les patients plus âgés (décès de toutes causes : hazard-ratio = 1,06 et p = 0,79 ; décès rythmiques : hazard-ratio = 0,90 et p = 0,79). 32 s’intéressant à cette catégorie de patients sous-représentée dans les essais menés jusqu’à présent. BIBLIOGRAPHIE Rappelons les 3 références des études à la base de cette analyse : – The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83. – Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-54. – Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297-302. À la publication analysée est associé un éditorial : Jahangir A et al. ICDs for secondary prevention of sudden death in the olderelderly. Eur Heart J 2007;28:1665-7. Les recommandations 2006 de la Société française de cardiologie concernant les indications du DAI sont accessibles sur son site internet www.sfcardio.fr. MOTS-CLÉS Défibrillateur implantable automatique – Arythmies ventriculaires – Prévention secondaire de la mort subite. TIRÉS À PART Healey JS. E-mail : [email protected] Dr C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil La Lettre du Cardiologue - n° 410 - décembre 2007