Le défibrillateur implantable profite aux patients les plus sévèrement

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Le défibrillateur implantable profite aux patients
les plus sévèrement atteints
RÉFÉRENCES
Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter defibrillator therapy. The Canadian implantable defibrillator study.
Sheldon R, Connolly S, Krahn A et al., on behalf of the CIDS Investigators. Circulation 2000 ; 101 : 1660-4.
LE FOND
L’étude randomisée “The Canadian Implantable Defibrillator Study” (CIDS) a comparé la mise en place d’un défibrillateur implantable et un traitement antiarythmique par amiodarone chez 659 patients ressuscités après une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Le suivi moyen a été de trois ans, et le critère de jugement est représenté par la
mortalité de toutes causes. L’originalité de ce travail est l’analyse séparée de quatre groupes de risque croissant en
tenant compte de l’âge, de la fonction ventriculaire gauche systolique et de la classe fonctionnelle NYHA.
Pour la globalité des groupes défibrillateur (328 patients) et amiodarone (331 patients), on dénombre respectivement
83 et 98 décès, avec un risque de mortalité annuelle de 8,3 % et de 10,2 %. Lorsque chacun des quatre groupes est étudié séparément, le bénéfice du défibrillateur implantable n’est effectif que pour le groupe le plus sévèrement atteint,
avec une réduction du risque relatif de mortalité atteignant 50 %. La prise en compte de facteurs pronostiques simples
(âge 70 ans, fraction d’éjection ventriculaire gauche 35 %, classe fonctionnelle NYHA III ou IV) permet une
sélection : les sujets qui bénéficient le plus du défibrillateur implantable sont ceux qui ont au moins deux de ces facteurs de risque, avec 29 % de réduction du risque relatif de décès contre 8 % pour les autres sujets.
COMMENTAIRES
Plusieurs études récentes ont confirmé l’intérêt du défibrillateur implantable après un trouble du rythme ventriculaire
sévère ressuscité ; cependant, le coût et le caractère invasif de cette option thérapeutique exigent de sélectionner les
meilleurs candidats.
Le CIDS constate que les patients qui bénéficient réellement du défibrillateur implantable sont ceux dont l’état est le
plus sévère, et que la discrimination peut reposer sur des facteurs de risque facilement authentifiables : âge 70 ans, fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) 35 %, classe fonctionnelle NYHA III ou IV. Ces résultats rejoignent ceux de
la récente publication à partir de l’étude AVID [Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators] (Domanski MJ et al.
J Am Coll Cardiol 1999), où la survie était améliorée par la mise en place d’un défibrillateur implantable par rapport au traitement pharmacologique, le plus souvent représenté par l’amiodarone, en cas de FEVG < 35 %. Une nouvelle lecture des
résultats de MADIT [Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial] (N Engl J Med 1996) par A.J. Moss à l’occasion de l’éditorial joint à l’article référencé (Implantable cardioverter defibrillator therapy : the sickest patients benefit the
most. Circulation 2000 ; 101 : 1638-40) confirme l’importance de la dysfonction ventriculaire gauche systolique.
La sélection des bons candidats au défibrillateur implantable soulève toujours des interrogations : y a-t-il une FEVG basse
limite ? Parmi les sujets à fonction systolique conservée ou peu altérée, y a-t-il des sous-groupes bénéficiant du défibrillateur ?
Deux nouvelles études randomisées sont attendues : MADIT II (FEVG 30 %) et Sudden Cardiac Death-Heart Failure
Trial [SCD-HeFT] (FEVG 35 %), et la coopération entre rythmologues et spécialistes de l’insuffisance cardiaque s’avère
nécessaire pour déterminer la place exacte du défibrillateur implantable dans notre choix thérapeutique, pour peu que le
coût ne constitue pas l’écueil principal.
BIBLIOGRAPHIE : Seize références comportant les principales études qui comparent défibrillateur implantable et antiarythmiques (le plus souvent amiodarone) et abordent le problème du rapport coût-efficacité du choix thérapeutique. Les
deux dernières références concernent plus spécifiquement l’impact de la FEVG (communications sur CIDS et AVID au
congrès de l’American Heart Association 1998).
MOTS-CLÉS :
Défibrillateur implantable - Troubles du rythme ventriculaires - Mort subite - Traitement antiarythmique Fonction ventriculaire gauche.
TIRÉ À PART : Dr R. Sheldon, Cardiovascular Research Group, University of Calgary, 3330 Hospital Dr NW, Calgary,
Alberta, Canada. E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000
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