Internet - Formulaire de mise en ligne

Demande d’autorisation
publicité DM/DMDIV
Destinataires
Grand public (code 720)
Professionnels de santé (code 721)
Date de réception ANSM :
Nom du ou des dispositifs concernés
Lancement nouveau produit
Support
Numéro de référencement interne
Défibrillateur cardiaque implantable Stimulateur cardiaque implantable et ses accessoires
Sonde de défibrillation cardiaque implantable Sonde de stimulation cardiaque implantable
Stent coronaire Stent intracrânien
Implants mammaires Produits de comblement des dépressions cutanées
Prothèse de cheville Prothèse de genou Prothèse de hanche Prothèse d’épaule
Lentille intraoculaire
Générateur de laser chirurgical
Autodiagnostics (grand public) : Glycémie Grossesse Ovulation Autre :
Détermination des groupes sanguins : Système ABO Rhésus (C, c, D, E, e) Anti-kell
Réactifs et produits réactifs (dont matériaux associés d’étalonnage et de contrôle) pour la détection, la confirmation et la
quantification dans les spécimens humains de marqueurs de l’infection :
HIV (HIV1 et 2) HTLV I et II Hépatite B, C et D
Dépistage, diagnostic et confirmation de la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
Nom et adresse
du demandeur