Internet - Formulaire de mise en ligne

Demande d’autorisation
publicité DM/DMDIV
Nom et adresse
du demandeur
Destinataires
Grand public (code 720)
Professionnels de santé (code 721)
Date de réception ANSM :
Nom du ou des dispositifs concernés
Lancement nouveau produit
Support
Numéro de référencement interne
Défibrillateur cardiaque implantable
Sonde de défibrillation cardiaque implantable
Stent coronaire
Implants mammaires
Prothèse de cheville
Lentille intraoculaire
Stimulateur cardiaque implantable et ses accessoires
Sonde de stimulation cardiaque implantable
Stent intracrânien
Produits de comblement des dépressions cutanées
Prothèse de genou
Prothèse de hanche
Prothèse d’épaule
Générateur de laser chirurgical
Autodiagnostics (grand public) :
Glycémie
Grossesse
Ovulation
Autre :
Détermination des groupes sanguins :
Système ABO
Rhésus (C, c, D, E, e)
Anti-kell
Réactifs et produits réactifs (dont matériaux associés d’étalonnage et de contrôle) pour la détection, la confirmation et la
quantification dans les spécimens humains de marqueurs de l’infection :
HIV (HIV1 et 2)
HTLV I et II
Hépatite B, C et D
Dépistage, diagnostic et confirmation de la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob