25 RALLYE ème

25 ème
RALLYE
DE LA VIENNE
10 & 11 mars 2017
- DEMANDE D’ENGAGEMENT -
Toute demande incomplète ou non accompagnée
des droits d’engagement sera considérée comme nulle
DROITS D’ENGAGEMENT :
- avec publicité organisateurs ………. 420 €
- sans publicité organisateurs ………. 840 €
(chèques libellés à l’ordre de l’Ecurie Châtellerault-Poitou)
Cette demande d’engagement est à adresser à :
RALLYE DE LA VIENNE
chez M. Thierry Boisdron
51 la forêt viennoise
86100 CHATELLERAULT
Clôture des engagements le lundi 27 février 2017
VERIFICATIONS TECHNIQUES
MARQUE : ……………………………… N° …………….………
MODELE : ………………………………. GROUPE : ……………
CYLINDREE : ………………..…… cm3 CLASSE : ….…………
IDENTIFICATION : CONFORMITE :
Numéros ………………………. Fiche homologation :
Plaques rallye …..…………… - intérieur ……………………
- extérieur ……….………….
- moteur ……………………..
ELECTRICITE :
Feux ……………………………..
Clignotants …………………….
VEHICULE CONFORME
SECURITE : …………………………………..
Coupe-circuit ……………………. …………………………………..
Triangle ……………………………. ………………………………….
Rétroviseurs ……………………… ………………………………….
Arceau ………………………………
Harnais …………………………….
Sièges ……………………………… Le Commissaire Technique,
Anneaux …………………………...
Attache-capot ……………...........
Cloisons …………………………….
Extincteurs ……………………….
Récupérateurs ………………….

N° de téléphone pendant le rallye
:
…………………………………...
WRC
Kit
-
Car S1600 S2000
4RM
R E S E R V E A L ’ O R G A N I S A T I O N
Chèque de remise des prix libellé à quel ordre
?
…………………………………………………………...
…………..
NUMERO
GROUPE
CLASSE
TRESORIER
Reçu le :
chèque
espèces
N° RECOS
CARNET
D’ITINERAIRE
Remis le :
VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
Heure :
VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Heure :
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
VOITURE DE COURSE
A remplir complètement par le concurrent
en capitales d’imprimerie, lisiblement
Nom ...........................................................
Prénom .......................................................
Nationalité ..................................................
Adresse ......................................................
......................................................................
Code postal ................................................
Ville .............................................................
Téléphone ..................................................
Email ……....................................................
Permis de conduire n° .....................................
Délivré par ..................................................
Date ............................................................
Licence n° / code ASA
A.S.A. .........................................................
Ecurie .........................................................
Groupe sanguin, rhésus ...........................
SIGNATURE
....................................................
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Licence n° / code ASA
....................................................
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Licence n° / code ASA
....................................................
....................................................
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Marque ........................................................
Type (ex. 205 GTI) ......................................
Année ..........................................................
Cylindrée réelle ............................................
Couleur ........................................................
N° Fiche d’homologation ………………
N° Passeport technique ………………..
J’engage ma voiture dans le groupe ...........
classe ……….. conformément au règlement
particulier de l’épreuve.
Voiture de reconnaissance
Marque ……………………………..
Modèle ……………………………...
Couleur……………………………….
Fait à ........................., le ....... ……….

DEMANDE D’EMPLACEMENT AU PARC D’ASSISTANCE
A renvoyer obligatoirement avec votre demande d’engagement
Réservé à l’organisateur
N° de course : N° d’emplacement :
Si cette fiche n’est pas jointe à votre engagement, vous serez placé au choix de l’organisateur.
SEULS LES CAMIONS MUNIS D’AUTOCOLLANT COLLE ENTRERONT DANS LE PARC D’ASSISTANCE (autocollants distribués le vendredi)
AUCUN PLATEAU SERA ACCEPTE DANS L’ENCEINTE DU PARC DES EXPOSITIONS
Parking plateau le long de la voie de chemin de fer
Pilote : Copilote :
ASSISTANCE REGROUPEE : noms des Pilotes
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ASSISTANCE MULTIPLE : noms des Pilotes
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Individuelle = 1 emplacement pour un équipage
 Regroupée = 1 emplacement pour un équipage mais à proximité d’autres équipages
 Multiples = 1 emplacement pour plusieurs équipages
Multiple
:
19T
:
Individuel
:
Types de véhicules
:
Nombre :
Nombre :
Nombre :
Regroupée
:
Fourgon :
SEMI
-
REMORQUE
Choix
: