L T

T
H É R A P E U T I Q U E
Prise en charge à distance de l’infarctus
du myocarde en 2002-2003
Résultats de l’étude PRISM
● X. Jouven*, T. Clavel**, É. Leutenegger***
es maladies cardiovasculaires représentent la première
cause de mortalité en France. Elles engendreraient,
selon la CNAMTS, un coût de 6,5 milliards d’euros
par an (1). L’infarctus du myocarde (IDM) en est une des formes
les plus graves, et son incidence annuelle est estimée, en France,
à 120 000 cas (2).
Le risque fatal immédiat de l’IDM est important (de 5 à 15 % de
décès à la phase aiguë [3]). À court et moyen termes, ce risque
fatal demeure non négligeable, avec à ce jour environ 10 % de
décès pendant la première année, et 5 % chaque année qui suit
(3). La prévention secondaire de l’IDM est de ce fait un enjeu
médical d’importance. Elle repose à la fois sur l’évaluation du
niveau de risque d’événements coronaires postinfarctus, sur la
prise en charge et sur la réduction des facteurs de risque de maladie coronaire réputés modifiables : l’hypertension artérielle
(HTA), le tabagisme, le diabète, la dyslipidémie, la sédentarité
et le surpoids. Les effets bénéfiques de telles mesures ont été validés et mis en avant par de nombreuses études, notamment les
études EUROASPIRE I et II (4). Ainsi, dans cet objectif de prévention secondaire de l’IDM, la participation active des sujets
survivants paraît tout aussi importante que l’expertise et la prise
en charge médicales. C’est ainsi que l’accompagnement éducatif des patients en postinfarctus, au même titre que leur prise en
charge interventionnelle et médicamenteuse, fait l’objet de
recommandations européennes, transposées en France par la
Société française de cardiologie (SFC) (3).
C’est dans ce contexte que s’est inscrit l’observatoire PRISM,
conduit en France auprès de cardiologues de ville. Les objectifs
de cette étude étaient de décrire, un an après la publication des
recommandations de la SFC (3), les principes de prévention
secondaire de l’IDM retenus par les cardiologues en fonction des
profils de risque de récidive d’événements coronariens de leurs
patients en postinfarctus, en termes de recommandations et de
prescriptions hygiéno-diététiques et médicamenteuses.
L
* Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
** Pierre-Fabre Cardiovasculaire, Castres.
*** ABR PHARMA, Paris.
46
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Médecins participants et patients inclus
Les 819 cardiologues participants ont été sélectionnés par tirage
au sort selon la méthode des quotas sur des critères démographiques (répartition hommes/femmes) et géographiques à partir
d’une liste de cardiologues ayant un exercice libéral en France
métropolitaine (référence : indicateur statistique CNAMTS,
25e édition, décembre 2000). Chaque cardiologue participant
devait inclure trois patients ayant eu un IDM moins de 6 mois
auparavant, qui se présentaient successivement à sa consultation.
L’inclusion des patients et le recueil des données ont eu lieu entre
juin 2002 et janvier 2003.
Variables analysées et critères d’évaluation
Ont été analysés et évalués les caractéristiques démographiques,
les antécédents cardiovasculaires familiaux et personnels, les données sur l’IDM à la phase aiguë (ancienneté, localisation, complications, chirurgie et classes thérapeutiques prescrites, classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque et coronaire),
la prise en charge depuis la sortie de l’hôpital (réadaptation cardiaque, examens réalisés et prescrits, événements médicaux, prise
en charge médicamenteuse et hygiéno-diététique), le niveau de
risque d’événements après infarctus selon la SFC (bas, intermédiaire, élevé) (3), l’examen clinique (angor résiduel, troubles du
rythme ou de la conduction) et la prise en charge le jour de la
consultation (réadaptation cardiaque, événements médicaux, traitements médicamenteux), ainsi que les objectifs de prise en
charge des facteurs de risque cardiovasculaire des patients (poids,
pression artérielle, cholestérolémie, glycémie).
Analyse statistique
Les variables quantitatives sont présentées par les moyennes plus
ou moins un écart-type.
Les variables qualitatives sont présentées par les effectifs et les
pourcentages.
L’analyse comparative des critères d’évaluation des patients a été
réalisée avec un seuil de signification des tests fixé à 5 % par le
test du Chi2 de Pearson pour les variables qualitatives, par le test t
de Student ou par l’analyse de variance pour les variables quantitatives gaussiennes, associée à des tests de Scheffé si nécesLa Lettre du Cardiologue - n° 390 - décembre 2005
T
saire, par le test non paramétrique de Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis pour les variables semi-quantitatives ou quantitatives
non gaussiennes.
RÉSULTATS
Données générales et profil cardiovasculaire
des patients au moment de la survenue de l’IDM
Les 1 928 patients inclus dans l’étude (c’est-à-dire avec un IDM
datant de moins de 3 mois pour 60 % d’entre eux, et de 3 à 6 mois
pour 40 % d’entre eux) ont un âge moyen de 62 ± 13 ans. Ce sont
des hommes à 80 %, et ils présentent un surpoids ou une obésité
dans 61 % des cas.
L’IDM est inaugural pour 71 % des patients, le reste de la cohorte
faisant état d’antécédents coronariens préalables à l’IDM étudié
(tableau I).
La quasi-totalité des patients (93 %) présentait au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé au moment de la survenue de l’IDM. Le détail des antécédents coronariens et des facteurs de risque associés est présenté dans le tableau I.
H É R A P E U T I Q U E
Prise en charge à la phase aiguë
Dans 45 % des cas, l’IDM était localisé au niveau de la paroi
inférieure, dans 38 % des cas sur la paroi antérieure ; dans 17 %
des cas, il était latéral (autre localisation : 7 % ; ne sait pas : 1 %).
Lors de cette phase aiguë, 54 % (n = 1 045) des patients ont bénéficié d’une angioplastie (avec ou sans pose de stent) et 23 % (n
= 439) d’une thrombolyse en intraveineux.
Les complications lors de la phase aiguë, de type œdème aigu du
poumon (9 %), trouble du rythme ventriculaire (8 %), péricardite (2 %) ou encore arythmie cardiaque et fibrillation auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire ou insuffisance ventriculaire
gauche (1 %), ont concerné 23 % des patients ; 1 % des patients
se sont retrouvés porteurs d’un pacemaker, et 0,3 % d’un défibrillateur implantable.
L’ensemble des traitements administrés lors de la prise en charge
aiguë et hospitalière sont présentés dans le tableau II.
Tableau II. Prise en charge médicamenteuse à la phase aiguë, à la sortie de l’hôpital et à l’arrivée à la consultation (moins de 6 mois après
l’IDM).
Prise en charge Prise en charge
médicamenteuse médicamenteuse
à la phase aiguë/
à la sortie
en cours
de l’hôpital
d’hospitalisation
Tableau I. Profil cardiovasculaire des patients à la survenue de l’IDM :
antécédents coronariens et autres facteurs de risque cardiovasculaire
associés.
Patients
n
Pourcentage
ou moyenne
Sexe :
• Homme
• Femme
1 542
382
80 %
20 %
Âge :
• < 55 ans
• 55-64 ans
• 65-69 ans
• 70 ans et +
1 922
591
436
243
652
62 ans
31 %
23 %
13 %
34 %
Indice de masse corporelle (IMC) :
• < 25 kg/m2
• = 25 à 26,9 kg/m2
• = 27 à 29,9 kg/m2
• 30 kg/m2
1 908
737
447
435
289
26 kg/m2
38 %
23 %
23 %
15 %
555
293
180
148
80
38
30
29 %
15 %
9%
8%
4%
2%
2%
1 798
93 %
1 179
936
895
731
574
33
15
442
105
51
61 %
49 %
46 %
38 %
30 %
2%
1%
23 %
5%
3%
Antécédents coronariens personnels :
• Angor d’effort
• Infarctus du myocarde
• Intervention de revascularisation
• Angor instable
• Angor de repos
• Ischémie silencieuse
Autres facteurs de risque cardiovasculaire
associés (déclaratif médecins) :
• Dyslipidémie
• HTA
• Tabagisme
• Obésité/surcharge pondérale
• Diabète
• Stress
• Alcool
• Antécédents familiaux de maladie coronaire
• Antécédents familiaux de mort subite
• Autre facteur
Patients
n
La Lettre du Cardiologue - n° 390 - décembre 2005
Aspirine
1 168
Prise en charge
médicamenteuse
à l’arrivée
à la consultation
(moins de 6 mois
après l’IDM)
Patients
%
n
%
n
Patients
%
61 % 1 864
97 % 1 864
Héparine i.v.
744
39 %
0,3 %
Bêtabloquant
557
29 % 1 628
84 % 1 581
82 %
Inhibiteur de
l’enzyme de
conversion (IEC)
503
26 % 1 162
60 % 1 072
56 %
Héparine
de bas poids
moléculaire
(HBPM)
455
24 %
33
2%
–
–
Thrombolytiques
439
23 %
–
–
–
–
Anti-GPIIb/IIIa
261
14 %
–
–
–
–
Autre
antithrombotique
207
11 %
793
41 %
–
–
7
–
97 %
–
Statine
–
–
1 569
81 % 1 548
80 %
Inhibiteur
calcique
–
–
270
14 %
283
15 %
Antivitamine K
–
–
78
4%
–
–
Acides gras
polyinsaturés
oméga 3
–
–
10
1%
5
0,3 %
Dérivés nitrés
–
–
77
4%
192
10 %
Autre antiangoreux
–
–
84
4%
254
13 %
Diurétiques
–
–
89
5%
316
16 %
Antiarythmiques
–
–
66
3%
108
6%
47
T
H É R A P E U T I Q U E
La majorité des patients (85 %) ont reçu des recommandations
d’hygiène de vie portant sur l’importance de l’exercice physique
et/ou sur la nécessité d’un régime hypocholestérolémiant
(tableau III) ; 60 % des patients ont fait l’objet d’une enquête
alimentaire (37 %) ou d’une consultation diététique (23 %). Une
évaluation de la dépendance alcoolique a été réalisée pour 3 %
des patients.
Tableau III. Recommandations hygiéno-diététiques faites aux patients
après l’IDM.
Patients
n
%
Exercice physique
1 645
85 %
Régime hypocholestérolémiant
1 636
85 %
Régime hypocalorique
941
49 %
Conseils précis sur la consommation d’alcool
498
26 %
Indication de la fréquence cardiaque d’entraînement
500
26 %
À l’issue de l’hospitalisation, 77 % des patients présentaient une
insuffisance coronaire de classe I, et 13 % de classe II (selon la
classification de l’ANAES) (5) ; 40 % des patients présentaient
une insuffisance cardiaque, de classes I et II principalement (selon
la classification NYHA) (6).
À la sortie de l’hôpital, 97 % des patients étaient traités par acide
acétylsalicylique ou par un autre antiagrégant plaquettaire, le plus
souvent en association avec un bêtabloquant, une statine et/ou un
IEC (tableau II).
Prise en charge à la consultation chez le cardiologue
libéral
Trente-quatre pour cent des patients arrivant en consultation ont
bénéficié d’une réadaptation cardiaque (19 % en milieu hospitalier, 14 % en ambulatoire) ; 12 % des patients ont subi une réhospitalisation en rapport avec leur pathologie cardiovasculaire
depuis l’infarctus ; 8 % des patients ont bénéficié d’un pontage,
12 % d’une pose de stent et 4 % d’une angioplastie simple, portant à 78 % le total des patients revascularisés chirurgicalement
en raison de leur IDM.
Neuf pour cent des patients présentent un angor résiduel et 11 %
un trouble du rythme ou de la conduction ; 65 % des patients présentent des chiffres tensionnels normaux (en adéquation avec les
recommandations ANAES) (5) lors de la consultation de jour.
Toutefois, seuls deux patients hypertendus sur cinq apparaissent
normalisés au moment de la survenue de l’IDM.
Soixante-dix-neuf pour cent des patients fumeurs au moment de
l’IDM ont arrêté de fumer ; 38 % ont bénéficié de mesures d’accompagnement pour leur sevrage tabagique (réalisation d’un test
de dépendance tabagique [Fagerström] [16 %], consultation antitabac [13 %] ou traitement de substitution nicotinique [9 %]). Par
ailleurs, 85 % des patients ont reçu des recommandations quant
à l’importance de faire de l’exercice physique. Pourtant, 74 %
n’ont que peu ou pas du tout amélioré leur niveau d’activité physique depuis l’IDM.
Le traitement princeps en cours à l’arrivée à la consultation (soit
moins de 6 mois après l’IDM) est resté inchangé depuis la sortie de l’hôpital (tableau II). Il est constitué en majorité d’un anti48
agrégant plaquettaire, d’un bêtabloquant, d’une statine et/ou d’un
IEC. On note toutefois que des traitements de type antiangoreux
(13 %), diurétiques (16 %), dérivés nitrés (10 %) et/ou antiarythmiques (6 %) ont été rajoutés dans l’intervalle.
En se fondant sur les critères de la SFC (3), on observe que notre
cohorte est constituée de 20 % de patients ayant un niveau de
risque bas de récidive d’événements coronariens (âge inférieur à
55 ans et absence d’IDM), de 44 % de patients avec un niveau
de risque élevé (insuffisance cardiaque persistante [± angor résiduel ± insuffisance coronarienne III ou IV à la sortie de l’hôpital]), et de 37 % de patients avec un niveau de risque intermédiaire.
Les moyennes d’âges des trois sous-groupes de risques bas, intermédiaire et élevé, sont respectivement 47 ± 5 ans, 67 ± 8 ans et
66 ± 13 ans.
Le traitement princeps (antiagrégant plaquettaire ± bêtabloquant
± statine ± IEC) reste le traitement principalement prescrit lors
de la consultation de jour (tableau IV).
Chez les patients du groupe à risque élevé de récidive d’événements coronariens, on observe une diminution de la prescription
des antiagrégants plaquettaires, des statines et des bêtabloquants
liée à la moyenne d’âge plus élevée de ce sous-groupe (46 % de
patients à risque élevé de récidive âgés de 70 ans et plus, versus
38 % dans le groupe à niveau moyen de risque de récidive). Dans
le même temps, on constate une augmentation des traitements
diurétiques, des dérivés nitrés et d’autres antiangoreux
(tableau IV).
Tableau IV. Traitements prescrits à l’issue de la consultation en fonction des niveaux de risque de récidive d’événements coronariens.
Niveau
de risque
bas
Patients
(n = 381)
n
%
Antiagrégant
plaquettaire/
aspirine
325
Niveau
Niveau
Niveau de
de risque de risque significativité
intermédiaire élevé
du test
Patients
(n = 707)
n
%
86 % 578
Patients
(n = 840)
n
%
82 % 640 77 %
p
< 0,01
Bêtabloquant
289
77 % 505
72 % 581 70 %
< 0,05
Statine
310
82 % 542
77 % 559 67 %
< 0,001
IEC
153
41 % 348
49 % 465 56 %
< 0,001
Inhibiteur
calcique
37
10 % 107
15 % 102 12 %
< 0,05
Antiangoreux
21
73
10 % 123 15 %
< 0,001
6%
Diurétique
13
3%
58
8 % 198 24 %
< 0,001
Dérivé nitré
20
5%
41
6%
86 10 %
< 0,001
Antiarythmique
1 % 27
4%
57
7%
< 0,001
Sulfamide
14
3
4%
37
5%
41
5%
NS
Inhibiteur de
la pompe à
protons
20
5%
33
5%
26
3%
NS
Acides gras
polyinsaturés
oméga 3
1
0%
1
0%
1
0%
NS
La Lettre du Cardiologue - n° 390 - décembre 2005
T
À la consultation, les cardiologues ont instauré et renouvelé des
mesures hygiéno-diététiques chez 77 % des patients. Aucune différence significative n’est observée entre les groupes de patients
à risque de récidive bas, intermédiaire ou élevé dans l’instauration ou le renouvellement des mesures hygiéno-diététiques. La
dispensation des règles d’hygiène de vie a essentiellement été
faite de façon orale (84 %), le recours à un support écrit n’ayant
concerné que 13 % d’entre eux (3 % de non-réponse) ; 93 % des
patients qui avaient une dyslipidémie lors de l’IDM ont reçu des
recommandations sur la nécessité d’un régime hypocholestérolémiant.
Objectifs de prévention secondaire d’événements
coronariens fixés par les cardiologues
Les objectifs principaux fixés par les cardiologues à leurs patients
concernent la surveillance du taux de cholestérol (69 % des
patients) ; viennent ensuite la surveillance de la pression artérielle (51 %) et celle du poids (50 %).
L’orientation vers un autre spécialiste est envisagée uniquement
pour 14 % des patients : un endocrinologue ou un diabétologue
dans 63 % des cas ; 34 % des patients à risque de récidive élevé
sont diabétiques et 22 % d’entre eux sont orientés vers un endocrinologue ou un diabétologue.
DISCUSSION
L’étude PRISM confirme que la prise en charge du risque de récidive après IDM est maintenant bien connue en cardiologie de
ville et respecte rigoureusement les recommandations (2, 3). On
retrouve ainsi les quatre classes thérapeutiques constituant l’ordonnance princeps de la prise en charge du post-IDM et
conseillées pour contrôler les facteurs de risque, à savoir l’association antiagrégant plaquettaire + bêtabloquant + IEC + statine.
Au sein de notre cohorte, les fréquences de prescription de ces
classes thérapeutiques sont comparables à celles des études
EUROASPIRE I, II ainsi que GISSI (4, 7).
On constate également que le profil de risque des patients influe
de manière significative sur le traitement médical, mais dans un
sens inattendu. On observe, en effet, une diminution de la prescription du traitement princeps, exception faite des IEC chez les
patients considérés comme étant à risque de récidive “intermédiaire” ou “élevé”. En parallèle, chez ces mêmes patients, le
recours aux antiangoreux, diurétiques et inhibiteurs calciques,
indiqués dans l’insuffisance cardiaque et l’angor résiduel, devient
plus fréquent. Par ailleurs, l’âge élevé des patients du sous-groupe
à risque “élevé” peut également expliquer cette tendance à être
moins agressif au niveau du traitement princeps, les problèmes
de tolérance médicamenteuse, de polymédication et d’observance
étant plus aigus à partir de 70 ans (8).
On a également observé que, sur des points comme l’éducation
hygiéno-diététique du patient ou encore le délai pour juger de
l’efficacité du traitement instauré, la pratique du cardiologue pré-
La Lettre du Cardiologue - n° 390 - décembre 2005
H É R A P E U T I Q U E
vaut sur le profil cardiovasculaire des patients. En effet, il s’agit
davantage ici d’une décision au cas par cas, relevant plutôt de la
“personnalité” du patient que le cardiologue doit cerner. On
constate ainsi que la prise en charge des facteurs de risque chez
des patients à haut risque par intervention médicamenteuse
s’avère plus facile que toute tentative d’infléchir le comportement des patients.
CONCLUSION
PRISM a permis de décrire le statut des patients coronariens en
termes de facteurs de risque cardiovasculaire et de traitement
médicamenteux à distance de l’IDM, et leur prise en charge hospitalière. L’étude a porté sur une cohorte de patients coronariens
ayant survécu à un IDM survenu dans les 6 mois précédents, et
a constitué en ce sens une photographie de la prise en charge de
l’IDM en 2002-2003 en cardiologie de ville.
PRISM corrobore la conclusion selon laquelle l’intervention sur
les facteurs de risque pouvant être pris en charge de façon médicamenteuse chez le patient en postinfarctus est plus facile et à
court terme plus efficace que les tentatives d’infléchissement du
comportement des patients.
On peut ainsi comprendre que le cardiologue tende à privilégier
le traitement médicamenteux plutôt que la modification du comportement du patient, pour lequel il est plus pessimiste.
■
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