clarify - Blog du GCF

Courbe en J entre TA et
évènements CV chez le
coronarien ?
Registre CLARIFY
Rome – ESC 2016
Marie Viala, CHU Montpellier-Nîmes
TDLB
Introduction
 D’anciennes études contrôlées ont montré l’absence de
bénéfices en deçà de 140mmHg.
 Dans certaines, l’analyse post hoc montre un effet délétère
d’une baisse de la TA trop marquée en particulier chez les
patients à haut risque CV (ATCD CV ou diabétiques)
 Mais SPRINT :
9300 patients avec PAS >130mmHg : comparaison ttt
intensif pour TAS<120mmHg versus ttt habituel pour TAS
<140mmHg
 dans groupe avec cible TAS<120mmHg :
27% de moins de complications de l’HTA chez les
patients à haut risque
CLARIFY
 Registre international (45 pays)
 32 000 patients coronariens stables




IDM > 3mois
Sténose coronaire > 50% à la coronarographie
Ischémie lors imagerie de stress
Pontage ou angioplastie > 3 mois
 Exclusion de grandes pathologies non CV mettant en jeu le
pronostic vital (cancer, toxicomanie…)
 Inclusion de novembre 2009 à juin 2010 (court)
 Etude strictement observationnelle : registre
Pourquoi des coronariens stables?
 But étude
= vérification de l’existence d’une courbe en J
 Coronaires vascularisées en diastole
 Une PAD trop basse pourrait compromettre la perfusion
coronaire, spécifiquement chez les patients ayant des
sténoses coronaires
Méthodes
 22 672 patients
 Hypertendus traités
 75% d’hommes, 65 ans de moyenne d’âge
 Suivis 5 ans
 Moyenne des mesures de la TA, prise annuellement au
cabinet au cours du suivi
Critères de jugement
 Principal: associe décès CV, IDM et AVC
 Secondaire: les composantes du critère primaire,
décès toute causes, hospitalisation pour insuffisance
cardiaque
Résultats
 Tension moyenne: 133,7/78,2
 CJP: observé chez 9,3% des patients





Décès CV 5,3%
Décès toutes causes 8,3%
IDM 3,6%
AVC 2,3%
Hospitalisation pour insuffisance cardiaque 5,8%
Résultats
 Après ajustement, des courbes en J ont été observés
pour la PAS et la PAD, autour des intervalles 120-129
mmHg et 70-79 mmHg, pris pour références.
 RR et son IC du CJP selon la TAS
 RR et son IC du CJP selon la TAD
Résultats
 Courbe en J également après ajustement selon classe
thérapeutique initiale, en excluant de l’analyse les
patients présentant une insuffisance cardiaque, en
considérant la TA initiale ou la dernière TA mesurée
avant la survenue d’un événement
 Courbe en J pour les critères de jugements
secondaires (décès, décès CV, IDM, hospitalisations
pour insuffisance cardiaque) SAUF AVC (pas de sur
risque significatif quand TAS<120mmHg et
TAD<60mmHg et 60-70 mmHg)
Résultats
 Chez les plus de 75 ans,
 PAS < 120 mm Hg est bien un facteur de risque (RR=1,47 ; [1,121,94], de même qu’une PAS > 150 mm Hg (RR=1,84 ; [1,40-2,43]).
En revanche, pas de différence significative par rapport à la tranche
de référence pour les tranches 130-139 mm Hg et 140-149 mm Hg
 Quant à la PAD, une valeur < 60 mm Hg est bien associée à un
sur-risque (1,64 ; [1,07-2,53]), de même que les valeurs dépassant
79 mm Hg.
En revanche, la tranche 60-69 mm Hg n’est pas associée à un surrisque significatif par rapport à la référence 70-79 mm Hg (1,10 ;
[0,88-1,37]).
Conclusion
 « les résultats de cette large cohorte représentative pourraient
avoir davantage de validité pratique que celle obtenue dans les
populations hautement sélectionnées des essais randomisés ».
 « on peut s’inquiéter que des cibles tensionnelles basses,
lorsqu’on les utilise en pratique clinique, puissent être associées à
davantage d’effets secondaires ou d’issue défavorable, en
particulier chez les patients âgés ».
 Au-delà de 75 ans, la PAS optimale apparait un peu décalée vers
les valeurs hautes, (recommandations internationales : cible de 150
mm Hg)
 Steg PG. Optimal blood pressure in CAD patients: is
there a J-curve phenomenon? Insights from 22,695
hypertensive CAD patients in the CLARIFY registry.
ESC 2016, session « Registres », 30 août 2016