mise au point

ACTUALITÉ PSY JUIN
05/08/02
10:38
Page 212
mise au point
Mise au point
Une classification pour les bébés ?
La classification diagnostique 0-3
A. Guedeney*
La place
du diagnostic dans
la clinique de la
petite enfance
L
Dans la petite enfance, ce
niveau ne peut être simplement déduit du résultat
d’un test de développement du type BrunetLézine, si utile que soit ce
test. Il s’agit bien du
niveau émotionnel du
développement et pas simplement de la performance
attendue pour l’âge, en
termes cognitifs.
Finalement, nous voyons
que l’évaluation clinique
n’est pas gênée par la procédure de la classification diagnostique,
pour ce qui concerne les axes de la relation (II), du stress (III), des facteurs organiques ou autres associés (IV) et du développement émotionnel (V). Cela n’est pas
étonnant, puisque la classification reflète
le mode de travail de cliniciens qui recherchaient l’engagement dans la relation et
non l’étiquetage. La question est plus difficile pour ce qui concerne l’axe I, celui
du diagnostic principal. Et là, il s’agit bien
de classer des maladies, ou des troubles, et
non des individus. Il s’agit d’établir un
lien entre les syndromes que nous identifions lors de l’évaluation du bébé et la
connaissance actuelle concernant les
troubles de la petite enfance. Nous classons bien des troubles, pas des individus.
Nous évaluons des individus, au sein de
leurs relations et en relation avec nous.
Le but d’une classification diagnostique
est la communication entre les professionnels du domaine. On peut ajouter
qu’elle permet aussi des échanges, et
donc une forme de reconnaissance, de la
part des autres domaines de la santé mentale et des pouvoirs publics. Une classifi-
’idée même d’une classification diagnostique pour de
jeunes enfants peut paraître étrange, voire choquante.
“Un bébé tout seul, ça n’existe pas”, sommes-nous accoutumés à penser. Il n’y aurait ainsi, chez les bébés, que des
troubles de la relation, sans que l’on puisse envisager, sauf
à “psychiatriser”, qu’il puisse aussi exister des troubles précoces spécifiques. Or, il existe, particulièrement en psychanalyse française et anglaise, un courant structuraliste
qui pose l’existence de structures mentales précocement
observables et identifiables.
On distingue maintenant,
beaucoup mieux qu’auparavant,
l’autisme
infantile des psychoses
précoces, qui tendent
d’ailleurs à disparaître
des
classifications
actuelles au profit des
troubles envahissants du développement.
Au point de jonction entre structure et
relations se situe le tempérament (les
anciens “enfants difficiles”), notion
reprise et développée dans la classification diagnostique 0-3 sous le terme de
“troubles de la régulation”.
La notion de classification diagnostique
effraie souvent le clinicien d’inspiration
psychanalytique. Il craint l’effacement de
la perspective de l’individu, l’étiquetage
et l’appauvrissement par le caractère
réducteur du diagnostic. De fait, l’évaluation clinique s’occupe bien d’évaluer un
individu, de la façon la plus riche possible, et dans la recherche de ses
meilleures possibilités, en identifiant les
circonstances qui les inhibent ou qui les
rendent manifestes. L’évaluation du bébé
ne peut être qu’une évaluation dans la
* Institut de puériculture de Paris.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 6, juin 2000
relation (1). La classification 0-3 est un
guide précieux de cette évaluation : évaluation des relations parents/enfant, dans
ses différentes dimensions affectives et
comportementales, évaluation du degré
d’implication psychologique. Il faut aussi
évaluer l’intensité, la fréquence et la
durée des troubles éventuels, et ce dans
les différentes relations principales de
l’enfant.
Il y a là un souci de précision, de rigueur
dans l’établissement des faits cliniques,
dont il est bon qu’il s’applique à la petite
enfance, domaine souvent considéré
comme réservé à l’intuition. L’évaluation
s’applique aussi au niveau du stress touchant le bébé au travers de son environnement. D’une façon plus large, l’évaluation doit tenter de saisir les valeurs et les
aspects de la culture familiale, ce qui est
critique pour l’établissement et le maintien d’une alliance thérapeutique dans les
familles dites à difficultés multiples
(2, 3), comme dans les familles en exil (4).
Un autre aspect essentiel de l’évaluation
précoce est l’appréciation du niveau fonctionnel du développement émotionnel.
212
ACTUALITÉ PSY JUIN
05/08/02
10:38
Page 213
mise au point
Mise au point
cation diagnostique permet la planification d’un traitement, l’organisation des
services et la recherche, en particulier sur
le devenir des syndromes observés dans
la petite enfance. Les classifications ont
donc une durée de vie naturellement
limitée, tout en devant être assez stables
pour permettre leur essai et générer des
résultats. Leurs critères de validité sont
leur étendue (le système permet-il de
comprendre tous les syndromes observés ?) et la simplicité d’usage. La clarté
des règles de décision est un autre critère
important, comme la capacité à donner
lieu à un accord entre cliniciens. Enfin,
les chances de survie d’une classification
tiennent aussi à sa capacité à évoluer, à
générer des données pertinentes et à sa
compatibilité avec les systèmes dominants, DSM-IV et ICD-10.
La classification 0-3 :
un système issu de la clinique
La classification diagnostique 0-3 ans est
née, en 1977, de la pratique d’un groupe
de cliniciens américains travaillant avec
de jeunes enfants (5). Ce groupe était
constitué de psychanalystes, de psychiatres d’adultes, d’enfants et d’adolescents, de pédiatres développementalistes,
de psychologues, d’éducateurs et d’un
philanthrope, Irving Harris. Ce groupe
de douze professionnels influents décida
que les connaissances récentes concernant le développement précoce méritaient d’être diffusées largement et mises
en pratique. Le groupe se fonda en organisation privée sans but lucratif, le
National Center for Infant Clinical
Programs (NCCIP). Parmi les membres
de ce groupe, on trouve Robert Emde,
l’élève et le continuateur de Spitz ;
Stanley Greenspan, qui dirigea longtemps le groupe ; Katryn Barnard ; Sally
Provence ; Alicia Lieberman, qui travailla avec Selma Fraiberg ; Joy
Osofsky ; Arnold Sameroff ; Albert
Solnit ; Reginald Lourie ; Charles
Zeanah. Pour les fondateurs, “programmes cliniques” signifiait “centres de
soins qui offrent des évaluations individuelles, des interventions préventives et
des traitements aux enfants et à leurs
familles”, en opposition, par exemple, à
un abord pédagogique. Cependant, le
nom de l’organisation était mal compris
aux États-Unis, et, après une quinzaine
d’années, il fut changé en 0-3 ans (Zéro to
Three, National Center for Infants, Toddlers
and Families, NCITF). Cette classification
est proposée comme une alternative au
DSM-IV (1994), dans la mesure ou celui-ci
ne décrit pas ou peu les premières années de
la vie. En 1987, Kathryn Barnard fonda la
“Diagnostic Classification Task force” (le
groupe de travail sur la classification diagnostique 0-3). Ce groupe fut d’abord présidé par Stanley Greenspan, puis ensuite par
lui et sa collègue Serena Wieder. Le groupe
se réunit deux fois par an, autour de deux
axes principaux de travail.
Le premier fut la discussion des entités cliniques de la petite enfance, sur un plan clinique et théorique. Le second consista à
rassembler des observations cliniques
comparables dans divers centres
accueillant de jeunes enfants aux ÉtatsUnis. Il s’agissait de tenter de préciser des
diagnostics jusqu’ici plutôt globaux (par
exemple, “troubles réactionnels”), et de
préciser les caractéristiques relationnelles
de l’enfant, comme de la relation
parents/enfant. La phase suivante consista
à rapporter ces observations dans des
réunions de consensus.
La classification diagnostique 0-3 fut
publiée aux États-Unis en décembre
1994, sans aucune aide gouvernementale
et grâce à l’aide de la Mailman Family
Foundation. Actuellement à sa quatrième
édition, la classification a été traduite en
italien, en portugais, en français, en espagnol et en allemand ; des traductions en
serbe, en japonais, en finnois et en hol-
213
landais sont en cours. En 1997 fut publié
le livre de cas cliniques, qui décrit en
détail des évaluations et des procédures
de traitement pour chacune des catégories cliniques décrites dans la CD0-3. Ce
livre de cas cliniques est en cours de traduction en français (Médecine et
Hygiène).
Les grandes lignes
du système de classification
diagnostique 0-3 ans
La classification propose un système
provisoire de classification multiaxiale.
La classification reprend le mode actuel
en cinq axes, dans la mesure où elle
souhaite être compatible avec les systèmes existants, en particulier DSM-IV
et ICD-10 :
– L’axe I est celui de la classification primaire (diagnostic principal). Les catégories spécifiques de la classification diagnostique 0-3 sont le syndrome de stress
post-traumatique, les troubles de l’affect, les troubles de la régulation, les
troubles touchant de multiples systèmes
du développement (MSDD).
– L’axe II est celui de la relation (c’est
celui de la personnalité chez l’adulte, ou
du retard mental dans le DSM-IV). Dans
la classification 0-3, le trouble de la relation est évalué quantitativement, au
décours de l’évaluation, sur une échelle,
le PIR-GAS (Parent-InfantRelationship-Global Assessment, de
Zeanah) allant de 90 (normal) à 10 (massivement altéré), la limite de la pathologie étant située à 40.
– L’axe III est celui des troubles médicaux ou développementaux associés, que
l’on cote dans les classifications existantes (ICD ou DSM-IV).
– L’axe IV est celui de l’intensité du
stress psychosocial.
– L’axe V évalue le niveau du dévelop-
ACTUALITÉ PSY JUIN
05/08/02
10:38
Page 214
mise au point
Mise au point
pement émotionnel (évaluation globale
du fonctionnement – GAF – dans le
DSM-IV).
Le système ne cherche pas à être complètement symétrique de celui du DSMIV et de l’ICD-10, dans la mesure où il
est centré sur le développement, et dans
la mesure où il cherche à couvrir les
zones que le DSM ou l’ICD ignorent. Si
c’est un diagnostic du DSM-IV qui décrit
le mieux le trouble primaire, il devra être
codé sous l’axe I de ce système. Si un
diagnostic DSM ou ICD se trouve lié à
un diagnostic primaire applicable en système 0-3 (par exemple, le mérycisme, qui
existe en DSM mais pas en 0-3), alors il
devra être noté dans l’axe III du
système 0-3 ; on peut ainsi avoir :
“Dépression du jeune enfant” (203) en
axe I du système 0-3 (ce diagnostic
n’existe pas dans le DSM-IV), avec le
mérycisme en axe III, sous son code
DSM-IV, 307.53). De même, de nombreuses maladies chez le bébé entraînent
des effets sur le développement ; ces
maladies doivent figurer à l’axe III et non
comme des diagnostics associés. Trois
aspects caractéristiques de la classification diagnostique sont à noter : son arbre
de décision, la classification des relations
parents/enfants et l’évaluation du niveau
émotionnel.
L’arbre de décision
L’intérêt de la classification 0-3 est bien
de proposer des critères diagnostiques
pour les catégories spécifiques de la petite enfance, et un arbre de décision qui
témoigne de leur hiérarchisation. Puisque
le bébé ne dispose que d’un répertoire
relativement limité de comportements ou
de réponses aux différentes difficultés,
on doit s’attendre à retrouver les mêmes
symptômes dans la description de catégories diagnostiques différentes.
Le système 0-3 propose la hiérarchisation suivante :
1. S’il existe un épisode traumatique évi-
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 6, juin 2000
dent et sévère, alors le diagnostic d’état
de stress traumatique prime.
2. La deuxième option à rechercher est
celle du trouble dit de la régulation,
évoquant la notion de tempérament et
liée à une dimension constitutionnelle.
3. Si les problèmes sont modérés ou
légers, durent depuis moins de quatre
mois et sont associés à des événements
précis, on peut envisager le trouble de
l’ajustement. Si le trouble n’est ni
léger, ni bref, ni lié à une vulnérabilité
constitutionnelle, ni à un stress traumatique, alors on peut envisager les catégories des troubles de l’humeur ou de
l’affect. La classification 0-3 est la première à les envisager dans cette classe
d’âge, qu’il s’agisse de la dépression
précoce, des troubles anxieux précoces
ou des troubles plus complexes encore
de l’expression émotionnelle, des
troubles précoces de l’identité de
genre, ou encore des troubles précoces
de l’attachement. Cette catégorie est
considérée comme celle des troubles
secondaires aux troubles de la relation
parents/enfant.
4. Exception à la règle ci-dessus, les
troubles de la communication et des
relations sociales ont préséance sur les
troubles de stress post-traumatique et
sur les troubles de la régulation, dans la
m e s u r e o ù i l s ’ a g i t d e t r o u bl e s
durables. Les troubles multisystèmes
du développement (MSDD) se veulent
une catégorie alternative de celle du
trouble envahissant du développement
du DSM-IV ; il s’agit de mettre l’accent sur les troubles de la régulation et
sur leur impact dans les difficultés de
contact et de relation à l’autre.
5. Si la seule difficulté est celle de la
relation, et s’il n’existe pas de trouble
relevant de l’axe I hors de la relation,
alors l’axe I reste vide, et le seul diagnostic est celui de l’axe II. À noter que
le diagnostic de trouble de la régulation,
dans la mesure où il s’agit d’un trouble
214
considéré ici comme étant surtout d’origine constitutionnelle, implique l’absence de diagnostic de trouble grave de la
relation.
6. Les troubles du sommeil ou de l’alimentation peuvent constituer une difficulté isolée ou être dus à un trouble plus
étendu, comme un trouble de la régulation, un trouble multisystème (MSDD)
ou de l’attachement ; dans ce cas, c’est ce
trouble qui figure sur l’axe I. Dans certains cas, cependant, il peut exister deux
diagnostics sur l’axe I.
Intérêt et limites
La classification diagnostique a d’abord
l’intérêt d’exister, en tant que premier
outil spécifique du champ de la petite
enfance, avec des propositions diagnostiques et un arbre de décision. Il s’agit
d’une classification dont la base est clinique et repose sur l’évaluation précise
des capacités et des spécificités des
modes de réaction et de traitement de la
sensorialité de l’enfant, au sein de ses
relations. La classification propose aussi
une conception alternative intéressante
des troubles sévères du développement,
qui peut conduire à leur démembrement
et à des abords thérapeutiques spécifiques, par rapport aux syndromes autistiques. Il s’agit aussi de voir dans quelle
mesure la détection précoce et l’intervention sur ces situations empêchent ou non
leur structuration ultérieure, par exemple,
sur un mode psychotique ou déficitaire.
La classification permet d’explorer les
pathologies affectives précoces, dont on
peut espérer une meilleure description :
troubles anxieux précoces, troubles de
l’humeur, troubles de l’expression émotionnelle. Certaines équipes se sont déjà
attachées à la description d’un champ,
comme celui des troubles anxieux (6),
des troubles alimentaires (7), de la
dépression précoce (1), des troubles précoces de l’attachement (8), des troubles
ACTUALITÉ PSY JUIN
05/08/02
10:38
Page 215
mise au point
Mise au point
multisystèmes du développement (9).
Beaucoup reste à faire, pour démontrer
l’intérêt et la fiabilité de la classification,
en particulier dans l’évaluation des relations précoces.
Conclusion
La classification 0-3 a pour nous l’intérêt de soutenir un processus d’évaluation
fin des capacités du bébé dans ses différentes relations et de son niveau de développement émotionnel. Elle a l’intérêt de
reposer sur un fondement conceptuel
assez clair, dans lequel la part des
troubles dits de la régulation est importante. Elle donne sa place aux troubles
précoces de l’affect, qui apparaissent
particulièrement liés aux troubles de la
relation. Elle propose une conceptualisation des troubles graves et envahissants
du développement, qui oriente vers un
travail sur la relation et le repérage des
modes spécifiques à l’enfant de l’intégration sensorielle. Elle nous propose
des critères diagnostiques et un arbre de
décision assez simples. Aux professionnels du champ de la petite enfance de
l’éprouver et de la faire progresser, en
tentant de répondre aux questions que
nous nous posons : y a-t-il des classifications diagnostiques universelles,
applicables à toutes les cultures ?
Comment faire place aux appellations
culturelles spécifiques des troubles ?
Comment conduire au mieux des études
de validité ? Toutes ces questions se
posent à propos d’une nouvelle classification, qui est toujours aussi un enjeu
idéologique entre cultures et entre systèmes de pensée qui sous-tend, plus ou
moins clairement, tout système de classification. Nous en ressentons bien tout
l’enjeu en mesurant l’effet du DSM-III
sur les pratiques psychiatriques, sur l’enseignement et, au fond, sur l’objet de la
psychiatrie, aux États-Unis puis ailleurs
(10, 11).
Références
1. Guedeney A, Lebovici S. Evaluation into the
relationship. Infant Mental Health Journal
1997 ; 18(2) : 171-185.
2. Legrand-Sébille C. Approche anthropologique de la maternité dans un contexte de
grande pauvreté. Deveni 1997 ; 9,4 : 57-68.
3. Fraiberg S. Clinical studies in infant mental
health. The first year of life. London : Tavistock
publications, 1980. PUF : Paris, 1999 pour la
traduction française.(Nataf-Cooper A.).
4. Moro MR. Psychothérapie transculturelle
des enfants migrants. Paris : Dunod, 1998.
5. Fe n i c h e l E . ( 1 9 9 9 ) . D i ag n o s t i c
Classification 0-3. Development and history.
International workshop on “Zero to three”,
Pise, 29-30 janvier 1999.
6. Cordeiro MJ, Caldeira P. La classification
diagnostique des troubles de la santé mentale
du nourrisson. Une expérience clinique.
Deveni 1998 ; 10,1 : 51-64.
7. Dunitz M, Scheer PJ, Kvas E, Macari S.
Psychiatric diagnostic in infancy : a comparison. Infant mortal Health Journal, 1996.
8. Lieberman A, Zeanah Ch. Disorders of
attachment in infancy. Child Psychiatric
Clinics of North America. Ed K-minde,
Philadelphia, WB Saundas, 1995, p. 571-88.
9. Greenspan SI. Infancy and early childhood :
the practice of clinical assesment and intervention with emotional and developpemental challenges. Madison Ct, International University
press.
10. Wilson M. DSM-III and the transformation
of American psychiatry. American Journal of
Psychiatry 1993 ; 150 ; 3 : 399-410.
11. Botbol M, Guedeney A. Classification
diagnostique et PMSI : Les enjeux en pédopsychiatrie. Livre blanc du PMSI, M. Caron
(Ed) Ouvrage collectif, à paraître.
Pour en savoir plus
● American Psychiatric Association. DSM-IV R,
Paris : Masson, 1994.
Classification Diagnostique 0-3. Devenir
1998 ; 10, 2, Médecine et Hygiène et Eshel,
Paris, Genève.
● Devenir. Autour de la classification diagnostique 0-3. Réflexions et applications. Numéro
spécial 1998 ; 10,1, Cordeiro MJ (Ed),
Médecine et Hygiène et Eshel, Paris Genève.
● Diagnostic classification (1994). Zero to
three/National Center for Infant Clinical
Programs (NCCIP). Arlington, VA (author).
● Emde, R. À propos des classifications diagnostiques dans la petite enfance : quelques
principes. Devenir 1998 ; 10,1 : 11-17.
● Guedeney A.. Les classifications, objets idéologiques : leurs enjeux en santé mentale des
parents et des jeunes enfants. la Lettre du Grape
1997 ; 30 : 45-52.
● Jacquemain F., Guedeney A. Attention, classification. Erès Éditions, 1998.
● Josse D. La révision du Brunet-Lézine, 1997.
● World Health Organization. International classification of Diseases (ICD-10) 10 e édition.
Genève, 1988.
●
Résumé… Résumé…
La classification diagnostique 0-3 (1994), maintenant disponible dans sa traduction française, est présentée, avec son historique, son arbre de décision, sa spécificité liée à la
notion de troubles de la régulation, aux troubles de la relation et à l’évaluation du développement émotionnel du bébé. Un tel outil soutient la démarche de l’évaluation centrée
sur le bébé et sur ses caractéristiques, évaluées au sein de ses relations. Il est déjà utilisé
dans plusieurs pays d’Europe et se généralise aux États-Unis. Il reste à valider les catégories diagnostiques de l’axe I et la validité de ce système, en particulier dans différentes cultures, à l’épreuve de son intérêt clinique et des résultats qu’il pourra générer.
Mots clés : Classification diagnostique 0-3 – Petite enfance – Évaluation – Régulation –
Niveau du développement émotionnel.
215