manière, le métabolisme du sildénafil est sérieusement com-
promis en cas d’insuffisance hépatique sévère, qui est donc
une contre-indication.
Du fait de l’augmentation des concentrations plasmatiques
de sildénafil et de son métabolite actif chez le sujet âgé sain
(65-81 ans), la plus faible dose (25 mg) est recommandée.
Le sildénafil n’est pas indiqué chez la femme (compte tenu
de la faible excrétion séminale, le problème de la résorption
transvaginale ne devrait pas se poser), ni chez l’enfant.
EFFICACITÉ
Quatre études principales à dose fixe ou variable contre pla-
cebo ont été réalisées, complétées par des études chez des
sujets ayant des atteintes médullaires et chez des diabétiques,
couvrant au total plus de 3 000 patients. Compte tenu de la
difficulté à maintenir ou obtenir l’insu, aucune comparaison
n’a été faite avec les traitements actuels de référence (injec-
tion intracaverneuse d’alphabloquants).
N’ont pas été inclus dans ces études les patients ayant eu une
irradiation ou une chirurgie pelvienne, une insuffisance
rénale ou hépatique sévère, un accident vasculaire cérébral
ou un infarctus de moins de six mois, une insuffisance car-
diaque, un angor instable ou une arythmie sévère dans les six
mois précédents, ainsi que les patients traités par trazodone,
testostérone ou un autre agent érectogène, ceux ayant une
prolactinémie élevée ou une testostéronémie basse, les
patients ayant une hypotension (< 90/50), une rétinite pig-
mentaire, une rétinopathie diabétique proliférative, un ulcère
gastro-duodénal en activité ou une autre maladie instable.
Plus de 90 % des sujets étaient caucasiens.
Ces études prenaient comme critère d’efficacité la qualité
(qualité de la pénétration et du maintien de l’érection après
pénétration pour un rapport satisfaisant) et la durée de l’érec-
tion, dans des conditions naturelles, sur une évaluation par
autoquestionnaire, sur des échelles à 5 ou 6 points. Pour une
réponse moyenne de l’ordre de 2,2/5 sous placebo, les scores
étaient de 3 avec 25 mg, entre 3 et 4 avec 50 mg et presque
4 avec 100 mg, avec des réponses similaires à 3 et 6 mois (le
score était de 0 : pas d’essai de rapports ; 1 : jamais ou
presque jamais ; 2 : rarement ; 3 : parfois, à peu près la moitié
du temps ; 4 : souvent, plus de la moitié du temps et 5 : tou-
jours - presque toujours) Cette érection était obtenue réguliè-
rement chez 50 à 55 % des sujets, contre 6 à 9 % sous pla-
cebo. Sauf chez le diabétique, 62 à 73 % des tentatives de
rapports étaient couronnées de succès sous sildénafil, contre
22-25 % sous placebo. Les partenaires indiquaient des indices
de satisfaction similaires. Plus de 91 % des sujets dans les
études ouvertes voulaient continuer à utiliser le produit.
Parmi les facteurs influençant la réponse thérapeutique, on
note que la qualité de la réponse semble diminuer un peu
avec l’âge. Si la durée de la dysfonction ne semble pas
influencer le résultat, la sévérité de celle-ci semble un fac-
teur de moins bons résultats. La cause de la dysfonction ne
semble pas jouer de rôle majeur, si ce n’est de moins bons
résultats chez les diabétiques (restant cependant toujours
supérieurs au placebo). Globalement, le pourcentage de
réponses positives en fonction de l’étiologie s’établit comme
suit : dysfonction psychogène 84 %, dysfonction mixte
77 %, dysfonction organique 68 %, sujets âgés 67 %, diabète
59 %, ischémie cardiaque 69 %, hypertension artérielle
68 %, résection prostatique transurétrale 61 %, prostatecto-
mie complète 41 %, lésion spinale y compris transsection
médullaire 83 %, dépression 75 %.
EFFETS INDÉSIRABLES AU COURS DES ESSAIS CLINIQUES
Quatre mille deux cent treize sujets ont participé aux essais
cliniques comparatifs en double insu, 3 003 sous sildénafil et
1 832 sous placebo, dont 769 ont ultérieurement reçu du sil-
dénafil dans des études ouvertes. Mille six cent quatre-vingt-
deux ont commencé par une dose de 50 mg ou plus et 559 en
ont pris plus d’un an. La dose moyenne était de 8 à 9 doses
par mois pendant les premiers mois, et de 3 doses par mois à
partir du cinquième mois.
Décès et infarctus
Une première évaluation de l’ensemble des essais cliniques en
février 1997 faisait état de 13 décès sous sildénafil contre 2 sous
placebo (fréquences respectives 0,3 et 0,1 pour cent patients trai-
tés, risque relatif 3,16 ; IC95 : 0,71-14,4 [NS]). Si l’on tient
compte des durées d’exposition de 1 719,3 pour le sildénafil et
de 366,3 patients-années avec le placebo, les fréquences corres-
pondantes sont de 0,8 et 0,5 % patients-années, risque relatif :
1,38 ; IC95 : 0,31 à 6,16. Pour ce qui concerne la survenue
d’infarctus, les fréquences respectives sont de 1,33 et 1,36 %
patients-années (RR : 0,98 ; IC95 : 0,37-2,59). Une réévaluation
un an plus tard, avec des durées de suivi plus longues
(4 900 patients-années sous sildénafil), trouve 22 morts, soit une
fréquence de 0,45 % patients-années (RR 0,74 ; IC95 : 0,18-3,37).
La diminution du risque relatif est un bon exemple de déplétion
des susceptibles : les plus à risque mourant d’abord, l’allonge-
ment de la durée de suivi chez les mêmes patients entraîne une
diminution du risque de mortalité…
Arrêts prématurés
La fréquence d’arrêts prématurés de traitement était plus éle-
vée avec le placebo (13,9 %) qu’avec le sildénafil (8,5 %),
liée surtout à un surcroît d’arrêts pour inefficacité (5,5 %
versus 1,5 %). Le nombre d’arrêts pour effets indésirables
était similaire (2,3 % [placebo] versus 2,6 %).
Autres effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec
le sildénafil étaient des effets digestifs (19,3 % versus 7,3 %),
essentiellement dyspepsie, certains effets étant en rapport
avec la vasodilatation (17 % versus 4,8 % : céphalées, flush),
des effets visuels (6,5 % versus 0,4 % : frange colorée bleue
ou halo, augmentation de la perception lumineuse ou vision
floue). Ces effets visuels n’étaient pas plus fréquents chez
les diabétiques (6 %) que chez les non-diabétiques.
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La Lettre du Gynécologue - n° 244 - septembre 1999