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N F O R M A T I O N S
Réunion de l’APIC
● M.C. Aumont*
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armi les sujets abordés lors de la traditionnelle réunion
de l’APIC, citons la brachythérapie, la greffe de myocytes, la thérapie génique et ses applications à l’angiogenèse thérapeutique, l’utilisation du Viagra® en pratique,
la fermeture des communications interauriculaires par voie
percutanée.
BRACHYTHÉRAPIE
Le point sur l’utilisation de la brachythérapie pour prévenir la
resténose coronaire a été fait par Verin (Genève). La brachythérapie tire son nom du fait que la source du rayonnement externe
est placée à distance très courte du tissu à atteindre (par opposition à la téléthérapie où la source est située loin de la tumeur).
Deux types de rayonnements sont utilisés, les rayons gamma et
bêta, mais c’est probablement ces derniers qui seront employés
dans le futur. Leur utilisation s’est faite de façon plus tardive et
leurs principaux avantages sont que le cardiologue peut rester
auprès du patient, car le rayonnement bêta est atténué dans l’eau,
l’irradiation est limitée à la paroi artérielle et le temps d’irradiation est beaucoup plus court.
La resténose pourrait être prévenue en utilisant la brachythérapie lors de la mise en place du stent. Un tissu où il y a beaucoup
de proliférations est plus sensible à l’irradiation. L’irradiation élimine la prolifération néo-intimale et induit l’apoptose cellulaire ;
il en résulte une raréfaction cellulaire au niveau de la média. Cette
technique n’est employée que chez les sujets de plus de 50 ans
car les complications à distance ne sont pas connues. L’effet
semble plus marqué dans les angioplasties à ballonnet simple sans
stent. La conclusion de Vérin fut. “Bigger is better. Bêta is better”. Les indications à la cardiologie interventionnelle vont s’élargir au détriment de la chirurgie coronaire (notamment pour les
lésions longues, les artères petites, les artères occluses ou celles
des diabétiques), le nombre de stents par lésion décroîtra, les
stents autoexpansibles permettront le remodelage artériel positif.
Selon lui, dans cinq ans, plus de 50 % des angioplasties seront
accompagnées de brachythérapie avec le rayonnement bêta.
tendu. Le sildénafil est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 5, enzyme présente notamment dans les corps caverneux,
le muscle lisse vasculaire et trachéal, les plaquettes (figure et
tableau I). Les phosphodiestérases hydrolysent les nucléotides
cycliques (AMPc, GMPc). Ces nucléotides sont des médiateurs
importants du cross talk entre les différentes voies de signalisation (par exemple le GMPc inhibe la phosphodiestérase 3 (contenue dans le cœur, qui hydrolyse l’AMPc). Le GMPc est le second
messager de l’oxyde nitrique ou NO. En réponse à une stimulation sexuelle, le NO libéré des réserves caverneuses induit vasodilatation et érection. Le sildénafil empêchant la dégradation du
GMPc, renforce ces effets.
GMP inactif
GMP cyclique
sildénafil
PDE5
Ca i
relaxation
muscle lisse
PDE : phosphodiestérase. Ca i : concentration intracellulaire de calcium.
Figure. Mode d’action du sildénafil dans les corps caverneux.
Tableau I. Inhibiteurs des phosphodiestérases (PDE).
✔ Inhibiteurs sélectifs de PDE3 : agents inotropes positifs
(milrinone, énoximone, vesnarinone)
✔ Inhibiteurs sélectifs de PDE5 : sildénafil.
UTILISATION DU SILDÉNAFIL
T. Laperche a fait le point sur les précautions à prendre avant de
prescrire le sildénafil (Viagra®) chez un cardiaque ou un hyper-
✔ Inhibiteurs non spécifiques de PDE : théophylline,
dipyridamole, papavérine, pentoxifylline.
* Service de cardiologie A, hôpital Bichat, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 332 - juin 2000
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Il est admis qu’en France 10 à 20 % des hommes souffrent de
troubles de l’érection. Parmi les hypertendus non traités, 12 à
15 % ont de tels troubles et, s’ils sont traités par placebo, le pourcentage augmente, ce qui montre une fois de plus que les effets
secondaires d’un médicament ne sont pas purement chimiques.
Chez le volontaire sain, le sildénafil diminue la pression artérielle
systolique de 8 à 10 mmHg et la pression artérielle diastolique
de 5 à 6 mmHg, l’effet étant maximal à une heure et durant environ quatre heures. Des effets mineurs liés à la vasodilatation mixte
peuvent être constatés : céphalées, flush.
Il existe une interaction importante avec tous les dérivés nitrés,
y compris le nitrite d’amyle (poppers) et les donneurs de NO. La
recommandation importante est de ne pas prendre de sildénafil
dans les 24 heures suivant la prise de dérivés nitrés et vice et versa.
Le sildénafil est métabolisé par deux voies impliquant le cytochrome P450 : la voie majeure P450 3A4 (système à faible affinité mais haute capacité) et la voie P450 2C9. Ainsi, les inhibiteurs de la voie P450 3A4 peuvent augmenter les concentrations
plasmatiques de sildénafil. Il en est ainsi pour la cimétidine ou
l’érythromycine par exemple, et, en cas d’utilisation concomitante de l’un des deux, il est conseillé de donner une faible dose,
soit 25 mg.
Beaucoup d’autres médicaments sont métabolisés par cette voie
du P450 3A4 :
– d’autres antibiotiques du groupe des macrolides ;
Tableau II. Recommandations cliniques pour l’utilisation du sildénafil.
❏ Contre-indiqué en cas
✔ d’angor instable
✔ d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire
cérébral récent
✔ d’insuffisance cardiaque sévère
✔ d’utilisation de dérivés nitrés
❏ Prudence en cas
✔ d’ischémie myocardique d’effort
✔ d’insuffisance cardiaque avec pression artérielle ou
volémie à la limite inférieure de la normale
✔ d’HTA compliquée ou nécessitant une polythérapie
✔ de prise de médicaments pouvant prolonger la demivie du sildénafil (métabolisé par lavoie du cytochrome
P450 3A4)
Tableau III. Conduite en cas de chute tensionnelle sous sildénafil.
✔ Trendelenburg,
✔ Remplissage vasculaire,
✔ Alpha-agoniste (phényléphrine),
✔ Alpha et bêta-agoniste (noradrénaline),
✔ Voire ballon de contrepulsion.
– des antifongiques comme le kétoconazole ;
– des médicaments cardiovasculaires : amiodarone, certaines
dihydropyridines, digitoxine, quinidine, disopyramide, losartan,
certaines statines ;
– des médicaments du système nerveux central (antiépileptiques,
antidépresseurs) ;
– la ciclosporine ;
Des interactions sont possibles avec des antiagrégants plaquettaires autres que l’aspirine (ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole) et d’autres inhibiteurs des phosphodiestérases, spécifiques
ou non.
– les inhibiteurs de protéase (comme l’indinavir), la terfénadine...
ainsi que le jus de pamplemousse.
En revanche, il n’y a pas d’interaction avec la warfarine, l’aspirine, l’alcool, les antiacides, l’amlodipine.
La dépense cardiaque et métabolique au cours d’un rapport sexuel
varie en général de 2,5 à 3,3 METS et ne dépasse pas 5,4 METS.
Ainsi, si un patient à risque peut atteindre lors d’un test d’effort
5 ou 6 METS sans ischémie électrique ni arythmie, il peut être
considéré comme à faible risque d’événement coronarien.
Les principales recommandations sont résumées dans le
tableau II. Pour la première prescription, la dose est de 25 mg.
Avant 65 ans, la dose standard est 50 mg, sans dépasser 100 mg.
Après 65 ans ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, la dose
standard est de 25 mg. Dans les études cliniques, les sujets ayant
une pression artérielle inférieure à 90/50 mmHg ou supérieure à
170/100 mmHg ont été exclus. S’il survient une chute tensionnelle malgré ces précautions, les mesures à prendre sont résumées dans le tableau III.
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FERMETURE PAR VOIE PERCUTANÉE DES COMMUNICATIONS
INTERAURICULAIRES
J. Petit (Centre chirurgical Marie-Lannelongue) a rapporté son
expérience de la fermeture des communications interauriculaires
(CIA) par prothèse d’Amplatz. Les bonnes indications sont l’ostium secundum (OS) et le patent foramen ovale. En revanche,
l’ostium primum, le sinus venosus, tous les types de retour veineux pulmonaire anormal sont des contre-indications. Le low septal defect (rare) est une contre-indication absolue. Sur 59 tentatives sur des CIA en “anneau de clé”, 57 ont été fermées sans
incident. Les problèmes sont la grande taille de la communication s’il n’y a pas de centrage, le risque de rupture, le risque d’embolie cruorique et le coût. Environ 70 % des OS sont accessibles
à la prothèse et les contours sont devenus l’obstacle principal. Il
y a une courbe d’apprentissage, et le rôle de l’échographiste est
fondamental. Le traitement anticoagulant est indiqué pendant six
mois pour les sujets âgés de plus de 40 ans ; les autres sont traités par l’aspirine.
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La Lettre du Cardiologue - n° 332 - juin 2000