Les médicaments de l`impuissance érectile

19/04/17
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LE S M E D I C A M E N T S D E L ’I M P U I S S A N C E E R E C T I L E
Il s’agit d’une dysfonction fréquente (10-20% des hommes adultes) qui augmente avec l’âge et dont l’étiologie est multifactorielle.
On note un rôle des facteurs psycho-sociaux tant dans la survenue que dans la gène ressentie et un rôle des pathologies associées (CV
notamment).
Les traitements :
- Évolution avec l’arrivée de médicaments actifs par voie orale efficace
- Persistance d’une place pour les traitements locaux (injection intra-caverneuse)
- Les traitements disponibles sont des traitements symptomatiques
I. Mécanisme de l’ér ection et de ses troubles
Ils reposent sur la relaxation des fibres musculaires lisses de la paroi des artères à destinée pénienne et des fibres musculaires lisses
circonscrivant les espaces sinusoïdes du tissu érectile caverneux et spongieux. Une stimulation sexuelle entraîne une augmentation du débit
sanguin local et donc la turgescence.
On note un rôle négatif des pathologies vasculaires (dysfonction endothéliale, NO, GMPc). Toutes les maladies associées à une dysfonction
endothéliale vont pouvoir être à l’origine d’une dysfonction de l’érection et c’est particulièrement vrai dans l’athérosclérose.
Les troubles sont plus fréquents chez le diabétique avec rôle à la fois de la micro et de la macro-angiopathie + neuropathie végétative.
II. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE 5)
Ils inhibent de façon puissante et spécifique la dégradation du GMPc (second messager du NO) et en particulier renforcent les effets de
l’augmentation de ses taux médiant la réponse physiologique érectile du pénis à une stimulation sexuelle (relâchement des muscles lisses et
engorgement vasculaire des corps caverneux).
Simplicité d’utilisation et efficacité  l’un des traitements de référence de l’insuffisance érectile.
Substance dite facilitatrice (nécessité d’une stimulation sexuelle pour qu’il y ait une libération de NO pour renforcer les effets).
- Sildénafil (VIAGRA) comprimés de 25, 50 et 100mg. Max 100 mg par prise. Aussi utilisé dans des pathologies pour son effet
vasodilatateur (HTA pulmonaire en particulier en pédiatrie)
- Vardénafil (LÉVITRA) comprimés de 5, 10, 20mg. Max 20mg par prise. Comprimé orodispersibles 10mg, max 1 par prise.
- Tadalafil (CIALIS) comprimés de 2,5, 5, 10 et 20mg. Max 20mg.
Ils ont un délai d’action rapide  15 à 25min, il est conseillé de les prendre 25 à 60min avant l’activité sexuelle.
Indication : traitement de la dysfonction érectile chez l’homme adulte (taux d’efficacité > 70%, 50% chez les diabétiques) mais l’efficacité est
moindre après une prostatectomie radicale.
Durée d’action 4h pour sildénafil.
Le sildénafil a une AMM dans le traitement de l’HTAP (Révatio).
Absorption digestive (avec biodisponibilité variant de 15% pour le Vardénafil à 25-60% pour le Sildénafil, pic plasmatique 30-120min à jeun,
moindre absorption si repas riche en graisse).
Métabolisme hépatique (CYP 3A4), métabolites inactifs.
Demi-vie de 4-5h pour le Sildénafil, Vardénafil. Demi-vie de 17h pour le Tadalafil.
EI :
- Dose-dépendants
- Baisse de la PA (généralement modérée) parfois brutale et sévère en particulier en cas d’association aux dérivés nitrés +++ : des cas
de morts subites rapportés.
- Fréquents : céphalées, érythème facial, bouffées de chaleur puis congestion nasale, sensations vertigineuses, vision trouble, gêne à la
vision des couleurs
- Rares mais à anticiper : infarctus, angor instable, trouble du rythme ventriculaire, accident ischémique cérébraux, traitement à éviter
si IC sévère, ATCD récent d’IM
- Priapisme si facteurs prédisposant (polyglobulie, thrombocytémies, anomalies anatomiques … )
Interactions :
- Dérivés nitrés (agissent en augmentant les taux intra-cellulaire de GMPc) = association formellement CI +++, idem pour Nicorandil
(ADANCOR, IKOREL), Molsidomine (CORVASAL), risque d’hypoperfusion coronaire intervalle d’au minimum 24h
- Alpha bloquant risque majoré d’hypoTA orthostatique +/- antagoniste calcique
- inhibiteur 3A4 antiprotéases VIH, antifongiques azolés, macrolides, jus de pamplemousse

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III. Alprostadil intra-caverneux
- Caverject, Edex
- Analogue de la PGE1 dilatant les artères péniennes et relaxant les muscles lisses
- Entraîne en 5-10min une érection pendant 60min sans stimulation sexuelle
- Éliminé sous forme de métabolites inactifs
- Traitement de l’impuissance en auto-injection par le patient après échec des autres traitements non invasifs
EI :
- Douleurs à l’injection (parfois malaise vagal)
- Hématome, sensation de brûlure
- Céphalées, sensation de malaise
- Priapisme (érection > 6h) : traitement en urgence par alpha-stimulants +/- ponction des corps caverneux
- Plus rarement : hypoTA orthostatique, trouble du rythme, érection prolongée, fibrose et nodules du corps caverneux
Précautions d’emploi et interactions médicamenteuses :
- Déconseillé si événement CV dans les 3 mois précédents
- Apprentissage des injections en centre spécialisé
- Décubitus dans les 30 min suivantes
- Pas plus de 2 injections par semaine et intervalle d’au moins 24h entre 2 injections
- Associations déconseillées : alpha1-bloquant, yohimbine, héparine, AVK (effet anti-agrégant), précautions si vasodilatateur,
antagonistes calciques, antidépresseurs.
Autres :
- Yohimbine (YOHIMBINE HOUDÉ 2mg, YOCORAL 5mg)
 premier traitement oral utilisé dans le traitement de l’impuissance masculine
 effet « sympatholytique », action centrale ? périphérique ?
 quasi-abandonné efficacité controversée (effet placebo) médicaments plus actifs
- antidépresseurs
 parfois proposés (impuissances psychogènes avec un rôle pour des phénomènes d’inhibition, d’anxiété…) efficacité discutée
- Injections intra-caverneuses autres que celles d’Alprostadil :
 papavérine (inhibiteur non sélectif des phosphodiestérase), utilisation ancienne mais pas d’AMM
 alpha-boquant en particulier Moxysylite (ICAVEX)
- Gel intra-urétral de PGE1 : système Muse (difficultés techniques, tolérance locale : douleur et brûlure de l’urètre)
- Androgénothérapie : déficit (andropause) = chute du taux de testostérone  baisse de libido, trouble de l’érection. Traitement
substitutif mais risque d’induction d’un cancer de prostate
* voie orale, transcutanée (Andractim, Androgel) ou IM (Androtardyl) pas de consensus sur son utilisation