Demande urgente pour un traitement anticancéreux

Vectibix® (Panitumumab) Demande urgente pour un traitement anticancéreux
Demande de prise en charge à l'attention du médecin-conseil Prescription dans le cadre de la limitation
Limitatio (extrait de la liste des spécialités):
Uniquement après accord préalable de prise en charge par l’assureur-maladie, après consultation préalable du médecin-conseil:
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique avec KRAS wild-type exprimant l’EGFR:
• en seconde intention, en association avec une chimiothérapie à base d’irinotécan
• en monothérapie, après échec ou non applicabilité des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et
irinotécan.
En cas de progression, il convient d’interrompre le traitement par VECTIBIX.
Données du patient:
Nom: Prénom: né le:
Rue: Complément d'adresse:
NPA: Lieu:
Assurance: No d'assurance:
Adresse Assureur (service de médecin-conseil ou MC): Complément d'adresse:
NPA: Lieu:
Données médicales (strictement réservées à l'usage du médecin-conseil):
Diagnostic:
Début de la prise de Vectibix®(jj/mm/aaaa):
Remarques:
Médecin formulant la demande
Nom: Prénom:
Rue: NPA: Lieu:
Tél. Fax: E-Mail:
Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital: Département:
Date:.......................................................... Timbre et signature:........................................................................................................
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