Vectibix® (Panitumumab) Demande urgente pour un traitement anticancéreux Demande de prise en charge à l'attention du médecin-conseil Prescription dans le cadre de la limitation Limitatio (extrait de la liste des spécialités): Uniquement après accord préalable de prise en charge par l’assureur-maladie, après consultation préalable du médecin-conseil: Pour le traitement des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique avec KRAS wild-type exprimant l’EGFR: • en seconde intention, en association avec une chimiothérapie à base d’irinotécan • en monothérapie, après échec ou non applicabilité des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. En cas de progression, il convient d’interrompre le traitement par VECTIBIX. Données du patient: Nom: Prénom: Rue: NPA: né le: Complément d'adresse: Lieu: Assurance: No d'assurance: Adresse Assureur (service de médecin-conseil ou MC): Complément d'adresse: NPA: Lieu: Données médicales (strictement réservées à l'usage du médecin-conseil): Diagnostic: Début de la prise de Vectibix Remarques: ® (jj/mm/aaaa): Médecin formulant la demande Nom: Prénom: Rue: Tél. NPA: Fax: E-Mail: Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital: Date:.......................................................... Page 1 Lieu: Département: Timbre et signature:........................................................................................................