Cancer bronchique : place des résections pulmonaires majeures à thorax fermé ONCO-PNEUMOLOGIE

ONCO-PNEUMOLOGIE
Cancer bronchique : place
des résections pulmonaires
majeures à thorax fermé
Bronchial carcinoma: the role of closed chest major
pulmonary resections
D. Gossot*, E. Brian*, M. Grigoroiu*
DÉFINITIONS
–– Résection pulmonaire majeure (RPM) : pneumo­
nectomie, lobectomie et segmentectomie faites selon
une technique dite “anatomique réglée” (contrôle
séparé des bronches, des artères et des veines).
–– Résection sous-lobaire : segmentectomie anatomique réglée ou résection atypique (c’est-à-dire ne
tenant pas compte des pédicules bronchovasculaires).
–– Résection sous-segmentaire : désigne actuellement
une résection segmentaire moins importante qu’une
segmentectomie habituelle (par exemple, segmentectomie S9-S10 ou S8 au lieu d’une pyramidectomie
complète). Ces exérèses devraient être regroupées sous
le terme de “segmentectomie”.
–– Curage ganglionnaire radical : exérèse systématique de tous les ganglions homolatéraux à la tumeur,
incluant la dissection d’au minimum 3 relais, dont le
groupe 7 (ganglions sous-carénaires).
–– Sampling (échantillonnage) : exérèse d’un ou de
plusieurs ganglions médiastinaux, sans chercher à
réséquer la totalité d’un relais ganglionnaire.
–– Technique vidéo-assistée : technique de thoraco­
scopie avec utilisation d’une incision d’appoint pour
certains gestes (minithoracotomie).
–– VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) : terme générique pour toute intervention faite soit partiellement,
soit totalement par thoracoscopie.
–– Technique totalement thoracoscopique (full
thoracoscopic, complete-VATS, etc.) : pas d’incision
d’appoint, utilisation uniquement d’instruments
endoscopiques et d’un contrôle peropératoire sur
écran vidéo.
B
* Département thoracique, Institut
mutualiste Montsouris, Paris.
ien que décrites il y a 20 ans (7), les techniques
de lobectomie pulmonaire pour cancer par
thoracoscopie ont longtemps été très discutées et considérées comme marginales. En 2007
cependant, après plusieurs publications nord-américaines rapportant les résultats encourageants de
larges séries, les recommandations de l’American
96 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014
College of Chest Physicians (ACCP) mentionnaient
la thoracoscopie comme une alternative valable à
la thoracotomie dans les cancers bronchiques non
à petites cellules (CBNPC) de stade I (8). Dans la
version 2013 de ces recommandations (1), il est
écrit que la technique de lobectomie par thoraco­
scopie doit être préférée à la thoracotomie dans les
stades précoces. Alors que la technique est restée
longtemps confidentielle et souvent critiquée, sa
diffusion a récemment augmenté et, dans certains
pays, 50 à 70 % des lobectomies pour cancer sont
réalisées à thorax fermé. En France, selon le registre
(Epithor®) de la Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV), seules 1 à 2 %
des lobectomies pulmonaires pour cancer étaient
réalisées par thoracoscopie en 2011 (figures 1 et 2).
Fin 2013, ce taux avait sensiblement progressé et
était compris entre 15 et 20 %. Dans ce contexte
nouveau, il paraît moins nécessaire qu’auparavant
Figure 1. Exemple de dissection vasculaire obtenue
par thoracoscopie exclusive au cours d’une lobectomie inférieure gauche.
LIG : lobe inférieur gauche ; LSG : lobe supérieur gauche.
Résumé
Les résections pulmonaires majeures pour cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade I
doivent de préférence être réalisées par thoracoscopie (1). Pour les stades II et IIIA, la thoracotomie
reste la voie d’abord de référence. Les règles carcinologiques s’appliquant à cette technique doivent être
les mêmes que celles admises pour la chirurgie conventionnelle à thorax ouvert. En l’absence d’études
contrôlées, les études de cohortes montrent que la survie est équivalente ou légèrement meilleure après
thoracoscopie (2), qui permet une réduction significative de la durée d’hospitalisation, des douleurs et
de certaines complications postopératoires (3). Bien que leur incidence soit faible, des complications
peropératoires spécifiques justifient une formation rigoureuse (4). La lobectomie reste l’intervention de
référence des CBNPC, quel que soit le stade. En cas de contre-indication, une résection sous-lobaire (de
préférence par thoracoscopie [6]) peut être discutée, au même titre qu’une thérapeutique non chirurgicale.
A
B
Figure 2. Curage ganglionnaire des groupes 2R et 4R,
après lobectomie supérieure droite, avant dissection
(A)et après dissection ( B).
LSD : moignon de la bronche lobaire supérieure droite ; Oeso : œsophage ; P : nerf pneumogastrique ; VCS : veine cave supérieure.
d’argumenter sur les bénéfices de cette technique.
Le but de cet article est donc de faire le point sur
sa place dans le cancer bronchique et sur ses perspectives.
L’expérience de l’Institut
mutualiste Montsouris
Seuls les principes sont décrits ici, les aspects techniques ayant déjà été rapportés par notre équipe (9).
➤➤ Qu’il s’agisse d’une lobectomie ou d’une segmentectomie, la résection est dite “anatomique réglée”,
c’est-à-dire avec un contrôle séparé de tous les
éléments du pédicule bronchovasculaire.
➤➤ La résection doit être R0.
➤➤ Elle est complétée par un curage ganglionnaire
interlobaire ou intersegmentaire et médiastinal
radical.
➤➤ Seuls les patients ayant un cancer ou une suspicion de cancer bronchique de stade clinique N0 sont
opérés selon cette technique, conformément aux
recommandations actuelles.
➤➤ L’intervention est réalisée à thorax fermé, sans
incision d’appoint. Seuls des instruments de chirurgie
endoscopique sont utilisés.
➤➤ Chez les patients non opérables par lobectomie
(fonction respiratoire limite, âge, comorbidités,
antécédents de résection pulmonaire pour cancer,
etc.), les résections sous-lobaires sont également
effectuées à thorax fermé.
Du 1er janvier 2007 au 1er janvier 2014, 545 patients
ont eu une RPM par thoracoscopie, toutes indications confondues ; 409 d’entre eux étaient opérés
pour suspicion de CBNPC de stade I clinique. Nous
ne donnerons pas ici les résultats détaillés qui ont
été rapportés dans plusieurs publications sur les
aspects techniques (9), sur les résections souslobaires (10), sur les complications per- et postopératoires (4), sur le curage ganglionnaire (11) et sur
les coûts (12).
Si elles sont effectuées selon une
technique rigoureuse, les RPM par
thoracoscopie répondent aux critères
d’une intervention carcinologique
Le traitement chirurgical des CBNPC de stade I
clinique repose sur l’exérèse pulmonaire réglée,
le plus souvent par lobectomie, associée à un
curage ganglionnaire médiastinal. L’étendue du
curage reste sujette à débat, mais la majorité des
équipes chirurgicales préconise un curage radical,
c’est-à-dire l’exérèse complète des adénopathies
et des tissus attenants des sites ganglionnaires de
drainage de la tumeur. Nous avons montré récemment qu’il n’y avait aucune différence significative
entre thoracoscopie et thoracotomie concernant le
nombre total de ganglions prélevés et le nombre
de relais ganglionnaires disséqués (11). La principale difficulté vient non pas du curage ganglion-
Mots-clés
Cancer bronchique
Thoracoscopie
Lobectomie
Segmentectomie
Summary
With very few exceptions,
major pulmonary resections for
stage I bronchus cancer should
preferably be performed by
thoracoscopy (ACCP guidelines,
2013) [1]. For stages II and IIIA,
thoracoscopy remains the
approach of choice. The carcinologic rules applying to this
technique should be the same
as those approved for conventional open thoracic surgery.
In the absence of controlled
trials, cohort studies show
survival to be equal or slightly
higher after thoracoscopy
than after thoracotomy (2) .
The thoracoscopic approach
allows significant reduction of
hospitalisation time, pain and
certain postoperative complications (3). Although incidence of
perioperative complications is
low, specific complications exist
and justify rigorous training in
this technique (4). Lobectomy
remains the surgery of choice
in NSCBC, regardless of stage.
But, in cases where there is
contraindication to lobectomy, sublobar resection can be
considered (preferably, it should
be performed by thoracoscopy
[6]), as would be a non-surgical
therapeutic procedure.
Keywords
Lung cancer
Thoracoscopy
Lobectomy
Segmentectomy
La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014 | 97
ONCO-PNEUMOLOGIE
Cancer bronchique : place des résections pulmonaires majeures
à thorax fermé
naire médiastinal mais du curage interlobaire et
intersegmentaire pour lequel il existe une courbe
d’apprentissage (13).
Le taux de survie semble équivalent,
voire supérieur
En matière de cancer bronchique, le principal critère
de jugement d’un traitement et d’une intervention à
visée curatrice est la survie. Faute d’études comparatives randomisées, il faut se fonder sur des analyses
de cohortes. Toutes les études publiées à ce jour
mettent en évidence une équivalence ou un bénéfice
(non significatif) en faveur de la thoracoscopie. Une
méta-analyse récente de 20 études observationnelles, portant sur 4 700 patients opérés d’un CBNPC
de stade I montre un gain de survie de 5 % dans le
groupe thoracoscopie (2). Ces résultats doivent être
interprétés avec prudence en raison de possibles
biais dans la sélection des patients (biais liés à la
relative nouveauté de la technique, les cas les plus
favorables pouvant avoir été sélectionnés pour une
thoracoscopie), mais ils sont encourageants.
Existe-t-il un bénéfice immunologique ?
L’un des avantages secondaires de l’agressivité moins
prononcée du geste chirurgical est d’ordre immunologique, comme cela a été montré en chirurgie digestive, où des interventions majeures pour cancer sont
faites en routine par laparoscopie depuis plusieurs
années. Il en est de même en chirurgie thoracique.
Plusieurs études sur les taux de protéine C réactive (CRP), de cytokines et d’interleukines (IL) 6 et
IL-8 postopératoires font supposer que les défenses
immunitaires des patients sont mieux préservées
après chirurgie vidéo-assistée qu’après chirurgie
conventionnelle à thorax ouvert. Bien que le bénéfice clinique de cette meilleure préservation de la
fonction immune soit difficile à apprécier, il est
un fait que les durées d’hospitalisation rapportées
dans les séries de lobectomies vidéo-assistées sont
courtes. Dans notre série, 40 % des patients ont
quitté l’hôpital avant le sixième jour postopératoire
et aucun n’a été hospitalisé plus de 14 jours. La durée
d’hospitalisation ne peut être considérée comme un
critère de jugement important pour une maladie
néoplasique grave, mais sa brièveté témoigne indirectement d’une récupération plus rapide (3). Des
études ont montré que la compliance à la chimiothérapie adjuvante des patients opérés selon une
98 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014
technique vidéo-assistée serait supérieure, avec un
début plus précoce du traitement et un plus grand
pourcentage de patients recevant la totalité du
protocole prescrit.
Quel bénéfice sur les douleurs
postopératoires ?
La thoracotomie postérolatérale (TPL) est la voie
d’abord la plus utilisée pour réaliser une exérèse
pulmonaire majeure. Il s’agit d’une incision particulièrement douloureuse, en raison des sections des
muscles pariétaux, de l’écartement des côtes (avec
disjonction costotransversaire et parfois fracture
costale) et du traumatisme des nerfs intercostaux.
Les douleurs postopératoires précoces ont un retentissement respiratoire important, avec une réduction de 20 % du volume expiratoire maximal par
seconde (VEMS), et elles sont le principal facteur
d’encombrement bronchique postopératoire. Enfin,
elles peuvent devenir chroniques dans 5 à 10 % des
cas. Les interventions par thoracoscopie sont certes
douloureuses, mais ces douleurs sont beaucoup
moins intenses et très rarement chroniques (14).
Le taux de complications
postopératoires est réduit
L’utilisation d’une technique longue et complexe
n’a de sens qu’à 2 conditions :
➤➤ que les résultats carcinologiques soient au moins
équivalents à ceux rapportés après thoracotomie ;
➤➤ qu’il y ait un bénéfice en termes de complications postopératoires, en sachant que la morbidité
des lobectomies par thoracotomie est supérieure à
40 %, toutes complications confondues. Sur ce point,
toutes les séries confirment une nette réduction
de la morbidité postopératoire, principalement les
complications respiratoires (3, 4, 6, 15).
Le taux de complications peropératoires
fait l’objet de débats
Le fait que la morbidité postopératoire soit indiscutablement réduite par une technique thoracoscopique
a parfois fait oublier que, qu’elles soient réalisées
à thorax ouvert ou fermé, les RPM sont des interventions lourdes et à risque. Or, à thorax fermé, le
contrôle vasculaire peut être délicat, avec un certain
risque de complications hémorragiques graves. L’inci-
ONCO-PNEUMOLOGIE
dence de ces complications est difficile à apprécier.
Une étude de 2010 portant sur 13 619 patients de la
base de données National Inpatient Sample (NIS) a
conclu à un surrisque de 60 % lorsque la RPM était
réalisée par thoracoscopie (16). En se fondant sur
la même base de données, une étude de 2013 n’a
pas montré de surrisque (3), mais il faut souligner
que, dans cette dernière étude, 540 patients avaient
été exclus parce qu’ils avaient eu une conversion en
thoracotomie. Or, la majorité de ces conversions
sont liées à une complication peropératoire. Ces 2
études aux conclusions contradictoires montrent que
le débat n’est pas clos, mais il est très probable que le
risque vasculaire soit plus élevé en thoracoscopie (16).
Quelles sont les limites de la technique ?
Les limites théoriques de la technique reposent sur :
➤➤ la taille de la tumeur ;
➤➤ un éventuel envahissement locorégional ;
➤➤ l’atteinte ganglionnaire.
Il est admis que les tumeurs de plus grand axe supérieur à 5 cm et les tumeurs avec envahissement
locorégional sont une contre-indication relative à
la technique. Si ce dernier point fait l’unanimité, il
n’en est pas de même pour la taille des tumeurs. En
fait, une tumeur de grande taille mais périphérique
peut être mobilisée, et n’est pas par lui-même une
contre-indication formelle. Les recommandations
actuelles sont de limiter l’abord thoracoscopique
aux tumeurs de stade I clinique et surtout N0.
Toutefois, il est souvent difficile d’affirmer qu’une
tumeur est de stade clinique N1, le scanner et la
tomographie par émission de positons (TEP) étant
souvent discordants. Aussi, un TEP positif sur des
ganglions N1 sans ganglion significatif visible sur
la tomodensitométrie (TDM) n’est pas en soi une
contre-indication pour des chirurgiens qui maîtrisent
le curage interlobaire et hilaire.
Récemment, des techniques vidéo-assistées ont été
proposées pour des lobectomies avec résectionanastomose ou comme premier temps opératoire
de certaines tumeurs de Pancoast-Tobias. Elles ne
sont pas validées actuellement.
Quel est le coût de ces techniques ?
Plusieurs études, dont celle de notre équipe (12),
ont montré que le coût d’une intervention à thorax
fermé était supérieur à celui d’une intervention à
thorax ouvert.
Dans notre étude, le surcoût était en moyenne de
2 200 euros, mais la réduction significative des
séjours en réanimation et de la durée totale d’hospitalisation se traduisait au total par une économie.
Le coût moyen d’une lobectomie pour un CBNPC
de stade I était en moyenne de 14 000 euros par
thoracotomie versus 12 000 euros par thoracoscopie.
À noter qu’une étude récente a confirmé que les
techniques assistées par robot avaient le coût le
plus élevé (5).
Perspectives
En plus des bénéfices évoqués ci-dessus, les RPM à
thorax fermé, de par les modifications techniques et
technologiques qu’elles ont entraînées, ont permis
de réfléchir au concept de chirurgie mini-invasive
en chirurgie thoracique. Ainsi, la notion d’épargne
parenchymateuse, quand elle est carcinologiquement
justifiée, est maintenant plus discutée qu’auparavant.
Un débat est engagé sur la place des résections souslobaires, non seulement dans les opacités en verre
dépoli, mais aussi dans certains CBNPC de stade IA.
Certaines études comparatives (mais non randomisées) ne montrent pas de différence de survie entre
segmentectomie anatomique et lobectomie. Mais
l’étude la plus importante, car portant sur plus de
14 000 patients opérés d’un CBNPC de stade I, montre
un gain de survie significatif en faveur de la lobectomie, et ce quelle que soit la taille de la tumeur (17).
En attendant les résultats de 2 essais contrôlés en
cours, la lobectomie reste donc à ce jour l’intervention
de référence. Cependant, dans les cas de plus en plus
nombreux où une lobectomie est contre-indiquée
(fonction respiratoire limitée, âge et/ou comorbidités, intervention pour un deuxième cancer), les
équipes chirurgicales s’orienteront vers une résection
sous-lobaire, car on sait que leur morbidité est bien
moindre (6). Maîtriser ces techniques par thoracoscopie constitue pour le chirurgien un nouveau défi. Il
est probable que, dans un avenir proche, la discussion
du traitement d’un CBNPC de stade précoce non
opérable par lobectomie portera sur les alternatives
suivantes : résection sous-lobaire par thoracoscopie
ou thérapeutique non chirurgicale (radiothérapie
stéréotaxique, radiofréquence, cryothérapie, etc.).
Conclusion
En 2014, il est admis que les RPM à thorax fermé
correspondent aux critères d’une chirurgie carcinoLa Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014 | 99
ONCO-PNEUMOLOGIE
D. Gossot déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
Cancer bronchique : place des résections pulmonaires majeures
à thorax fermé
logique et qu’elles permettent une réduction significative de la morbidité postopératoire, en particulier
sur le plan des complications respiratoires. En
revanche, les études sont contradictoires sur la
morbidité peropératoire, certaines d’entre elles
mettant en avant un taux plus élevé de complications chirurgicales, ce qui explique que, selon les
recommandations 2013 de l’ACCP, la technique est
maintenant préconisée mais sous réserve qu’elle soit
réalisée dans un centre de référence (1). Concernant les patients non opérables par lobectomie, se
posera prochainement la question de savoir si nous
devons leur proposer une résection sous-lobaire par
thoracoscopie ou une thérapeutique non chirurgicale
(radiothérapie stéréotaxique, radiofréquence, etc.),
dont les résultats sont parfois proches de ceux de
la chirurgie. Ce choix sera un enjeu majeur dans les
prochaines années.
■
Références bibliographiques
1. Howington J, Blum MG, Chang AC, Balekian AA, Murthy
SC. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):e278S-313S.
2. Taioli E, Lee DS, Lesser M, Flores R. Long-term survival in
video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy
in lung-cancer patients: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac
Surg 2013;44:591-7.
3. Paul S, Sedrakyan A, Chiu Y et al. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative
effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient
Sample database. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:
813-7.
4. Fournel L, Zaimi R, Grigoroiu M, Stern JB, Gossot D.
Totally thoracoscopic major pulmonary resections: an
analysis of perioperative complications. Ann Thorac Surg
2014;97:419-24.
5. Deen SA, Wilson JL, Wilshire CL et al. Defining the cost of
care for lobectomy and segmentectomy: a comparison of
open, video-assisted thoracoscopic, and robotic approaches.
Ann Thorac Surg 2014;97:1000-7.
6. Traibi A, Grigoroiu M, Boulitrop C et al. Predictive factors
for complications of anatomical pulmonary segmentectomies. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:838-44.
7. Walker W, Carnochan F, Pugh G. Thoracoscopic pulmonary
lobectomy: early operative experience and preliminary
clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1111-7.
8. Scott W, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K.
Treatment of non-small-cell lung cancer stage I and stage
II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd
edition). Chest 2007;132(3 Suppl):234S-42S.
9. Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary resections. Paris : Springer-Verlag, 2010.
10. Gossot D, Ramos R, Brian E, Raynaud C, Girard P,
Strauss C. A totally thoracoscopic approach for pulmonary
anatomic segmentectomies. Interact Cardiovasc Thorac
Surg 2011;12:529-32.
11. Ramos R, Girard P, Masuet C, Validire P, Gossot D. Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small-cell
lung carcinoma: totally thoracoscopic vs thoracotomy. Eur
J Cardiothorac Surg 2012;41:1342-8.
12. Ramos R, Masuet C, Gossot D. Lobectomy for early-stage
lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus
posterolateral thoracotomy. Surg Endosc 2012;26:431-7.
13. Boffa D, Kosinski A, Paul S, Mitchell J, Onaitis M. Lymph
node evaluations by open or video-assisted approaches in
11,500 anatomic lung cancer resections. Ann Thorac Surg
2012;94(2):347-53.
14. Landreneau R, Mack M, Hazelrigg S et al. Prevalence of
chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or
video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg
1994;107(4):1079-86.
15. Petersen R, Pham D, Burfeind W et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer. Ann Thorac Surg
2007;83(4):1245-9.
16. Gopaldas R, Bakaeen F, Dao T, Walsh G, Swisher S, Chu
D. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy
lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg
2010;89:1563-70.
17. Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, Maddaus MA,
Habermann EB, D’Cunha J. Survival after lobectomy versus
segmentectomy for stage I non-small-cell lung cancer:
a population-based analysis. Ann Thorac Surg 2011;92:
1943-50.
8e Congrès national de la Société française de tabacologie
Paris (Espace Charenton), 6 et 7 novembre 2014
Le 8e Congrès national de la
Société française de tabacologie (SFT) se déroulera les 6
et 7 novembre 2014 à l’Espace
Charenton à Paris, sur le thème
“Tabagisme : un enjeu majeur
de santé publique !”. La Fédération Addiction participera à ce
congrès.
Renseignements
Comité d’organisation
8e Congrès de la SFT
100 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014
OFT
13 rue d’Uzès - 75002 Paris
Tél. : +33 (0)1 43 25 19 65
Site Internet :
http://www.csft2014.fr/
index.html