Cancer de la thyroïde à bas risque : rapport risque
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Cancer de la thyroïde à bas risque : rapport risquebénéfice de la chirurgie initiale Dana Hartl Institut de Cancérologie Gustave Roussy ATA Guidelines Year Recommendations Pages References 1996 0 7 21 2006 85 32 301 2009 80 48 437 2015 101 133 1078 Singer PA et al Arch Intern Med 1996;156:2165-2172 Cooper DS et al Thyroid 2006;16:109-85 Cooper DS et al Thyroid 2009;19:1167-1214 Haugen BR et al Thyroid 2015;26:1-133 ATA Guidelines • • • • • • Not every nodule should have FNA cytology Not every nodule needs surgery Not every cancer needs total thyroidectomy Not every patient needs radioiodine Not every patient needs TSH suppression Not every patient needs close follow-up Chirurgie pour cancer Thyroïdectomie totale (ou presque totale) • Et résection macroscopique de toute la maladie • Pour tumeurs : – – – – – >4cm Extension extra-thyroïdienne clinique (cT4) Métastases ganglionnaires cliniques (cN1) Métastases à distance connues (cM1) ATA haut-risque Recommandation 35 Chirurgie pour cancer Lobectomie • Pour tumeurs – <1cm (microcarcinomes) – Sans extension extra-thyroïdienne – Unifcocale – cN0 (échographie) – Sans facteurs de risque (irradiation dans l’enfance ou cancer familial) Chirurgie pour cancer Lobectomie OU thyroïdectomie totale (« the treatment team may choose ») • Pour tumeurs – 1-4 cm – Sans extension extra-thyroïdienne – cN0 (échographie) HAS 2013 Lobectomie 2009 : Bilimoria KY et al. Ann Surg 2007 – 52,173 patients, survie diminuée si lobectomie pour T >1cm 2015 : Adam MA et al. Ann Surg 2014 – Même base de données : 12% lobectomies – 61,775 patients, ajustements statistiques selon facteurs de risque – Absence de différence de survie entre lobectomie et thyroïdectomie totale : Pour des tumeurs de 1-4 cm Après ajustement pour multifocalité, stade N et extension extra-thyroïdienne SEER : National Cancer Institute Database; Survival Epidemiology and End Results program Lobectomie pour tous ? Autres considérations : • Aux USA, 80% des thyroïdectomies sont pratiquées par des chirurgiens pratiquant <100 thyroïdectomies par an • L’expérience du chirurgien impacte la résection et les complications • La lobectomie comporte moins de risques – Même pour chirurgiens expérimentés Lobectomie pour tous ? Taux de complications chez 21,022 chirurgiens aux USA : • Faible volume (<10 /an) : 18,9% • Volume intermédiaire (10-100 /an) : 13,4 % • Volume élevé (>100 /an) : 7,5% Kandil E, Noureldine SI, Abbas A, Tufano RP. The impact of surgical volume on patient outcomes following thyroid surgery. Surgery 2013:154;13461352 Lobectomie pour tous ? Lobectomie pour tous ? Tumeurs sélectionnées de 1-4 cm cN0 Multifocalité : 15-63% des tumeurs cN0 • Xiang Surgery 2015 • Al Afif Thyroid 2015 • Hartl WJS 2013 Extension extra-thyroïdienne : jusqu’à 66% des cN0 • Londero Thyroid 2015 • Marques Eur Thyr J 2014 Lobectomie pour tous ? « L’iode radioactif n’est généralement pas nécessaire pour tumeurs à bas risque » Apportera un niveau de preuve I concernant l’utilisation de l’iode radioactif pour les tumeurs T1a(m)T1bN0Nx Lobectomie pour tous ? Le taux de récidive est peut-être plus élevé après lobectomie : – Mayo Clinic : 1685 patients de 1940 à 1991 – Lobectomie 12% / thyroïdectomie totale 88% – Absence de différence de survie entre lobectomie et thyroïdectomie totale – Mais à 20 ans, récidives locales plus fréquentes • 14% vs 2%, p=0,0001 – Et plus de métastases à distance • 19% vs 6%, p=0,0001 Hay ID et al, Surgery 1998 Dec;124(6):958-64 Grant et al Surgery 1988 (Mayo clinic 1946-1975) Lobectomie pour tous ? « Les traitements de rattrapage sont particulièrement efficaces chez les patients peu nombreux qui récidivent après lobectomie »* – Mais ils s’agit de ré-interventions ++ – Data d’études rétrospectives • Patients sélectionnés • Équipes chirurgicales très spécialisées *« Salvage therapy is quite effective in the few patients that recur after thyroid lobectomy » MSKCC Matsuzu K et al. World J Surg 2014;38:68-79 Nixon IJ et al. Surgery 2012;151:571-9 Vaisman F et al. Clin Endocrinol 2011;75:112-9 Lobectomie pour tous ? « Accepter un risque légèrement plus élevé de récidive loco-régionale est une stratégie raisonnable » « Accepting a slightly higher risk of loco-regional recurrence is a reasonable management strategy » 2015 ATA Guidelines, p. 33 Lobectomie pour tous ? Surveillance après lobectomie ? – Quelles valeurs de thyroglobuline sont admissibles ? • Cinétique de la Tg ? – Cherchons-nous seulement les récidives macroscopiques dites « structurelles » ? Qu’est-ce une « exellente réponse » après lobectomie ? Tg indétectable et écho normale ? Résultats après suivi : % des patients Re-stadification de risque après traitement initial 120 100 96% 87% No Evidence of Disease 80 57% 60 39% Biochemical Persistent Disease Structural Persistent Disease 40 Recurrence after Period of NED 13% 20 4% 4% 0 Excellent Acceptable Incomplete Response to Initial Therapy N=471 patients Suivi : 4-11 ans après traitement initial Tuttle RM et al Thyroid 2010 Chirurgie pour cancer Thyroïdectomie totale Lobectomie Suivi précis (Tg) Moins de complications 131I possible Échographie du compartiment central plus fiable Moins de L-thyroxine Risque de récidive plus bas pour certains patients Risque de récidive peut-être plus élevé Plus de complications Ré-intervention si récidive ou maladie persistante Traitement par L-thyroxine Suivi moins bien codifié Tg moins fiable Pour patients à risque bas/intermédiaire, on s’attend à ce que la survie soit identique quelle que soit la chirurgie Évidements ganglionnaires • cN1b Thérapeutique : Oui Prophylactique : Si vous voulez ….. – Évidement latéral thérapeutique (rec. 36-37) • [recommandation forte, niveau de preuve modéré] – Évidement central • [recommandation faible, bas niveau de preuve] • cN1a – Évidement central thérapeutique Identique à 2009 • [recommandation forte, niveau de preuve modéré] • cN0 – Un évidement prophylactique devra être discutée si T3T4 ou si l’information sera employée pour planifier les traitements ultérieurs • [recommandation faible, bas niveau de preuve] – Une chirurgie sans évidement est appropriée pour T1T2 cN0 papillaire et la plupart des cancers folliculaires • [recommandation forte, niveau de preuve modéré] Évidements ganglionnaires Aucune étude de haut niveau de preuve pour ou contre l’évidement ganglionnaire prophylactique pour les tumeurs à bas risque de récidive Bénéfice Pas de bénéfice • • • • • • • • • • • • Barcyzinski M et al, Br J Surg 2013;100:410 Bonnet S et al, J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1162 Hughes DT et al, Surgery 2010;148:1100 Sywak M et al, Surgery 2006;140:1000 So YK et al, Surgery 2012;151:192 Lang BH et al, Ann Surg Oncol 2012;19:60 Popadich A et al, Surgery 2011;150:1048 Hartl DM et al, World J Surg 2013;37:1951 Scerrino B et al, Minerva Chir 2015 Jun 5 e-pub • • • • • • Nixon IJ et al, Br J Surg 2015 Roh JL et al, Ann Surg 2007;245:604-10 Bardet S et al, Eur J Endocrinol 2008;158:551-60 Zetoune T et al, Ann Surg Oncol 2010;17:3287-93 Lee DY et al, Int J Endocrinol 2015 Ywata de Carvalho D et al, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015;141:599 Calo PG et al, World J Surg Oncol 2014;12;152 Conzo G et al, Sugery 2014;155:998 Wang TS et al, Ann Surg Oncol 2013;20:3477 Évidement prophylactique Avantage : Connaître précisément le stade ganglionnaire permet une approche personnalisée – Patients pN0 : moins d’131I ou pas du tout – Patients pN1 avec >5 N+ : le risque de récidive devient « intermédiaire » Bonnet S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1162-7 Hughes DT, et al. Surgery 2010;148:1100-7 Hartl D, et al. Ann Surg 2012; 255:777-83 Laird AM, et al. World J Surg 2012;36: 1268 Moo TA, et al. World J Surg 2010;34: 1187 Ruel E et al. Endocrine 2015, Dec 26, e-pub 26 Évidement prophylactique L’évidement prophylactique peut apporter un bénéfice aux patients à bas risque : – Classification pN0/N1 : pronostic loco-régional – Choix du traitement par 131I – Surveillance moins lourde pour pN0, surveillance accrue pour pN1 Bas niveau de preuve (études rétrospectives) Évidement prophylactique L’évidement prophylactique peut comporter des risques : – Augmentation de l’incidence de l’hypoPTH transitoire Bas niveau de preuve (études rétrospectives) Lang BH et al. Thyroid 2013;9:1087-98 Évidement prophylactique Amélioration du contrôle loco-régional ? 2 méta-analyses • 14 études, 3331 patients – 4,7 % de récidives vs 8,6% [IC=0,48-0,86] • 11 études, 2318 patients – 4,7 % de récidives vs 7,9% [IC=0,33-1,07] Lang BH et al. Thyroid 2013;9:1087-98 Wang TS et al. Ann Surg Oncol 2013;20:3477-83 ESTIMABL 3 PHCR-K 2015 Estimabl3 : curage versus pas de curage Le curage prophylactique du compartiment central a-t-il un intérêt pour obtenir une « excellente réponse » après la 1ère séquence thérapeutique ? Étude prospective randomisée 27 centres Hypothèse : la différence de pourcentage de patients avec une excellente réponse à 1 an ne dépassera pas 5% (analyse de non-infériorité) Carcinome papillaire cT2N0 21-40 mm Thyroïdectomie seule Chirurgien, endocrinologue ou médecin nucléaire ! Randomisation TT + évidement ganglionnaire prophylactique VI bilatéral 100 mCi 131 I / rhTSH SPECT-CT 1, 3, 5 et 10 ans : Tg, écho Objectif principal à 1 an : Taux de patients ayant une excellente réponse (SPECT-CT, écho, Tg/LT4) 1, 3, 5 et 10 ans : % réponse excellente, % réponses incomplètes, % patients avec nouveau traitement(s), complications, qualité de vie, coût-efficacité Conclusions Les niveaux de preuve ne sont pas très élevés Le rapport risque-bénéfice de chaque stratégie chirurgicale est à évaluer pour chaque patient – Facteurs de risque de récidive au bilan initial – Âge, comorbidités – Expérience des chirurgiens – Stratégie globale de l’équipe – Souhaits et attentes des patients
