Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé
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Cancer de la vessie chez le sujet âgé dossier thématique Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé Bladder cancer surgery in the elderly » Les tumeurs de la vessie infiltrant le muscle (TVIM) sont plus fréquentes chez les patients âgés. » La résection endoscopique de la vessie et la cystectomie totale chez les patients âgés justifient une maîtrise technique pour en réduire la morbidité. » Les principes carcinologiques du traitement chirurgical curateur des TVIM sont les mêmes que chez le sujet jeune : cystectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien. » Le choix de la dérivation urinaire après cystectomie doit être guidé par l’expertise de l’urologue afin d’assurer la morbidité postopératoire minimale. » Une évaluation gériatrique globale doit au mieux être réalisée highlights P o i nt s f o rt s Y. Neuzillet* The muscle-invasive bladder cancers (MIBC) are more commonly diagnosed in elderly patients. Transurethral resection of the bladder and radical cystectomy in elderly patients justify a technical expertise to reduce morbidity. The oncological principles of curative surgery of MIBC are the same as in younger patients: radical cystectomy with pelvic lymphadenectomy. The choice of urinary diversion after radical cystectomy should be guided by the expertise of the urologist to ensure minimal postoperative morbidity. et les mesures correctives mises en place sans retarder l’acte chirurgical. A comprehensive geriatric assessment and their corrective measures should be performed without delaying surgery. Mots-clés : Cancer – Vessie – Résection endoscopique – Cystectomie – Patient âgé. Keywords: Cancer – Bladder – Transurethral resection – Cystectomy – Elderly patient. Chirurgie gériatrique ? La chirurgie connaît-elle des spécificités liées à l’âge des patients ? La question paraît triviale puisqu’il existe une spécialité de chirurgie pédiatrique, dont l’exercice est réservé, en France, aux titulaires d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) spécifique. Ces chirurgiens spécialistes prennent en charge les jeunes patients en collaboration avec des anesthésistes et des médecins pédiatres. Une instrumentation chirurgicale spécifique a même été développée pour répondre aux exigences techniques liées à la pédiatrie. En revanche, à l’autre extrémité de la vie, force est de constater qu’il n’existe pas de spécialité de “chirurgie gériatrique”. Les démographes ont constaté que la proportion de patients âgés de moins 20 ans et celle de ceux âgés de plus de 75 ans suit une évolution contraire, avec une augmentation constante de la proportion des patients plus âgés (3,8 % en 1950 et 8,8 % en 2010). Les projections de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) prévoient que ce taux atteindra 15 % en 2045. Ce vieillissement de la population est associé à une augmentation de l’incidence des cancers de la vessie (1) dont l’âge moyen de survenue est de 69 ans chez l’homme et de 71 ans chez la femme (2). Les urologues sont donc de plus en plus fréquemment amenés à prendre en charge des cancers de la vessie chez des patients âgés. Quelles sont les spécificités de la chirurgie de ces cancers et justifient-elles sa pratique par des équipes extrêmement spécialisées ? Au moment du diagnostic, 70 % des tumeurs ont un stade superficiel (tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle [TVNIM]), 25 %, un stade invasif (tumeur de la vessie infiltrant le muscle [TVIM]) et 5 %, un stade métastatique (2). Chez les patients âgés, la proportion des TVIM est plus élevée, aux alentours de 40 % (3). Si ce diagnostic de TVNIM ou de TVIM peut être fortement suspecté par l’examen clinique ou l’imagerie, Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 * Service d’urologie, hôpital Foch, Suresnes. 23 Cancer de la vessie chez le sujet âgé dossier thématique il n’est affirmé que par l’analyse histologique des prélèvements effectués par résection endoscopique de la vessie. Résection transurétrale de la vessie chez le sujet âgé Le nombre de publications spécifiques à ce sujet est très limité. L’analyse du registre SEER par G.R. Prout et al. a montré que ni l’âge ni les comorbidités du patient n’ont modifié l’indication d’une résection transurétrale de la vessie (RTUV) chez les sujets ayant une TVNIM (4). L’extrapolation à partir des données concernant la résection endoscopique de la prostate chez le sujet âgé montre que l’âge n’est pas un facteur de risque de morbidité (5, 6). Néanmoins, la durée d’hospitalisation des patients de plus de 75 ans est significativement plus longue que celle de leurs benjamins (5). Les principales complications de la RTUV sont : l’hémorragie, la perforation vésicale et le syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation utilisé durant la résection (TURP [TransUrethral Resection of the Prostate] syndrome). ✓ Complications hémorragiques Lors de la chirurgie transurétrale, le taux de transfusion sanguine est plus élevé chez les patients plus âgés (5). Cependant, aucune étude n’indique que les pertes sanguines sont plus importantes chez le sujet âgé. Une anémie préalable plus fréquente et la moindre tolérance cardiaque de l’anémie chez le sujet âgé peuvent expliquer ces transfusions plus fréquentes (7, 8). ✓ Perforation vésicale La moindre épaisseur de la paroi vésicale chez le patient âgé pourrait favoriser la survenue d’une perforation lors de la RTUV. Dans une cohorte de 77 patients, S. Golan et al. ont récemment rapporté un risque accru de perforation chez les sujets plus âgés, ayant une tumeur de localisation postérieure et des antécédents de RTUV (9). Ces résultats contredisent ceux précédemment rapportés par M.D. Balbay et al. qui montraient, chez 36 patients, que seule la taille tumorale est un facteur de risque de perforation vésicale (10). Au total, l’âge avancé doit amener le chirurgien à une vigilance toute particulière lors de la RTUV. ✓ TURP syndrome L’absorption du liquide d’irrigation a été rapportée dans 46 % des résections endoscopiques avec 5 à 10 % des patients ayant absorbé plus de 1 litre de liquide (11). 24 Cependant, l’incidence des conséquences cliniques de cette absorption a été de 1 à 2 % (12). La surcharge volémique, les variations de la natrémie et la toxicité directe de la glycine contenue dans le liquide d’irrigation expliquent les conséquences cliniques de son absorption (13). Avec l’âge avancé, les fonctions ventriculaires gauche (supportant la surcharge volémique), rénales (régulation de la natrémie) et hépatiques (métabolisme de la glycine transformée en ammoniac) sont susceptibles d’être altérées, et les conséquences de l’absorption du liquide d’irrigation peuvent être aggravées. Cependant, l’âge n’a pas été rapporté comme étant un facteur indépendant de risque de TURP syndrome (11). Au final, les indications de RTUV ne sont pas modifiées chez les patients âgés. Une attention particulière doit être apportée en préopératoire quant à la présence d’une anémie, d’une insuffisance cardiorespiratoire, rénale et/ou hépatique. Le patient bénéficiera alors tout particulièrement du fait que le chirurgien a une expérience avancée en RTUV (14). Concernant les instillations vésicales, il n’y a pas de restriction de leur indication liée à l’âge des patients. Cependant, une étude rétrospective récemment rapportée par D. Margel et al. a montré une efficacité moindre du BCG chez les patients âgés de plus de 75 ans (15). Cystectomie totale chez le sujet âgé Le pronostic des tumeurs de la vessie a été plus mauvais chez les patients âgés (16, 17). La mortalité spécifique a été augmentée, d’une part, par un retard diagnostic et, d’autre part, par un accès plus restreint à la chirurgie curatrice (4, 18). Cette explication est soutenue par les données sur l’importance pronostique du délai entre le diagnostic et la cystectomie (19). La TVIM chez le sujet âgé constitue donc une urgence diagnostique et thérapeutique. Dans les faits, certains médecins peuvent avoir des réticences à faire subir une cystectomie totale à des sujets âgés (20). Leur rationnel repose sur l’importante morbidité de cette chirurgie et ses conséquences psychologiques chez des patients jugés fragiles tant sur le plan physiologique que cognitif (21). Morbimortalité de la cystectomie totale chez le sujet âgé Plusieurs études rétrospectives de cohortes ont montré que la morbidité et la mortalité de la cystectomie totale ont été plus élevées chez les patients âgés de plus Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé de 70 ans que chez les plus jeunes (22-24). Dans l’analyse multivariée faite récemment par T.M. Morgan et al., l’âge a été un facteur de risque indépendant de mortalité dans les 90 jours suivant la cystectomie totale (25). Les morbidités compétitives ont également été corrélées au pronostic péri-opératoire (23, 26). L’évaluation de morbidité compétitive, par exemple par le score de Charlson (27), apporte une information pronostique complémentaire, mais ne modifie pas, en soit, le pronostic du patient (23). En effet, recenser les faiblesses des patients sans les corriger ou adapter la prise en charge péri-opératoire n’a pas d’autre intérêt que celui d’évaluer le risque de complication et de décès. L’évaluation gériatrique globale et la mise en place des mesures correctives qu’elle préconise pourraient apporter une réduction de morbimortalité péri-opératoire (28). Néanmoins, aucune étude sur l’évaluation gériatrique globale dans la condition spécifique des patients âgés subissant une cystectomie totale n’a été faite. Par ailleurs, la nécessité d’une intervention rapide est difficilement compatible avec la réalisation d’une évaluation gériatrique globale et, a fortiori, avec la mise en place de toutes ces mesures correctives qui, en pratique, demandent plusieurs mois. La chirurgie doit-elle être modifiée du fait de l’âge du patient ? Le traitement chirurgical curateur des TVIM consiste en une cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l’homme) avec curage ganglionnaire pelvien. Dans une étude du registre SEER, F. Abdollah et al. ont montré que le curage ganglionnaire pelvien a été moins fréquemment réalisé chez les patients de plus de 80 ans, alors que ses valeurs pronostiques et thérapeutiques étaient virtuellement les mêmes que chez les patients moins âgés (29). L’argument du non intérêt du curage en tant qu’élément d’information pronostique est recevable si, comme pour certaines équipes, l’âge avancé du patient contre-indique une chimiothérapie adjuvante. En revanche, la valeur thérapeutique du curage ganglionnaire a été démontrée (30) et se justifie d’autant plus qu’aucune chimiothérapie ne sera proposée aux patients en postopératoire. Par conséquent, l’âge du patient ne constitue pas une justification pour surseoir au curage ganglionnaire. La dérivation des urines après cystectomie est rendue impérative par la suppression du réservoir vésical et peut être schématiquement assurée soit par un abouchement cutané des uretères direct (urétérostomie cutanée) ou à travers un segment intestinal (urétérostomie transiléale de type Bricker, la plus fréquemment utilisée), soit par un remplacement vésical orthotopique (entérocystoplastie). Il n’y a pas d’étude comparative randomisée permettant de démontrer la supériorité d’une technique sur les autres, que ce soit en termes de complications périou postopératoires ou en termes de qualité de vie. A. Pycha et al. ont comparé les complications péri- et postopératoires de 130 patients à haut risque de complications (défini sur le score ASA) en fonction du type de dérivation cutanée réalisée (31). Contrairement à ce qui était attendu, la morbidité de l’urétérostomie cutanée, technique la plus simple, n’a pas été significativement plus faible que celle des dérivations utilisant un segment digestif. Néanmoins, les 3 groupes de l’étude n’étaient pas comparables sur le plan du score ASA, au détriment des patients ayant eu une urétérostomie cutanée (31). Si la morbidité potentielle de la technique de dérivation augmente avec sa complexité, elle est essentiellement dépendante de l’expérience des équipes qui la pratiquent et, dans ce domaine, les résultats des centres à haut volume d’activité ont montré leur supériorité (32). Concernant la qualité de vie, la récupération de la continence urinaire après entérocystoplastie a été plus aléatoire chez les patients âgés de plus de 75 ans (33). Cependant, là encore, l’expérience de l’environnement (gériatres, kinésithérapeutes, infirmières, psychologues et stomathérapeutes) a été déterminante dans le résultat fonctionnel et son ressenti pour le patient (20, 34). En résumé, les principes carcinologiques de la cystectomie totale ne doivent pas être remis en cause du fait de l’âge du patient. En revanche, les sujets âgés bénéficieraient d’une chirurgie réalisée dans un environnement adapté, c’est-à-dire disposant d’une équipe ayant un maximum d’expérience de cette chirurgie, avec, idéalement, une prise en charge péri-opératoire gériatrique globale. Traitements chirurgicaux palliatifs Les traitements chirurgicaux du cancer de la vessie peuvent être distingués selon leur objectif carcinologique : à titre curatif, il s’agit de la résection endoscopique de la vessie pour TVNIM et de la cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l’homme) avec curage ganglionnaire pelvien pour les TVIM. À titre palliatif, il s’agit de la RTUV pour les TVIM, de la cystectomie et des dérivations urinaires cutanées. Les RTUV palliatives ont permis le contrôle transitoire des hématuries et, dans une moindre mesure, une réduction des symptômes algiques et irritatifs liés au volume tumoral intravésical. Dans le cas d’une obstruction des méats urétéraux par la tumeur, la RTUV peut permettre de reperméabiliser les voies excrétrices Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 25 dossier thématique supérieures. Les résultats sont, là aussi, transitoires. La mise en place d’endoprothèses urétérales a permis d’améliorer la durée des résultats (35). Cependant, la mise en place de telles endoprothèses a également été corrélée à des symptômes irritatifs vésicaux altérant la qualité de vie (36). Lorsque les voies excrétrices supérieures étaient obstruées et que la dérivation n’était pas possible par voie rétrograde (mise en place d’endoprothèse urétérale [sonde JJ]), la mise en place d’une néphrostomie a permis de traiter une insuffisance rénale aiguë ou une pyélonéphrite obstructive. Néanmoins, la mise en place de tels drains a été associée à une altération de la qualité de vie (37) alors même que l’espérance de vie médiane des patients ayant une obstruction urétérale n’a été que de 3 mois environ (38). Par conséquent, l’évaluation du bénéfice de cette dérivation doit être déterminée en prenant en considération la vitesse de croissance tumorale et les possibilités de chimiothérapie qui peuvent être proposées aux patients (36). En conclusion, la prise en charge chirurgicale des cancers de la vessie chez les patients âgés doit être à la fois préparée au mieux avec les équipes gériatriques, les nutritionnistes, les psychologues, les assistantes sociales, etc., dans le but d’en réduire la morbidité périopératoire, et doit être rapide afin de ne pas retarder l’intervention dont les principes carcinologiques sont les mêmes que chez le patient plus jeune. L’expertise oncogériatrique des équipes médicales et chirurgicales est un facteur pronostique particulièrement important dans ce contexte. ■ D’après les congrès ® "4$0®(6 San Francisco, 2-4 février 2012 &"6 Paris, 25-28 février 2012 Retrouvez les rubriques t-FQPJOU t-FTFTTFOUJFMT t1BSPMFTEFYQFSUT dès le NBST sur IUUQXXXFEJNBSLGS nBTIJOGP"4$0(6 Références 1. Schultzel M, Saltzstein SL, Downs TM et al. Late age (85 years or older) peak incidence of bladder cancer. J Urol 2008;179(4):1302-5. 2. Remontet L, Estève J, Bouvier AM et al. 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Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication. Directeur de la publication : C. Damour-Terrasson Rédacteurs en chef : P. Beuzeboc, S. Oudard patients undergoing transurethral resection of the prostate. Urology 1999;53(1):98-105. 6. Cullen DJ, Apolone G, Greenfield S, Guadagnoli E, Cleary P. ASA physical status and age predict morbidity after three surgical procedures. Ann Surg 1994;220(1):3-9. 26 Édition spéciale sous l’égide de Avec le soutien institutionnel de Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé R é f é r e n c e s (suite de la p. 26) 7. Senay S, Toraman F, Karabulut H, Alhan C. Is it the patient or the physician who cannot tolerate anemia? A prospective analysis in 1854 non-transfused coronary artery surgery patients. Perfusion 2009;24(6):373-80. 8. 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