Tumeur de vessie T1 G3: La place respective du BCG et

RESUME
48 malades présentant une tumeur de vessie T1
G3 ont été traités de 1975 à 1991. Du carcinome
in situ est associé dans un tiers des cas.
26 malades ont reçu des instillations endovési-
cales de B.C.G. (2,5 cycles en moyenne de 6 ins-
tillations) sans récidive locale ni dissémination
dans 50% des cas (recul moyen de 54 mois).
Treize patients ont récidivé après un intervalle
libre de 8 mois (3 à 18 mois) : 7 avec une pro-
g ression tumorale, 5 à stade identique et 1 Ta .
Dans ce groupe, 6 cystectomies ont été réalisées
dans les 2 ans : 3 malades sont guéris avec un
recul moyen de 33 mois, 2 sont décédés du can-
cer, 1 patient est vivant avec un reflux urétéral.
Compte tenu de l’âge et/ou du terrain, 7
patients ont été traités par résections itératives
et autres traitements locaux : 3 ont récidivé sans
p ro g ression, 2 sont décédés du cancer, 2 sont
perdus de vue.
21 cystectomies ont été réalisées d’emblée : 20
malades sont indemnes de toute récidive de leur
maladie vésicale avec un recul moyen de 47
mois. Un est décédé par cancer en 6 mois.
La tumeur de vessie T1 G3 doit être considérée
comme une lésion de mauvais pronostic impo-
sant un traitement actif. La B.C.G. thérapie de
p re m i è re intention est efficace dans 50% des
cas. En cas de non réponse au B.C.G., la cystec-
tomie s’impose.
Mots clés: Tumeur vessie T1 G3, B.C.G., cystectomie.
Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237
INTRODUCTION
Le traitement des tumeurs de vessie T1 G3 est
encore mal codifié. Cette étude rétrospective tente
de discerner l’évolution à long terme de ce type de
lésion, en fonction de la thérapeutique choisie. La
principale question qui se pose étant : la place de la
cystectomie et sa date dans l’évolution de la mala-
die.
MATERIEL ET METHODES
56 patients ayant présenté une tumeur de vessie T1
G3 ont été suivis dans le service d’Urologie du
C.M.C. Foch de 1975 à 1991. L’examen histolo-
gique a été réalisé, dans tous les cas, par le même
anatomo-pathologiste. 8 malades ont été exclus du
fait de l’absence de muscle sur le matériel de
résection initial. Dans les 48 autres cas (38
hommes et 8 femmes), la musculeuse prélevée
était indemne. La moyenne d’âge est de 71 ans (40
à 89).
Les instillations endovésicales de B.C.G. Immun-
Pasteur ont été réalisées selon le protocole suivant:
une instillation hebdomadaire d’une ampoule de 75
mg à raison de six par cycle, un contrôle local est
pratiqué à trois mois : cytologie urinaire et cysto-
scopie avec biopsies vésicales systématiques. La
chirurgie radicale a consisté chez l’homme en une
prostato-cystectomie totale avec curage ilio-obtu-
Manuscrit reçu le 12 juin 1994, accepté: décembre 1994.
Adre sse pour corre spondance : P r. H . Botto, S ervice
d’Urologie, Centre Médico-Chirurgical Foch, 40, rue Wo r t h ,
B.P. 36, 92151 Suresnes Cedex.
Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237
231
Tumeur de vessie T1 G3: La place respective
du B.C.G. et de la cystectomie
Christian PFISTER, Philippe LANDÉ, Jean-Marie HERVÉ, Philippe BARRÉ,
Michel BARBAGELATTA*, Maurice CAMEY, Henry BOTTO
Service d’Urologie et d’Anatomo-Pathologie*, C.M.C.Foch, Suresnes

rateur bilatéral. Une entérocystoplastie a été la
technique de choix en l’absence de l’envahisse-
ment de la recoupe prostatique en extemporané.
Dans le cas contraire, ou chez la femme après pel-
vectomie antérieure, une urétérostomie cutanée
trans-iléale type Bricker a été le mode de dériva-
tion des urines choisi.
RESULTATS
Un patient, ayant refusé tout traitement, est décédé
en 30 mois par progression de sa maladie vésicale.
Deux groupes de malades peuvent être individuali-
sés en fonction du traitement réalisé :
1. B.C.G thérapie : 26 patients (Tableau 1)
Compte tenu du contrôle local obtenu à l’issue du
traitement, deux sous-groupes apparaissent en
fonction de l’évolution .
D’une part, dans 13 cas (50%), les vessies saines
après réalisation de 2,5 cycles de B.C.G. en
moyenne (1 à 5 cycles). Le recul global est de 54
mois (extrêmes de 4 mois à 8 ans) avec deux
patients perdus de vue.
D’autre part, dans 13 cas (50%), il existait une
récidive de la lésion vésicale : six fois, une cystec-
tomie secondaire a été réalisée après un délai
moyen de 32 mois devant l’existence d’une tumeur
T1 G3 avec deux fois du carcinome in situ associé
en pré-opératoire . Trois patients sont indemnes
avec un recul global de 33 mois, l’examen histolo-
gique définitif étant : p T0 N0 M0, p T1 G3 N0
M0, p T4a G3 N0 M0. Deux malades sont décédés
dans l’année avec une récidive loco-régionale : il
s’agissait d’une lésion p T2 G3 N0 M0 et pT3b G3
N1 M0. Un patient est vivant avec un reflux uré-
tral: p T 4a G3 No M0. Sept fois, soit en raison du
grand âge, soit du fait de tares viscérales contre-
indiquant une chirurgie radicale, un traitement par
résections itératives et autres traitements locaux
(radiothérapie, Thiotépa, Mitomycine) a été entre-
pris. Deux malades ont récidivé et sont décédés en
moins de 15 mois. Trois patients ont récidivé à 3
mois sans progression (2 Ta G2 avec C.I.S. et 1 Ta
G3). Si l’on considère la notion de non réponse au
B.C.G. à différencier de la récidive à distance du
B.C.G., nous rapportons 5 cas dans notre série. Un
patient a été cystectomisé mais a métastasé, deux
sont décédés et deux sont perdus de vue.
2. Cystectomie d’emblée : 21 patients
14 cystectomies ont été réalisées avant 1986 et 7
par la suite : 20 malades sont indemnes sans récidi-
ve avec un recul moyen de 47 mois (extrêmes 7 à
144 mois). L’examen anatomo-pathologique de la
pièce (Tableau 2) a montré 15 fois une lésion p T1
G3 N0 M0, 2 fois p T2 G3 N0 M0 et 3 fois p T4a
G3 N0 M0 (envahissement de l’urètre prostatique).
Un patient est décédé 6 mois après la cysto-prosta-
tectomie radicale : l’histologie de la pièce retrou-
vait un envahissement ganglionnaire (p T4a G3 N1
M0).
DISCUSSION
Lors de la deuxième conférence internationale de
consensus sur les cancers de vessie [25], la tumeur
vésicale T1 G3 était classée avec les tumeurs
superficielles. Cependant, l’histoire naturelle des
tumeurs de stade Ta, Tis et T1 n’est pas compa-
rable. En effet, le taux de récidive à 3 ans d’une
lésion Ta est de 48% contre 70% pour une lésion
T1. De même, le risque de progression estimé à
15% pour une tumeur Ta est évalué à 30% pour
une tumeur T1 [7, 23, 36].
La notion de grade cellulaire est également essen-
tielle [39], différenciant les lésions vésicales G1, le
232
Tableau 1. Patients traités par B.C.G. thérapie.
Malades 26
Contrôle local 13 (50%)
Recul 54 mois
Récidive locale 13 (50%)
Période vierge 8 mois
Cystectomie secondaire 7
Tableau 2. Anatomopathologie des cystectomies réali -
sées d’emblée.
p T1 G3 N0 M0 15
p T2 G3 N0 M0 2
p T4a G3 N0 M0 3
p T4a G3 N1 M0 1 (DCD)

plus souvent papillaires, des G2 intermédiaires et
des G3, caractérisées par des anomalies nucléaires,
de nombreuses mitoses et atypies cellulaires. Le
plus haut grade cellulaire G3 est plus rare dans les
tumeurs Ta, le plus souvent associé à une lésion de
stade supérieur ou égal à T1. Cette notion est
retrouvée dans les travaux de JO R D A N [30], qui
considère qu’une lésion de bas grade cellulaire est
papillomateuse. A l’opposé, il rapporte dans 93%
des cas de décès par cancer de vessie, s’il s’agissait
d’une lésion de haut grade. Pour certains, le rôle
du grade cellulaire de la lésion initiale semble pré-
pondérant, sur le plan pronostique, par rapport au
stade d’infiltration tumorale.
Selon les données du National Bladder Cancer
Group (1983) [23, 24], le taux de récidive à 3 ans
est de 50% pour le grade 1, 59% pour le grade 2 et
80% pour le grade 3. Le taux de progression de la
tumeur, selon les mêmes sources, est de 2% pour le
grade 1, 11% pour le grade 2 et 45% pour le grade
3. HE R R [21] rapporte, en 1991, des chiff r e s
concordants avec un risque d’infiltration de 0%
pour le grade 1, 14 à 22% pour le grade 2 et 50 à
78% pour le grade 3. D’où l’utilisation du terme
anglo-saxon «life threatening» pour définir une
tumeur vésicale superficielle de haut grade cellu-
laire.
KAY E et LA N G E [31] réunissent les données de
stade pathologique et de grade cellulaire, et obtien-
nent un taux de progression de 2% pour une lésion
Ta G1, 6% pour une lésion Ta G2, 21% pour une
lésion T1 G2 et 48% pour une lésion T1 G3.
JAKSE, en 1987, s’intéressant à la survie à 10 ans
des tumeurs de vessie superficielles après simple
résection trans-urétrale, retrouvait 95% pour une
tumeur Ta G1, 89% pour une tumeur Ta G2, 84%
pour une tumeur Ta G3, 78% pour une tumeur T1
G2 et 50% pour une tumeur T1 G3 [26, 29, 37].
Au total, la tumeur vésicale T1 G3 est bien diffé-
rente des autres lésions n’envahissant pas la basa-
le, non pas tant par la fréquence des récidives mais
par la nette augmentation du risque d’infiltration
du détrusor et de métastases à distance [3].
Depuis 1970, le traitement local par des instilla-
tions endovésicales de différents produits,
Thiotepa, Amétycine et surtout B.C.G., a été déve-
loppé. Aujourd’hui, de nombreux auteurs [8, 10]
rapportent les résultats d’importantes séries
concernant la B.C.G. thérapie avec un cycle de 6
instillations, à raison d’une par semaine. BROSMAN,
CAT ALONA et HERR [24, 5, 18, 19, 32] conclurent à
une efficacité réelle (80% de succès) de l’immuno-
thérapie sur le C.I.S. La résistance d’un C.I.S. à un
cycle de B.C.G. bien conduit se solde pour HE R R
par une infiltration du muscle dans 63% des cas [1,
12, 18]. Pour le même auteur [19, 22], l’analyse de
la pièce de cystectomie, pratiquée d'emblée pour
un C.I.S. retrouve 20% de T2 et/ou N+. P R O U T
[41], préconise la cystectomie pour un C.I.S. non
répondeur après 6 mois de B.C.G. car il retrouve
une progression et/ou le développement de méta-
stases dans 50% des cas.
Le taux de progression d’une tumeur Ta initiale ou
résistante au B.C.G. est de 20 à 25%. Concernant
une lésion T1 initiale sans précision du grade,
HE R R [21] rapporte en 1990 un taux de 15% de
progression tumorale. Ceci est confirmé par la
série de HU D S O N [28, 32]en 1992 avec 17% de
progression tumorale dans un délai moyen d’appa-
rition de 8,4 mois. En cas de récidive après B.C.G.
thérapie, ce taux passe à 36%. Dans la série de
LU T Z M E Y E R [35], le taux de progression est de
24% pour une tumeur T1 initiale sans précision du
grade et de 56% pour une tumeur récidivante après
B.C.G. thérapie.
La littérature fait donc apparaître la notion de non
réponse au B.C.G. Ceci correspond à un échec de
l’immunothérapie, sans intervalle libre, après deux
cycles de 6 semaines répartis sur une période de 6
mois. Il est important de différencier «non répon-
se» et récidive à distance, qui peut survenir dans
un délai variable et éventuellement sur un mode
correspondant à un stade d’infiltration inférieur
[ 6]. Concernant les patients non répondeurs,
FITZPATRICK [14] rapporte un taux de progression à
un an de 43%, alors qu’il n’est que de 36% pour
les malades qui récidivent à distance. L A M M [ 3 4]
retrouve une évolution encore plus défavorable
avec un taux de progression de 82% en cas de non
réponse à 3 mois après un cycle de B.C.G. Pour
HERR [21],une tumeur de vessie T1 ne répondant
pas à 2 cycles de B.C.G. évolue inéluctablement
vers l’infiltration en 3 ans dans 100% des cas.
De la notion de non réponse au B.C.G. d’une
tumeur de vessie T1 G3 découle l’attitude de cer -
tains auteurs (H UDSON , H ERR et L AMM ) [28, 34] qui
préconisent, dans ce cas particulier, un traitement
radical par cystectomie dans les plus brefs délais.
233

Le véritable problème à résoudre est bien de défi-
nir les patients qui vont nécessiter une cystecto-
mie. Depuis de nombreuses années, la recherche
de facteurs prédictifs d’une évolution défavorable
permettant de sélectionner les candidats à la cys-
tectomie totale est décevante. En dehors des cri-
tères anatomo-pathologiques que sont le stade et le
grade, des facteurs cliniques comme le nombre de
lésions tumorales (>4), la taille de la lésion (>5
cms), l’uni ou la multi-focalité, la fréquence et le
nombre de récidives ont été retenus par le National
Bladder Cancer Group [23, 24]. La cytologie uri-
naire, depuis longtemps utilisée comme élément de
surveillance, possède également une valeur pro-
nostique. En effet, la persistance d’une cytologie
de classe 3 ou 4 de Papanicolaou, associée à une
muqueuse vésicale cliniquement et histologique-
ment saine, est souvent synonyme de cancer in situ
latent au niveau de la voie excrétrice. Depuis le
Congrès de Buenos-Aire (1989) sur la cytologie,
cette classification de Papanicolaou tend à être
abandonnée, mais si la nouvelle graduation propo-
sée est différente, elle correspond exactement aux
mêmes cellules; ainsi, on distingue la cytologie
urinaire suspecte ou atypique (ancienne classe III)
de la cytologie urinaire tumorale évoquant un car-
cinome de haut grade (ancienne classe III ou IV)
[11, 48].
La détermination de la ploïdie de la tumeur, plus
fine que la cytologie classique, longtemps présen-
tée comme prometteuse, repose sur la quantifica-
tion de l’ADN nucléaire des cellules tumorales et
la représentation graphique de la quantité d’ADN
en fonction du nombre des cellules [45].D e u x
méthodologies sont actuellement disponibles : la
cytométrie en flux et l’analyse d’image. Cependant
leur utilisation en pratique quotidienne doit être
pondérée par l’existence de problèmes liés à la
technique de coloration, à la conservation des pré-
lèvements, à la technique de quantification et le
bénéfice en semble donc limité [27].Enfin, le
développement actuel des anticorps monoclonaux
reconnaissant l’antigène Ki67 de GE R D E S [ 1 7 ]
paraît être une technique de choix dans l’étude de
la prolifération de nombreuses tumeurs malignes.
L’antigène Ki67 est un marqueur associé à l’ADN
et aux protéines non histoniques, qui n’est présent
que dans le noyau des cellules en cycle cellulaire
et dont l’expression varie au cours de ce cycle. Le
pourcentage de cellules Ki67 positives est corrélé
aux paramètres d’agressivité ou de progression
tumorale. Pour FR A D E T [15, 16], cette voie de
recherche parait très prometteuse.avec récemment
l’apparition du MiB1 encore plus performant que
le p53, l’avantage de cet anticorps monoclonal
étant d’être utilisable sur des tissus fixés et inclus
en paraffine après traitement des coupes au four à
micro-on`es [47].
L’envahissement de l’urètre prostatique est égale-
ment, pour certains auteurs, un critère pronostic
important. La réponse au B.C.G. est bonne dans
50% des cas [28]. Pour l’autre moitié des patients,
échappant à l’immunothérapie, l’évolution est très
défavorable avec une infiltration du muscle vésical
et une extension métastatique dans 71% des cas.
En ce qui nous concerne, seul l’envahissement de
la recoupe de l’urètre prostatique sur l’examen
extemporané est une contre-indication à la réalisa-
tion d’une entérocystoplastie [13], une recoupe
saine mettant à l’abri d’une récidive urétrale dans
l’immense majorité des cas.
Antérieurement au B.C.G. pour la plupart, 21 cys-
tectomies d’emblée pour des lésions T1 G3 multi-
focales ont été réalisées. Dans notre établissement,
toutes les lames de tumeur de vessie ont été lues
par le même anatomo-pathologiste (M.B.). Parmi
ces malades, une relecture a permis de retenir les
dossiers correspondant véritablement à une tumeur
T1 G3.
Plusieurs auteurs [2, 38, 43, 46] rapportent une
telle expérience. Nos résultats témoignent de l’effi-
cacité de la cystectomie totale sur une tumeur de
vessie de haut grade cellulaire infiltrant le chorion.
En effet, 20 malades sur 21 sont indemnes sans
récidive, avec un recul moyen de 47 mois. Pour
STOCKLE [44], la survie de ces malades est de 90%
avec un recul de 5 ans. Quinze fois, l’étude anato-
mo-pathologique de la pièce a montré une lésion
pT1 G3 N0 M0, conformément au staging pré-opé-
ratoire. A deux reprises, l’histologie définitive était
p T2 G3 N0 M0. Dans trois cas, il s’agissait d’une
lésion p T4a G3 N0 M0 (envahissement de l'urètre
prostatique). Dans un cas, une lésion p T4a G3 N1
M0, ayant entraîné le décès du patient en 6 mois, a
été retrouvée.
En définitive, la cystectomie totale reste le traite-
ment curatif de référence. Cependant, notre expé-
rience, conforme aux données de la littérature [40]
concernant l’efficacité du traitement conservateur,
234

fait état de 50% de contrôle vésical après B.C.G.
thérapie avec un recul moyen de 54 mois. Par
ailleurs, si l’on en croit les données de l’importan-
te série de HERR [21, 33], il n’existe pas de diffé-
rence en terme de survie entre une cystectomie
réalisée d’emblée, par rapport à celle pratiquée
après 2 cycles de B.C.G., répartis sur une période
de 6 mois.
L’iridium 192 associé à la résection de la tumeur
vésicale est une technique déjà ancienne. Vis-à-vis
du B.C.G, elle est beaucoup plus invasive [9] et
vis-à-vis de la cystectomie beaucoup moins effica-
ce, puisqu’elle ignore totalement le carcinome in
situ associé dans un tiers des cas aux tumeurs T1
G3. En effet, cette technique ne peut traiter qu’un
foyer tumoral. En ce qui concerne l’utilisation de
l’interféron, les indications d’études randomisées
versus B.C.G sont encore débutantes.
Aussi, dans l’état actuel des connaissances, la stra-
tégie thérapeutique peut être clairement définie
devant une tumeur de vessie T1 G3 : B.C.G. théra-
pie de première intention, puis cystectomie en cas
de non réponse à deux cycles.
CONCLUSION
La tumeur de vessie T1 G3 mérite d’être indivi-
dualisée, car bien que superficielle, elle est de
mauvais pronostic, imposant un traitement actif
particulier. Il repose sur les instillations endovési-
cales de B.C.G., efficaces dans la moitié des cas.
En cas d’échec après deux cycles, répartis sur une
période maximum de 6 mois, définissant la non
réponse au traitement, la cystectomie précoce
s’impose, donnant au patient la meilleure chance
de guérison. Dans l’état actuel des connaissances,
aucune autre thérapeutique n’a fait la preuve d’une
efficacité supérieure.
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