Tumeur de vessie T1 G3: La place respective du BCG et

Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237
Tumeur de vessie T1 G3: La place respective
du B.C.G. et de la cystectomie
Christian PFISTER, Philippe LANDÉ, Jean-Marie HERVÉ, Philippe BARRÉ,
Michel BARBAGELATTA*, Maurice CAMEY, Henry BOTTO
Service d’Urologie et d’Anatomo-Pathologie*, C.M.C. Foch, Suresnes
RESUME
INTRODUCTION
48 malades présentant une tumeur de vessie T1
G3 ont été traités de 1975 à 1991. Du carcinome
in situ est associé dans un tiers des cas.
Le traitement des tumeurs de vessie T1 G3 es t
encore mal codifié. Cette étude rétrospective tente
de discerner l’évolution à long terme de ce type de
lésion, en fonction de la thérapeutique choisie. La
principale question qui se pose étant : la place de la
cystectomie et sa date dans l’évolution de la maladie.
26 malades ont reçu des instillations endovésicales de B.C.G. (2,5 cycles en moyenne de 6 instillations) sans récidive locale ni dissémination
dans 50% des cas (recul moyen de 54 mois).
Treize patients ont récidivé après un intervalle
libre de 8 mois (3 à 18 mois) : 7 avec une progression tumorale, 5 à stade identique et 1 Ta.
Dans ce groupe, 6 cystectomies ont été réalisées
dans les 2 ans : 3 malades sont guéris avec un
recul moyen de 33 mois, 2 sont décédés du cancer, 1 patient est vivant avec un reflux urétéral.
Comp te ten u de l ’âge et/ ou du t errai n, 7
patients ont été traités par résections itératives
et autres traitements locaux : 3 ont récidivé sans
progression, 2 sont décédés du cancer, 2 sont
perdus de vue.
21 cystectomies ont été réalisées d’emblée : 20
malades sont indemnes de toute récidive de leur
mal adie vésicale avec un recul moyen de 47
mois. Un est décédé par cancer en 6 mois.
La tumeur de vessie T1 G3 doit être considérée
comme une lésion de mauvais pronostic imposant un traitement actif. La B.C.G. thérapie de
première intention es t efficace dans 50% des
cas. En cas de non réponse au B.C.G., la cystectomie s’impose.
MATERIEL ET METHODES
56 patients ayant présenté une tumeur de vessie T1
G3 ont été suivis dans le service d’Urologie du
C.M.C. Foch de 1975 à 1991. L’examen histologique a été réalisé, dans tous les cas, par le même
anatomo-pathologiste. 8 malades ont été exclus du
fait de l ’absence de mus cle s ur le matéri el de
ré sect ion init ial . Dans le s 48 aut res cas (38
hommes et 8 femmes ), la m usculeus e prélevée
était indemne. La moyenne d’âge est de 71 ans (40
à 89).
Les instillations endovésicales de B.C.G. ImmunPasteur ont été réalisées selon le protocole suivant:
une instillation hebdomadaire d’une ampoule de 75
mg à raison de six par cycle, un contrôle local est
pratiqué à trois mois : cytologie urinaire et cystoscopie avec biopsies vésicales systématiques. La
chirurgie radicale a consisté chez l’homme en une
prostato-cystectomie totale avec curage ilio-obtuManuscrit reçu le 12 juin 1994, accepté: décembre 1994.
Mots clés: Tumeur vessie T1 G3, B.C.G., cystectomie.
Ad re ss e p o u r co rre sp o n dan ce : P r. H . Botto , S erv ice
d’Urologie, Centre Médico-Chirurgical Foch, 40, rue Worth,
B.P. 36, 92151 Suresnes Cedex.
Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237
231
rat eur bilatéral. Une entérocystoplastie a été la
technique de choix en l’absence de l’envahissement de la recoupe prostatique en extemporané.
Dans le cas contraire, ou chez la femme après pelvectomie antérieure, une urétéros tomie cutanée
trans-iléale type Bricker a été le mode de dérivation des urines choisi.
Tableau 1. Patients traités par B.C.G. thérapie.
Malades
Contrôle local
RESULTATS
1. B.C.G thérapie : 26 patients (Tableau 1)
D’une part, dans 13 cas (50%), les vessies saines
après réal is ation de 2,5 cycles de B. C.G. en
moyenne (1 à 5 cycles). Le recul global est de 54
mois (ext rêm es de 4 mois à 8 ans ) avec deux
patients perdus de vue.
D’autre part, dans 13 cas (50%), il existait une
récidive de la lésion vésicale : six fois, une cystectomie secondaire a été réalisée après un délai
moyen de 32 mois devant l’existence d’une tumeur
T1 G3 avec deux fois du carcinome in situ associé
en pré-opératoire . Trois patients sont indemnes
avec un recul global de 33 mois, l’examen histologique définitif étant : p T0 N0 M0, p T1 G3 N0
M0, p T4a G3 N0 M0. Deux malades sont décédés
dans l’année avec une récidive loco-régionale : il
s’agissait d’une lésion p T2 G3 N0 M0 et pT3b G3
N1 M0. Un patient est vivant avec un reflux urétral: p T 4a G3 No M0. Sept fois, soit en raison du
grand âge, soit du fait de tares viscérales contreindiquant une chirurgie radicale, un traitement par
résections itératives et autres traitements locaux
(radiothérapie, Thiotépa, Mitomycine) a été entrepris. Deux malades ont récidivé et sont décédés en
moins de 15 mois. Trois patients ont récidivé à 3
mois sans progression (2 Ta G2 avec C.I.S. et 1 Ta
G3). Si l’on considère la notion de non réponse au
B.C.G. à différencier de la récidive à distance du
B.C.G., nous rapportons 5 cas dans notre série. Un
patient a été cystectomisé mais a métastasé, deux
13 (50%)
Recul
54 mois
Récidive locale
13 (50%)
Période vierge
8 mois
Cystectomie secondaire
7
Tableau 2. Anatomopathologie des cystectomies réali sées d’emblée.
Un patient, ayant refusé tout traitement, est décédé
en 30 mois par progression de sa maladie vésicale.
Deux groupes de malades peuvent être individualisés en fonction du traitement réalisé :
Compte tenu du contrôle local obtenu à l’issue du
traitement, deux s ous -groupes apparaiss ent en
fonction de l’évolution .
26
p T1 G3 N0 M0
15
p T2 G3 N0 M0
2
p T4a G3 N0 M0
3
p T4a G3 N1 M0
1 (DCD)
sont décédés et deux sont perdus de vue.
2. Cystectomie d’emblée : 21 patients
14 cystectomies ont été réalisées avant 1986 et 7
par la suite : 20 malades sont indemnes sans récidive avec un recul moyen de 47 mois (extrêmes 7 à
144 mois). L’examen anatomo-pathologique de la
pièce (Tableau 2) a montré 15 fois une lésion p T1
G3 N0 M0, 2 fois p T2 G3 N0 M0 et 3 fois p T4a
G3 N0 M0 (envahissement de l’urètre prostatique).
Un patient est décédé 6 mois après la cysto-prostatectomie radicale : l’histologie de la pièce retrouvait un envahissement ganglionnaire (p T4a G3 N1
M0).
DISCUSSION
Lors de la deuxième conférence internationale de
consensus sur les cancers de vessie [25], la tumeur
vés icale T1 G3 était clas sée avec l es tum eurs
superficielles. Cependant, l’histoire naturelle des
tumeurs de stade Ta, Tis et T1 n’est pas comparable. En effet, le taux de récidive à 3 ans d’une
lésion Ta est de 48% contre 70% pour une lésion
T1. De même, le risque de progression estimé à
15% pour une tumeur Ta est évalué à 30% pour
une tumeur T1 [7, 23, 36].
La notion de grade cellulaire est également essentielle [39], différenciant les lésions vésicales G1, le
232
plus souvent papillaires, des G2 intermédiaires et
des G3, caractérisées par des anomalies nucléaires,
de nombreuses mitoses et atypies cellulaires. Le
plus haut grade cellulaire G3 est plus rare dans les
tumeurs Ta, le plus souvent associé à une lésion de
stade supérieur ou égal à T1. C et te noti on est
retrouvée dans les travaux de JORDAN [30], qui
considère qu’une lésion de bas grade cellulaire est
papillomateuse. A l’opposé, il rapporte dans 93%
des cas de décès par cancer de vessie, s’il s’agissait
d’une lésion de haut grade. Pour certains, le rôle
du grade cellulaire de la lésion initiale semble prépondérant, sur le plan pronostique, par rapport au
stade d’infiltration tumorale.
Selon les données du National Bladder Cancer
Group (1983) [23, 24], le taux de récidive à 3 ans
est de 50% pour le grade 1, 59% pour le grade 2 et
80% pour le grade 3. Le taux de progression de la
tumeur, selon les mêmes sources, est de 2% pour le
grade 1, 11% pour le grade 2 et 45% pour le grade
3. H E R R [21] rapporte, en 1991, des chi ff r e s
concordants avec un ris que d’infiltration de 0%
pour le grade 1, 14 à 22% pour le grade 2 et 50 à
78% pour le grade 3. D’où l’utilisation du terme
anglo-saxon «life threatening» pour définir une
tumeur vésicale superficielle de haut grade cellulaire.
KAY E et L A N G E [31] réunissent l es données de
stade pathologique et de grade cellulaire, et obtiennent un taux de progression de 2% pour une lésion
Ta G1, 6% pour une lésion Ta G2, 21% pour une
lési on T1 G2 et 48% pour une lési on T1 G3.
JAKSE, en 1987, s’intéressant à la survie à 10 ans
des tumeurs de vessie superficielles après simple
résection trans-urétrale, retrouvait 95% pour une
tumeur Ta G1, 89% pour une tumeur Ta G2, 84%
pour une tumeur Ta G3, 78% pour une tumeur T1
G2 et 50% pour une tumeur T1 G3 [26, 29, 37].
Au total, la tumeur vésicale T1 G3 est bien différente des autres lésions n’envahissant pas la basale, non pas tant par la fréquence des récidives mais
par la nette augmentation du risque d’infiltration
du détrusor et de métastases à distance [3].
Depuis 1970, le traitement local par des instillati ons endovés i cal es de di ffér ents produit s ,
Thiotepa, Amétycine et surtout B.C.G., a été développé. Aujourd’hui, de nombreux auteurs [8, 10]
rapportent l es rés ul tat s d’im portant es s éries
concernant la B.C.G. thérapie avec un cycle de 6
instillations, à raison d’une par semaine. B ROSMAN,
C ATALONA et HERR [24, 5, 18, 19, 32] conclurent à
une efficacité réelle (80% de succès) de l’immunothérapie sur le C.I.S. La résistance d’un C.I.S. à un
cycle de B.C.G. bien conduit se solde pour HERR
par une infiltration du muscle dans 63% des cas [1,
12, 18]. Pour le même auteur [19, 22], l’analyse de
la pièce de cystectomie, pratiquée d'emblée pour
un C.I.S. retrouve 20% de T2 et/ou N+. PROUT
[41], préconise la cystectomie pour un C.I.S. non
répondeur après 6 mois de B.C.G. car il retrouve
une progression et/ou le développement de métastases dans 50% des cas.
Le taux de progression d’une tumeur Ta initiale ou
résistante au B.C.G. est de 20 à 25%. Concernant
une lési on T1 initiale sans précision du grade,
H ERR [21] rapporte en 1990 un taux de 15% de
progress ion tumorale. Ceci est confirmé par la
série de HUDSON [28, 32] en 1992 avec 17% de
progression tumorale dans un délai moyen d’apparition de 8,4 mois. En cas de récidive après B.C.G.
thérapie, ce taux passe à 36%. Dans la série de
L U T Z M E Y E R [35], le taux de progressi on est de
24% pour une tumeur T1 initiale sans précision du
grade et de 56% pour une tumeur récidivante après
B.C.G. thérapie.
La littérature fait donc apparaître la notion de non
réponse au B.C.G. Ceci correspond à un échec de
l’immunothérapie, sans intervalle libre, après deux
cycles de 6 semaines répartis sur une période de 6
mois. Il est important de différencier «non réponse» et récidive à distance, qui peut survenir dans
un délai variable et éventuellement sur un mode
correspondant à un stade d’infiltration inférieur
[ 6 ]. C oncernant les pat ients non répondeurs,
F ITZPATRICK [14] rapporte un taux de progression à
un an de 43%, alors qu’il n’est que de 36% pour
les malades qui récidivent à distance. LAMM [34]
retrouve une évolution encore pl us défavorable
avec un taux de progression de 82% en cas de non
réponse à 3 mois après un cycle de B.C.G. Pour
HERR [21], une tumeur de vessie T1 ne répondant
pas à 2 cycles de B.C.G. évolue inéluctablement
vers l’infiltration en 3 ans dans 100% des cas.
De l a n oti on d e n on rép ons e au B .C.G. d’u ne
tumeur de vessie T1 G3 découle l’attitude de cer tains auteurs (HUDSON , HERR et LAMM ) [28, 34] qui
préconisent, dans ce cas particulier, un traitement
radical par cystectomie dans les plus brefs délais.
233
Le véritable problème à résoudre est bien de définir les patients qui vont nécessiter une cystectomie. Depuis de nombreuses années, la recherche
de facteurs prédictifs d’une évolution défavorable
permettant de sélectionner les candidats à la cystectomie totale est décevante. En dehors des critères anatomo-pathologiques que sont le stade et le
grade, des facteurs cliniques comme le nombre de
lésions tumorales (>4), la taille de la lésion (>5
cms), l’uni ou la multi-focalité, la fréquence et le
nombre de récidives ont été retenus par le National
Bladder Cancer Group [23, 24]. La cytologie urinaire, depuis longtemps utilisée comme élément de
surveillance, possède également une valeur pronostique. En effet, la persistance d’une cytologie
de classe 3 ou 4 de Papanicolaou, associée à une
muqueuse vésicale cliniquement et histologiquement saine, est souvent synonyme de cancer in situ
latent au niveau de la voie excrétrice. Depuis le
Congrès de Buenos-Aire (1989) sur la cytologie,
cette classi fication de Papanicolaou tend à être
abandonnée, mais si la nouvelle graduation proposée est différente, elle correspond exactement aux
mêmes cellules; ainsi, on distingue la cytologie
urinaire suspecte ou atypique (ancienne classe III)
de la cytologie urinaire tumorale évoquant un carcinome de haut grade (ancienne classe III ou IV)
[11, 48].
La détermination de la ploïdie de la tumeur, plus
fine que la cytologie classique, longtemps présentée comme prometteuse, repose sur la quantification de l’ADN nucléaire des cellules tumorales et
la représentation graphique de la quantité d’ADN
en fonct ion du nombre des cellules [45]. D e u x
méthodologies sont actuellement disponibles : la
cytométrie en flux et l’analyse d’image. Cependant
leur utilisation en pratique quotidienne doit être
pondérée par l’existence de problèmes liés à la
technique de coloration, à la conservation des prélèvements, à la technique de quantification et le
bénéfice en semble donc limit é [27]. Enfi n, le
développement actuel des anticorps monoclonaux
reconnais sant l’anti gène Ki 67 de G E R D E S [ 1 7 ]
paraît être une technique de choix dans l’étude de
la prolifération de nombreuses tumeurs malignes.
L’antigène Ki67 est un marqueur associé à l’ADN
et aux protéines non histoniques, qui n’est présent
que dans le noyau des cellules en cycle cellulaire
et dont l’expression varie au cours de ce cycle. Le
pourcentage de cellules Ki67 positives est corrélé
aux param ètres d’agressivit é ou de progression
tumorale. Pour F R A D E T [15, 16], cett e voie de
recherche parait très prometteuse.avec récemment
l’apparition du MiB1 encore plus performant que
le p53, l’avantage de cet anticorps monoclonal
étant d’être utilisable sur des tissus fixés et inclus
en paraffine après traitement des coupes au four à
micro-on`es [47].
L’envahissement de l’urètre prostatique est également, pour certains auteurs, un critère pronostic
important. La réponse au B.C.G. est bonne dans
50% des cas [28]. Pour l’autre moitié des patients,
échappant à l’immunothérapie, l’évolution est très
défavorable avec une infiltration du muscle vésical
et une extension métastatique dans 71% des cas.
En ce qui nous concerne, seul l’envahissement de
la recoupe de l’urètre pros tatique sur l’examen
extemporané est une contre-indication à la réalisation d’une entérocystoplas tie [13], une recoupe
saine mettant à l’abri d’une récidive urétrale dans
l’immense majorité des cas.
Antérieurement au B.C.G. pour la plupart, 21 cystectomies d’emblée pour des lésions T1 G3 multifocales ont été réalisées. Dans notre établissement,
toutes les lames de tumeur de vessie ont été lues
par le même anatomo-pathologiste (M.B.). Parmi
ces malades, une relecture a permis de retenir les
dossiers correspondant véritablement à une tumeur
T1 G3.
Plusieurs auteurs [2, 38, 43, 46] rapportent une
telle expérience. Nos résultats témoignent de l’efficacité de la cystectomie totale sur une tumeur de
vessie de haut grade cellulaire infiltrant le chorion.
En effet, 20 malades sur 21 sont indemnes sans
récidive, avec un recul moyen de 47 mois. Pour
S TOCKLE [44], la survie de ces malades est de 90%
avec un recul de 5 ans. Quinze fois, l’étude anatomo-pathologique de la pièce a montré une lésion
pT1 G3 N0 M0, conformément au staging pré-opératoire. A deux reprises, l’histologie définitive était
p T2 G3 N0 M0. Dans trois cas, il s’agissait d’une
lésion p T4a G3 N0 M0 (envahissement de l'urètre
prostatique). Dans un cas, une lésion p T4a G3 N1
M0, ayant entraîné le décès du patient en 6 mois, a
été retrouvée.
En définitive, la cystectomie totale reste le traitement curatif de référence. Cependant, notre expérience, conforme aux données de la littérature [40]
concernant l’efficacité du traitement conservateur,
234
significance of lamina propria invasion on the prognosis of
patients with bladder tumors. J. Urol. 1980, 124 : 23-26.
fait état de 50% de contrôle vésical après B.C.G.
thérapie avec un recul moyen de 54 mois. Par
ailleurs, si l’on en croit les données de l’importante série de H ERR [21, 33], il n’existe pas de différence en terme de survie entre une cys tectomie
réalisée d’emblée, par rapport à celle pratiquée
après 2 cycles de B.C.G., répartis sur une période
de 6 mois.
4. BROSMAN S.A. : The use of Bacillus Calmette-Guerin in
the therapy of bladder carcinoma in situ. J. Urol. 1985, 134
: 36-39.
5. CATALONA W.J., HUDSON M.A., GILLEN D.P. : Risks
and benefits of rep eated cou rses of intra vesical Bacillus
Calmette-Guerin therapy for s uperficial bladder cancer. J .
Urol. 1985, 137 : 36-39.
L’iridium 192 associé à la résection de la tumeur
vésicale est une technique déjà ancienne. Vis-à-vis
du B.C.G, elle est beaucoup plus invasive [9] et
vis-à-vis de la cystectomie beaucoup moins efficace, puisqu’elle ignore totalement le carcinome in
situ associé dans un tiers des cas aux tumeurs T1
G3. En effet, cette technique ne peut traiter qu’un
foyer tumoral. En ce qui concerne l’utilisation de
l’interféron, les indications d’études randomisées
versus B.C.G sont encore débutantes.
6. COPLEN D.E., MARCUS M.D., MYERS J.A. : Long term
follow up of patients treated with 1 or 2, 6 week courses of
intra vesical Bacillus Calmette-Guerin. Analysis of possible
predictors of response free o f tumor. J. Urol. 1990, 144 :
652-657.
7. CU T LE R S .J . , H EN E Y N . M ., FR IE DE L L G . H . :
Longitudinal study of patients with bladder cancer : Factors
as sociated with d is eas e recurrence and pro gression. In
BON NE Y W., PRO UT G. (E d .) : Blad de r Can ce r.
Baltimore 1982, 14-35.
8. BOCCON-GIBOD L., LELEU C., HERVE J .M., BELAS
M., STEG A. : Bladder tumors invading the lamina propria
(stage A/T1) : influence of endoves ical Bacillus Calmette
Guerin therapy on reccurence and progression . Eur. Urol.
1989, 16 : 401-404.
Aussi, dans l’état actuel des connaissances, la stratégie thérapeutique peut être clairement définie
devant une tumeur de vessie T1 G3 : B.C.G. thérapie de première intention, puis cystectomie en cas
de non réponse à deux cycles.
CONCLUSION
La tumeur de vessie T1 G3 mérite d’être individualisée, car bien que superficielle, ell e est de
mauvais pronos tic, imposant un traitement actif
particulier. Il repose sur les instillations endovésicales de B.C.G., efficaces dans la moitié des cas.
En cas d’échec après deux cycles, répartis sur une
période maximum de 6 mois, définiss ant la non
réponse au trai tement, la cyst ect omie précoce
s’impose, donnant au patient la meilleure chance
de guérison. Dans l’état actuel des connaissances,
aucune autre thérapeutique n’a fait la preuve d’une
efficacité supérieure.
REFERENCES
1. ALTHAUSEN A.F., PROUT G.R., DALY J.J. : Non invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J. Urol. 1976, 116 : 575-580.
2. AMLING C.L., TRASHER J.B., FRAZIER H.A., DODGE
R.K., ROBERTSON J.E., PAULSON D.F. : Radical cystectomy for stage Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of
the bladder. J. Urol. 1994, 151 : 31-36.
3. ANDERSTROM C., JOHANSSON C., NILSSON S. : The
9. BOTTO H., PERRIN J. L., AUVERT J., SALLE M., PIERQUIN B. : Treatment of malignant bladder tumors b y
Iridium 192 wiring. Urology, 1980, 16 : 843-846.
10 . BRET HE AU D. , L E CHE VAL L IER E . , RO SSI D . ,
A U B E RT P., DE FRO MO NT M. , CO ULA NGE C. :
Traitement des tumeurs de vessie de stade Ta, T1 et Tis par
le Bacille de Calmette Guerin. Prog. Urol., 1993, 3, 4, 608614.
11. DESLIGNERES S. : La cy tologie urinaire. Prog . Urol.,
1991, 1 : 349-361.
12. M.J., WALSH P.C. : Intensive intra vesical chemotherapy in
the treatemen t of flat carcino ma in situ : is it s afe? J .
Urol.1985, 134 : 1115-1117.
13. FIATTE PH., BOTTO H., BARBAGELATTA M., CAMEY
M. : Interest of the systematical practice of urethral biopsies before th e Camey’s p ro ced ure. J. Urol. 1988 , 13 9
(A.U.A Boston) : 167 A.
14. FITZPATRICK J.M., WEST A.B., HERR H.W., LAUDONE V., WHITHMORE W.F. : An overview of intravesical
therapy for superficial bladder tumors. J. Urol. 1987, 38 :
1363-1368.
15. FRADET Y., TARDIF M., BOUGET L. : Clinical cancer
progression in urinary bladder tumors evaluated by multiparameter flow cytometry with monoclonal antibo dies .
Cancer 1990, 50 : 432-437.
16. FRADET Y, TETU B., VEILLE UX C. , ALLARD P. :
Prevalence and clinical significiance of p53, Rb and HER2/neu expres sion in newly diagn osed superficial bladder
tumors. J. Urol. 1994, 151 (A.U.A San Francisco) : 442 A
235
17. GERDES J. : Ki67 and other proliferation markers us eful
for immunohistological diagnosis and pronostic evaluation
in human malignancies . Sem. Cancer Biol. 1990, 1, 199206.
18 - HERR H.W., PINSKY C.M., WHITMORE W.F. : Effect of
intravesical B.C.G. on C.I.S. of the bladder. Cancer 1983,
51 : 1323-1326.
19. HERR H. W., LAUDONE V. P., BADAL AMENT R. A.,
OET TGE N H. F., SOGA NI P.C. , FREE DM AN B.D .,
MELAMED M.R., WHITMORE W.F. ; Bacillus CalmetteGuerin therapy aters the progression of superficial bladder
cancer? J. Clin. Oncol. 1988, 6 : 1450-1455.
20. HERR H.W., BADALAMENT R.A., AMATO D.A., LAUDONE V.P., FAIR W.R., WHITM ORE W.F. : Superficial
bladder cancer treated with Bacillus Calmette-Guerin : a
multivariate analysis of factors affecting tumor progression.
J. Urol. 1989, 41 : 22-29.
21. HERR H.W., JAKSE G., SHEINFELD J. : The T1 bladder
tumor. Semin. Urol. 1990, 8 : 254-261.
22. HERR H.W. : Progression of stage T1 bladder tumors after
intravesical Bacillus Calmette-Guerin. J. Urol. 1991, 145 :
40-44.
32. KAVOUSSI L.R., TORRENCE R.J., GILLEN D.P., HUDSON M.A., HAAFF E.O., DRESNER S.M., RATLIFF T.L.,
C ATAL ONA W.J . : Res ults o f 6 we ekly intrav es ical
Bacillus Calmette-Guerin instillations of the treatement of
superficial bladder tumors. J. Urol. 1988, 139 : 935-940.
33. KLEIN E.A. ; ROGATKO A. ; HERR H.W. : Management
of local Bacillus Calmette-Gu erin failures in sup erficial
bladder cancer. J. Urol. 1992, 147 : 601-605.
34. LAMM D.L. : Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy of
superficial bladder cancer. J. Urol. 1985, 134 : 40-47.
35. LUTZMEYER W., RUBBEN H., DAHM H. : Prognostic
parameters in superficial bladder cancer : an analysis of 315
cases. J. Urol. 1982, 127 : 250-254.
36. MACKENZIE N., TORTI F.M., FAYSAL M. : The natural
his tory of superficial bladder tumors. Proc. Amer. As soc.
Cancer 1980, 22 : 198-203.
37. MALMSTROM P., BUSCH C., NORLEN B.J. Recurrence,
progression and survival in bladder cancer : a retrospective
analysis of 232 patients with less th an 5 y ear fo llow up .
Scand. J. Urol. Nephrol. 1987, 21 : 185-195.
23. HENEY N.M., NOCKS B.N., DALY J.J., PROUT G.R.,
NEWALL J.B., GRIFFIN P.P., PERRONE T.L., SZYFELBEIN W.A. : Ta and T1 bladder cancer : location, reccurence and progression. Brit. J. Urol. 1982, 54 : 152-157.
38 . M ALKOWICZ S.B., NICHOL S P, LIESKOVSKY G. ,
BOYD S.D., HUFFMAN J., SKINNER D.G. : The role of
radical cystectomy in the management of high grade superficial bladder cancer (PA, P1, PIS, P2). J. Urol. 1990, 144 :
641-645.
24 . HE NEY N.M ., AHM ED S. , FL ANAG AN M .J . : For
National Bladder Cancer Collaborative Groupe. Superficial
bladder cancer. Progression and reccurence. J. Urol. 1983,
130 : 1083-1086.
3 9 . M O ST O FI F. K. , S OR BI N L . H . , T OR LO N I H. :
Histological typing of urinary bladder tumors. International
Clas s if icatio n of Tu mo rs . Ge ne v a : Wo r ld H ea lth
Organisation, 1973.
25. HENEY N.M. : Natural history of superficial bladder cancer. Pronostic features and long term disease course. Urol.
Clin. N. Am., 1992, 19, 3 : 429-433.
40. MUKAMEL E., KERNION J.B. : Conservative treatement
of diffuse carcinoma in s itu o f the blad der with repeated
courses of intra vesical therapy. Brit. J. Urol. 1 989, 64 :
143-146.
26. HENRY K. ; MILLER J. ; MORI M. ; LOENING S. ; FALLON B. : Comparison of transurethral resection T0 radical
therapies for stage B bladder tumors. J. Urol. 1988, 140 :
964-967.
41. PROUT G.R., GRIFFIN P.P., DALY J.J. : Carcinoma in situ
of the urinary bladder with and without assocoiated vesical
neoplasms. Cancer 1983, 52 : 524-532.
27. HIJAZI A. , DEVON EC M ., M UCHADA E., DUBERNARD J. M., REVILLARD J. P. Valeur diagnostique de la
cytométrie en flux sur lavage vésical dans la surveillance
des tumeurs de vessie. J. Urol. (Paris), 1987, 93 : 11-20.
28 . H UDSO N L .A. : Wh en in tr a ves ical meas ures fa il.
Indications for cystectomy in s uperficial disease. Urologic
Clin. N. Am., 1992, 19, 3 : 601-609.
29. JAKSE G., LOIDL W., SEEBER G., HOFSTADTER F. :
Stage T1, grade G3 transitional cell carcinoma of the bladder : an unfavorable tumor ? J. Urol., 1987, 137 : 39-43.
30. JORDAN A.M ., WEINGART EN J. , MURPHY W.M . :
Transitional cell neoplasms of the urinary bladder. Can biologic potential be predicted from histologic grading? Cancer
1987, 60 : 2766-2774.
31. KAYE K.W., LANGE P.H. : Mode of presentation of invasive bladder cancer. Reaessessment of the problem. J. Urol.
1982, 128 : 31-33.
42. SIREF L.E., ZINCKE H. : Radical cystectomy for historical
and pathologic T1 N0 M0 (Stage A) transitional cell cancer.
Urology 1988, 31 : 309-311.
43. SOLOWAY M.S., MURPHY W.M., JOHNSON D.E., FARROW G.M ., PAULSON D.F., GARNICK M.B. : Initial
evaluation and reponse criteria for patients with superficial
bladder cancer. Brit. J. Urol. 1990, 66 : 380-385.
44. STOCKLE M ., ALKEN P., ENGELMANN U. : Rad ical
cystectomy : often too late ? Eur. Urol. 1987, 13 : 361-367.
45. TRIBUKAIT B. : Flow cytometry in surgical pathology and
cytology of tumors of the genito urinary tract. Adv. Clin .
Cytol. 1984, 2 : 163-172.
46. VOGELI T., ACKERMANN R. : When does s uperficial
bladd er cancer res ist intravesical therapy ? Semin. Urol.
1990, 8 : 248-253.
47. WEIDNER N., MOORE D., VARTANIAN R. : Correlation
of Ki67 antigen expres sion with mitotic figure index an d
236
tumor grade in breas t carcinoma using the nov el paraffin
reactive MiB1 antibody. Human Pathology, 1994, 25 (4) :
337-342.
48. ZERAT L., FONTANIERE B., CLAUDE J.M., POTET F.,
VERG ES J . Le cy tod iagn o stic u rina ir e mic tio nn el.
Confrontation cyto-histologique. Ann. Urol. 1988, 22 : 249253.
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SUMMARY
Re sp ective role of BCG an d cystec tomy in T1 G 3
bladder cancer.
Forty eight patients with T1 G3 bladder cancer were
treated between 1975 and 1991. An associated carcino ma in situ in one third of cases. Tw enty six patie nts
receiv ed intravesical BCG instillations (an ave rage of
2.5 courses of 6 instillations) with no local recurrence
or me tastases in 50% of cases ( mean follow-up: 54
months). Thirteen patients developed recurrence after a
mean disease-free interval of 8 months (range: 3 to 18
months: 7 with disease progression, 5 at an ide ntic al
stage and 1 Ta. Six cystectomies were performed in this
group over the follow ing two y ears: 3 patients were
cured with a mean follow-up of 33 months, 2 died from
their cancer, 1 patient is alive with an urethral redux. In
view of age and/or clinical context, 7 patients were trea ted by repeated resections and other klocal treatments: 3
relapsed without progression, 2 died from their cancer
and 2 have been lost to follow-up. Twenty one cystecto mies were performed as first-line treatment: 20 patients
are rec urrence-free with a mean follow-up^of 47 months
and one patient died from cancer within 6 months. T1
G3 bladder cancer should be considered to be a lesion
with a poor prognosis, requiring active treatment. Firstline BCGtherapy is effective in 50% of cases, but cystec tomy is required in the basence of response to BCG.
Key words: T1 G3 bladder cancer, B.C.G., cystectomy.
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