Société française de médecine des armées du 11 octobre 2012 Éditorial

Journée des internes et des assistants
du 11 octobre 2012
Éditorial
médecine et armées, 2013, 41, 4, 351-384
Désormais le deuxième jeudi du mois d’octobre est consacré à la journée
des internes et assistants, intégrée dans le module initial de la nouvelle
promotion. Cette année encore, cette journée fut un succès, en raison de la
qualité des communications affichées et orales, et aussi en raison d’un
auditoire nombreux et très intéressé. Les communications très variées ont
ouvert la place à de nombreuses discussions.
Cette tribune est également l’occasion de remerciements. Les premiers
sont adressés à tous les orateurs et auteurs de posters. Cette année encore
il a fallu faire des choix contraints essentiellement par le temps imparti
pour les communications orales, et les capacités techniques d’affichage
pour les posters. Ceci ne doit pas décourager les auteurs pour qui la
présentation n’a pas été retenue. Il nous faut aussi remercier les chefs de
services et leurs adjoints pour leur implication : cette journée ne serait pas
possible sans leur aide, leurs conseils aux plus jeunes, leurs
encouragements à publier, et leur organisation car il n’est pas facile de
laisser partir les internes et assistants parfois 48 heures quand ils viennent
de province. Cette année a également été marquée par l’organisation d’un
buffet par l’École du Val-de-Grâce, afin d’affirmer le caractère convivial
de cette réunion, et la Société Française de Médecine des Armées tient à
en remercier son directeur.
Enfin, il nous faut remercier les associations fidèles qui sont à l’origine
des prix décernés.
La Société des Agrégés du Val-de-Grâce a ainsi décerné son prix à
Y. Auxéméry, du service de psychiatrie et de psychologie clinique de
l’HIA Legouest pour sa communication orale : Actualités de la clinique du
traumatisme psychique dans les armées.
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L’association des Anciens de Santé Navale et d’Outre-mer a mis à
l’honneur la publication de E. Murrison, interne en médecine générale,
qui a présenté son travail de thèse, réalisé dans le service d’urologie du
l’HIA du Val-de-Grâce : Place du drainage de la voie excrétrice dans la
prise en charge en urgence de la colique néphrétique : à propos de
41 cas.
La société des Élèves du Val-de-Grâce a attribué son prix à N.-C. Roche
du service de cardiologie de l’HIA Laveran pour sa communication :
Repolarisation précoce : quels sont les sujets à risque de mort subite.
Enfin, la Société Française de Médecine des Armées a attribué deux
prix: l’un à l’IHA A. Couderc du service de dermatologie de l’HIA
Legouest pour sa présentation: Une histoire vache ; l’autre à l’IHA
A. Lamy du service de chirurgie viscérale de l’HIA Legouest pour:
Kyste hydatique géant du foie chez un militaire français.
Rappelons enfin que cette journée n’a pas vocation à être
exclusivement une journée pour les hospitaliers mais il s’agit bien de
faire parler nos jeunes confrères, internes en médecine générale,
confrontés à la vie de médecin d’unité, et bien entendu les tuteurs de
stage ont un rôle prépondérant pour que cette partie importante de la
Médecine des Armées soit représentée lors de cette manifestation.
Alors rendez-vous le jeudi 10 octobre 2013 pour une nouvelle édition.
Médecin en chef M. KOSSOWSKI,
secrétaire général adjoint de la SFMA

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Journée des internes et des assistants
du 11 octobre 2012.
Communications orales
De faux méningiomes chez un homme jeune : la
maladie de Rosai-Dorfman.
C. JOUBERT, A. DAGAIN, A.-T. NGUYEN, J. FESSELET, B.
FOUET, D. FIGARELLA-BRANGER.
Service de neurochirurgie, HIA Sainte- Anne, Toulon.
Service d’anatomopathologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’Anatomopathologie, Centre Hospitalier Universitaire La Timone,
Marseille.
Parmi les tumeurs du système nerveux central, les
méningiomes sont les tumeurs bénignes les plus
fréquentes. Elles représentent 20 % des tumeurs
primitives intracrâniennes. La prédominance féminine et
le pic d’incidence à 45 ans sont la règle. Dans 8 % des cas,
ils revêtent une forme multiple pouvant s’intégrer dans
une neurofibromatose. Nous rapportons le cas de
multiples lésions cérébrales exclusives suggérant une
méningiomatose, s’avérant être une maladie de Rosai-
Dorfman du système nerveux central.
Cet homme, âgé de 38 ans, est connu pour une tumeur
de la gouttière olfactive isolée, diagnostiquée comme
schwannome « remanié » à l’examen de la pièce
opératoire. L’IRM avait permis d’affirmer le caractère
complet de l’exérèse. L’évolution est favorable
cliniquement et radiologiquement avec une absence de
récidive. Alors qu’apparaît progressivement un
ralentissement psychomoteur, à 7 ans de l’exérèse, une
nouvelle IRM met en évidence de multiples lésions
intracrâniennes extra-axiales, disséminées, pluri
centimétriques dont l’aspect est évocateur de
méningiomes. Aucune lésion ganglionnaire ou cutanée
n’est objectivée cliniquement. La stratégie chirurgicale
consiste en l’exérèse première des lésions les
plus symptomatiques. L’examen anatomopatho-
logique suggère d’abord un méningiome à stroma
lymphoïde avant que les tests immuno-histochimiques
complémentaires permettent de conclure à une maladie
de Rosai-Dorfman du système nerveux central.
Décrite pour la première fois par Destombes en 1965,
et individualisée par J. Rosai et R. Dorfman en 1969
et 1972, l’histiocytose sinusale avec lymphadénopathies
massives est une affection caractérisée par une
prolifération bénigne de cellules histiocytaires siégeant
dans les sinus ganglionnaires et/ou les vaisseaux
lymphatiques lorsqu’il existe une localisation viscérale.
La forme cérébrale pure est rare et mime un méningiome.
Elle s’en distingue sur le plan épidémiologique par un
pic d’incidence à 38,5 ans et une prédominance
masculine. Le diagnostic est anatomopathologique.
L’indication chirurgicale est dictée par le caractère
menaçant fonctionnel voire vital au niveau du système
nerveux central.
Devant une présentation clinique atypique de
méningiomatose chez un homme jeune, il faut savoir
évoquer une maladie de Rosai-Dorfman cérébrale et
confirmer le diagnostic par la recherche de signes
histologiques et de marqueurs immuno-histochimiques
discriminants.
Infiltrations rachidiennes de dérivés cortisoniques
sous contrôle TDM : l’expérience bordelaise
récente.
N. ALBERTI, J. BOCQUET, P. MENEGON, X. BARREAU,
T. TOURDIAS, A.VERON, V. DOUSSET.
Service de neuro-imagerie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Pellegrin,
CHU Bordeaux.
Introduction : les infiltrations rachidiennes de dérivés
cortisoniques sont très controversées; leurs bénéfices
ne sont plus à démontrer, mais la survenue d'effets
secondaires neurologiques irréversibles ont conduit à
durcir les recommandations d'exercice.
Matériel et méthode : il s’agit d’une étude rétrospective
réalisée au CHU de Pellegrin, chez 996 patients, à partir
d’octobre 2008, date à laquelle une administration isolée
de dérivés cortisoniques a été préconisée remplaçant
l’administration conjointe des dérivés cortisoniques et
des anesthésiques locaux.
Résultats : aucune complication majeure n’a été
recensée. Les effets secondaires retrouvés (34, soit 3 %)
sont : malaises vagaux (21, soit 61 % des complications),
réactions allergiques, algies post-geste. Les deux critères
de réussite du geste retenus : passage épidural du produit
de contraste et reproductibilité de la douleur au moment
de l'injection du mélange (dérivés cortisoniques et
produit de contraste). Le passage épidural était observé
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dans 75 % des cas. La reproductibilité de la douleur est
inconstante, puisqu'elle est retrouvée dans 57 % des cas.
Conclusion : notre étude paraît donc rassurante quant
aux différentes complications qui avaient été publiées
avant l’arrêt de l'association conjointe de dérivés
cortisoniques et d'anesthésiques locaux.
Une Histoire vache.
A. COUDERC, C. CINQUETTI, GUYOT, A.-L. DUPUY,
P.-Y. GIRAULT, Y. VERAN.
Service de dermatologie, HIA Legouest, Metz.
Introduction : le charbon est une maladie à déclaration
obligatoire quelque peu oubliée en France. En effet, les
derniers cas humains français ont été signalés en 1997,
mais des foyers sporadiques bovins demeurent. La
réémergence de cette zoonose implique une veille
sanitaire permanente et une formation des personnels
de santé.
Matériel et méthodes : mise en évidence clinique, puis
biologique, faisant suite à une enquête épidémiologique
de l’anthrax cutané à partir de trois cas survenus en
Moselle au cours de l’année 2008.
Résultats : l’examen clinique retrouve chez deux patients
des lésions ulcéro-nécrotiques sur les zones découvertes
(bras, mains). Pour un des cas, nous rapportons des signes
locorégionaux avec une lymphangite du bras majeure et
des adénopathies axillaires et des signes généraux avec
une asthénie marquée, une décompensation d’un diabète
et un sepsis. Une déclaration à la DDASS est réalisée dès
la mise en évidence biologique du charbon par PCR. Une
enquête épidémiologique est mise en œuvre afin de
retrouver la source et les sujets contacts. Un troisième cas
d’anthrax est dépisté.
Discussion : les derniers cas de charbon cutané en
France datent de 1997, la séméiologie des lésions cutanées
est connue, mais l’importance des lésions locorégionales
notamment la lymphangite n’a pas été décrite dans la
littérature jusqu’ici. De plus, l’enquête épidémiologique a
requis l’étroite collaboration entre l’hôpital militaire, les
services vétérinaires (DDSV) et la DDASS française et
allemande. Cet événement a eu des conséquences
médicales (antibio-prophylaxie, examen clinique des
sujets contact, évolution des lésions cutanées…),
vétérinaires (désinfection, vaccination du troupeau,
examen des bovins…), et financières (vaccination,
quarantaine, destruction de viande conditionnée,….).
Conclusion : cet épisode de cas groupés de charbon
cutané, suite à la manipulation d’une vache charbonneuse
est un événement rarissime en France.
Le charbon cutanée est une maladie grave impossible à
éradiquer (réservoirs telluriques), son diagnostic doit être
le plus précoce possible afin d’optimiser la prise en
charge des patients et la mise en évidence de la source. En
France, cette maladie continue à être considérée en santé
publique et animale, mais également dans le cadre du
bioterrorisme.
Prise en charge des suspicions de premières crises
comitiales en urgence : intérêt de l’intérêt de l’EEG
couplé à une consultation neurologique. Étude
descriptive sur l’HIA Desgenettes de janvier 2008 à
août 2010.
C. POYAT, P. ISANRD, B. BRUNETTI, R. MELAINE,
A. DROUET, D. CADIOU, L. GUILLOTON.
Service de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
École du Val-de-Grâce, Paris.
CMA, École Militaire, Paris.
Service des urgences, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : les malaises faisant suspecter une
première crise épileptique représentent un fréquent de
consultation aux urgences. La prise en charge de ces
patients peut ne pas nécessiter d’hospitalisation, sous
réserve qu’une consultation spécialisée puisse être
organisée avec la réalisation d’examens paracliniques
comme l’électro-encéphalogramme. Cela permet de
confirmer le diagnostic positif de crise épileptique, mais
aussi d’infirmer cette hypothèse avancée aux urgences
par un diagnostic différentiel et d’orienter la prise en
charge thérapeutique. Les auteurs rapportent les résultats
de la mise en place d’une filière spécif ique de consultation
d’épileptologie.
Matériel et méthodes : une étude rétrospective mono-
centrique a été menée sur l’HIA Desgenettes du 1er janvier
2008 au 31 août 2010. L’objectif premier de cette étude fut
d’évaluer l’apport au diagnostic d’épilepsie d’un avis
neurologique couplé à la réalisation d’un EEG dans de
telles situations cliniques d’urgence où un mécanisme
comitial est avancé. L’intérêt de cette consultation a été
évalué au travers d’une grille comportant la collecte
d’informations anamnestiques, cliniques, ainsi que les
résultats de l’EEG et permettant une quantification à
l’aide d’une échelle de cotation allant de -1 à 3. Les
objectifs secondaires furent d’étudier les caractéristiques
de la population cible, la situation clinique, les données de
l’examen clinique et de l’EEG chez les patients ayant
bénéficié de cette évaluation.
Résultats : parmi les 217 patients inclus, 33 patients
(15,2 %) ont vu un diagnostic d’épilepsie confirmé.
147 patients (67,7 %) ont vu leur diagnostic orienté par
cette consultation neurologique, avec une épilepsie
retenue pour 44 patients. D’autre part, 34 patients
(15,7 %) ont vu leur diagnostic réorienté à la suite de cette
consultation avec un diagnostic cardiologique pour 7
(3,2 %), un ictus amnésique pour 23 (10,6 %) ; un
diagnostic psychiatrique a été porté pour 4 patients
(1,8 %). Le couple « avis neurologique-EEG » démontré
son intérêt pour 214 patients (98,6 %), seuls 3 patients
(1,4 %) ne tirant en effet de bénéfice de cette consultation.
Conclusion : ces résultats permettent de valider
l’hypothèse que la réalisation d’une consultation
épileptologique, avec un interrogatoire bien mené suivi
d’un examen clinique affiné, reste fondamentale dans
une approche diagnostique concernant les suspicions
de crises comitiales inaugurales. Les examens
complémentaires, et notamment l’EEG, ne peuvent se
concevoir que dans une dimension d’aide diagnostique
devant cette hypothèse : il n’est que rarement déterminant
pour le diagnostic de manière isolée, confirmatif d’une
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crise électro-clinique, ou infirmatif révélant par exemple
un trouble du rythme cardiaque. Cette consultation post-
urgence permet ainsi d’optimiser la prise en charge
globale des patients, en confirmant ou en infirmant le
diagnostic et ce, dès le service des urgences. Elle permet
aussi d’éviter des séjours prolongés hospitaliers,
répondant aussi aux impératifs de santé et socio-
économiques.
Retour d’expérience de l’HIA Clermont-Tonnerre
sur la pose de PICC-line.
M. GARETIER, C. BARBEROT-DE-LAUBRIÈRE, G. KOCH,
M. NONENT, T. LE BIVIC, J. ROUSSET.
Service d’imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Service de radiologie vasculaire, CHRU La Cavale Blanche, Brest.
La Peripherally Inserted Central Catheter – Cathéter
central d’insertion périphérique (PICC-line) est un
cathéter central inséré dans une veine du bras sous
contrôle échographique. Cette technique a été développée
en Amérique du Nord il y a une quinzaine d’années et est
apparue en France il y a environ cinq ans, mais elle reste
encore peu connue en dehors des grands centres
hospitaliers. Alternative à la voie veineuse centrale avec
moins de complications, la PICC-line peut être laissée en
place jusqu’à six mois, ce qui permet un retour à domicile
du patient.
Des PICC-line sont posés par les médecins radiologues
du service d’imagerie médicale de l’HIA de Brest depuis
novembre 2011.
Le but de ce travail est de présenter les indications d’une
PICC-line, la technique de pose à l’aide de support vidéo,
ainsi que ses avantages et complications, en comparant
les données de la littérature à notre expérience depuis la
mise en place de cette activité à l’HIA Clermont-
Tonnerre.
Mise en place d’un programme d’éducation
thérapeutique à l’HIA Legouest : quel rôle pour le
pharmacien?
L. HUYNNH-LEFEUVRE, B. GRAFFIN, F. BANAL,
N. HACAULT, C. HOFMANN.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Legouest, Metz.
La mise en œuvre d’un programme d’éducation
thérapeutique nécessite de définir une équipe
pluridisciplinaire spécifiquement formée et capable de
répondre à l’ensemble des besoins éducatifs des patients.
L’objectif de ce travail est de décrire les étapes de mise en
œuvre d’un tel programme à l’HIA Legouest, au profit de
patients atteints de rhumatisme inflammatoire, en
insistant plus particulièrement sur le rôle du pharmacien
qui peut s’avérer essentiel du fait de la complexité des
traitements mis en œuvre, de l’essor des biothérapies, et
de la nécessité pour les patients d’acquérir des
compétences d’auto-soins. Ainsi, le programme que nous
avons développé repose sur une consultation individuelle
de diagnostic éducatif suivie de 7 heures de modules
collectifs regroupés sur une même journée, dont un
module intitulé « mieux connaître ses traitements »,
animé par le pharmacien. De même, nous avons souhaité
évaluer son efficacité au moyen de quatre questionnaires
adressés aux patients, trois relatifs aux connaissances
acquises, et un pour l’estimation de leur degré de
satisfaction quant à l’organisation de la journée, l’intérêt
des modules, la qualité des intervenants, etc. Deux ans
après avoir commencé, 45 patients ont bénéficié de
ce programme. Les résultats des questionnaires de
connaissances indiquent, avec 77 % de réponses
correctes, que les notions essentielles ont été assimilées à
la fin de la journée. De plus, le taux de satisfaction globale
des patients est évalué à 91 %. L’éducation thérapeutique
constitue donc une nouvelle approche de la prise en
charge médicale, et représente pour le pharmacien une
opportunité d’accompagnement des patients dans un but
de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.
Description des urgences survenant en milieu de
travail et évaluation de la mise en place de
protocoles.
L. GERAUT, C. GRESSIN, C. DONNAY, A. DESCATHA.
Service de médecine de prévention du ministère de la Défense, Paris.
Schneider-Electric, direction santé au travail, Rueil-Malmaison.
Samu 92, AP–HP, Garches.
Unité de pathologie professionnelle, AP–HP, CHU Poincaré, Garches.
Les urgences en milieu de travail sont souvent redoutées
par les équipes des services de santé au travail. Quinze
protocoles standardisés de prise en charge d’urgences
vitales ont été développés par un groupe de médecins du
travail et d’urgentistes pré-hospitaliers. L’objectif de
l’étude a été de décrire la nature des urgences médicales
en milieu de travail et d’évaluer les nouveaux protocoles.
Ces protocoles ont été adaptés pour un service de santé au
travail d’une grande entreprise française (8000 salariés,
15 sites) ; 5 médecins du travail et 25 infirmières ont
accepté de participer à l’étude. L’évaluation a porté sur un
semestre de novembre 2009 à avril 2010 avant le
déploiement des nouveaux protocoles, puis sur un
semestre de novembre 2010 à avril 2011 avec les nouveaux
protocoles. Chaque infirmière et chaque médecin
remplissaient un auto-questionnaire individuel
standardisé après chaque prise en charge en urgence. Une
notation globale des protocoles était proposée sur une
échelle numérique (allant de 0 à 10). Au cours des deux
semestres considérés, 75 prises en charge en urgence ont
été rapportées, soit 0,75 cas/mois pour 1 000 salariés.
L’âge moyen des patients était de 43,9 ans (+/-11,2). Le
motif principal de prise en charge a porté sur les douleurs
thoraciques. Le médecin du travail a participé à la prise en
charge des urgences dans 34 % des cas. Aucun décès n’a
été répertorié, les professionnels ont estimé que le
pronostic vital était engagé dans sept cas (9,3 %). La
comparaison des deux périodes n’a pas permis de montrer
une différence dans la sévérité ou la gestion des
45 urgences reçues en période A et des 30 urgences reçues
en période B. Les professionnels de santé ont estimé que
les protocoles étaient exhaustifs (moyenne de 8,06 à 1,5)
et relativement ergonomiques (6,6 à 1,7), mais seuls
quelques professionnels de santé ont répondu à
l’évaluation globale finale (n = 7). Les urgences vitales en
milieu de travail sont des évènements rares, mais
auxquels sont confrontés les services de santé. L’existence
de protocoles standardisés constitue une aide nécessaire.
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