Société française de médecine des armées du 9 octobre 2014

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Journée des assistants et des internes
du 9 octobre 2014
médecine et armées, 2015, 43, 2, 207-224
La traditionnelle journée des assistants et internes, organisée par la Société française
de médecine des armées (SFMA), s’est tenue le 9 octobre 2014 à l’École du Val-
de-Grâce. Cette journée est ouverte à tous les internes de hôpitaux des armées, qu’il
s’agisse d’internes de spécialité ou de médecine générale. L’appel à communications
pour 2015, orales ou affichées, débutera cette année en mai. C’est aussi l’occasion de
récompenser certaines communications grâce au soutien de l’ASNOM et de la SEVG.
Les prix décernés lors de cette journée des internes et des assistants 2014 :
– Prix de la SFMA – Chirurgie :
« Un casse-tête récidivant » – C. Joubert, P. Sahuc, AT. Nguyen, N. Desse, J. Fesselet,
A. Dagain.
– Prix de la SFMA – Médecine des forces :
« 12 ans d’hospitalisation au CMA du 2e REP : étude rétrospective sur 2 512
patients » – R. Castello.
– Prix de la SEVG :
« Une anguillulose très maligne » – M. Gominet, L. Mangouka, C. Atanasiu,
A. Crémades, D. Delaune, P. Pasquier, S. Crémades, C. Ficko, C. Rapp.
– Prix du Bureau des élèves :
« Une pile casse-pied » – P. Vanhaecke, V. Kanczuga, S. Bellier, B. Azman,
J.-P. Hyrien, L. Bonnevie.
Le bureau a été renouvelé lors de l’assemblée générale du 29 septembre 2014 avec :
Président : Médecin général inspecteur François PONS
Vice-président : Médecin général inspecteur Philippe ROUANET DE BERCHOUX
Secrétaire général : Médecin en chef Jacques MARGERY
Secrétaire général adjoint : Médecin en chef Stéphane BONNET
Secrétaire scientifique : Médecin en chef Gilles DEFUENTES
Secrétaire représentant la médecine des forces : Médecin en chef Christian BAY
Trésorier : Lieutenant-colonel Patrick LEMPEREUR
Cette nouvelle année est déjà marquée par la tenue d’une réunion organisée en
partenariat avec la Société Française de Médecine de Catastrophe, le 22 janvier 2015
qui a été l’occasion d’échanges passionnants et enrichissants sur l’épidémie à Ebola
entre des conférenciers de haut niveau et près de 250 auditeurs.
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D’autres manifestations scientifiques sont également programmées les :
Vendredi 13 mars 2015 : EVDG
Journée commune avec la Société Française de Chirurgie d’Urgence
Vendredi 24 avril 2015 : EVDG
1re Journée des internes et assistants de Médecine Interne et Rhumatologie Militaire
Jeudi 18 juin 2015 : EVDG
Journée « Forces et opérations extérieures » et Assemblée Générale de la SFMA
Jeudi 17 septembre 2015 : EVDG
Journée des assistants et internes (Jassint)
La date limite de réception des propositions de communication est respectivement
fixée au 19 avril 2015 pour la journée « Forces et OPEX », et au 14 juin 2015 pour
« Jassint 2015 ».
Les auteurs voudront bien respecter les normes de soumission retenues par
le conseil scientifique : titre ; auteurs avec affiliation ; résumé structuré avec
rubriques « observation/commentaires » pour un cas clinique / résumé structuré
avec rubriques « introduction-rationnel/matériel et méthodes/résultats/discussion-
conclusion pour un mémoire original.
Les propositions de communication seront mises au format Word et transmises à
l’adresse suivante : [email protected].
Dans le contexte de la restructuration profonde que connait le SSA, la SFMA
demeure une des illustrations de la cohésion qui fait honneur à notre Institution.
Cette Société est la nôtre, au-delà de nos différences de statut, et de notre composante
d’origine (forces, hôpitaux, recherche). Cette Société ne peut vivre que grâce
à l’investissement et l’engagement de tous. C’est dans cet esprit que le bureau
rassemblé autour de notre Président, a souhaité permettre au personnel para-médical
d’adhérer aussi à la SFMA. De nombreux travaux et études sont en effet réalisés
par les infirmiers au sein des forces comme à l’hôpital, en métropole comme
en mission de courte durée. La tribune offerte notamment le 18 juin prochain est
aussi la leur. Si besoin, un accompagnement par le personnel du bureau de la
SFMA peut être réalisé. Nous attendons vos propositions de communications
orales ou affichées.
Médecin en chef J. MARGERY,
Secrétaire général
de la Société française de médecine des armées

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Journée des assistants et des internes
du 9 octobre 2014
Communications orales
Pancytopénie révélatrice de carence en vitamine
B12: à propos de deux observations.
H. NIELLY, A. LE ROY, J. PLANTAMURA, J. LE MASSON,
H. BILLERACH, J. KONOPACKI, C. MARTINEAU,
V. FOISSAUD, J.-V. MALFUSON.
Service hématologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction: la carence en vitamine B12 (ou
cobalamine) peut revêtir un éventail très large de
tableaux cliniques, qui rendent parfois son diagnostic
difficile. Nous présentons deux cas révélés par une
pancytopénie, qui en illustrent les aspects les plus
récents.
Observations: cas n° 1: femme, âgée de 38 ans,
consultant aux urgences pour un syndrome anémique,
dans un contexte de ménorragies. On découvre une
pancytopénie avec hémoglobine à 4,6 g/dL, VGM
108fL, leucopénie à 2500/mm3 (neutrophiles 30 %,
lymphocytes 66 %, présence de polynucléaires poly-
segmentés au frottis), thrombopénie à 56 G/L. Il
existe des signes d’hémolyse tissulaire avec LDH très
élevés à 5 900 U/L, haptoglobine effondrée, bilirubine
libre élevée à 50 μmol/l avec conjuguée normale. Le
myélogramme retrouve un aspect de moelle bleue en
faveur d’une carence vitaminique confirmée par une
vitamine B12 indosable. L’enquête étiologique révèle
une maladie de Biermer.
Cas n° 2: femme, âgée de 42 ans consultant son
médecin traitant pour amaigrissement de 4 kg et
asthénie depuis 4 mois. L’examen retrouve un
syndrome anémique et des ecchymoses apparues
spontanément. La biologie révèle une pancytopénie
avec hémoglobine à 5,3 g/dL, VGM 133fL, leucopénie
à 3 710/mm3, thrombopénie à 77G/L. Il existe des
signes d’hémolyse avec LDH très élevés à 5710U/L
et haptoglobine effondrée. Le myélogramme retrouve
une moelle bleue. La vitamine B12 dont la carence
était fortement suspectée du fait de la macrocytose,
est indosable. L’enquête étiologique oriente vers un
syndrome de malabsorption.
Ces deux patientes présenteront une « crise
réticulocytaire » une semaine après supplémentation
orale par 1 000 μg/jour de Cyanocobalamine.
Discussion: la pancytopénie révèle 5 % des
carences en vitamine B12. La carence en vitamine
B12 représente dans une étude marocaine la première
cause de pancytopénie (32 %) sur une série de
118 cas d’âge moyen 52 ans. La présence de signes
biologiques d’hémolyse intra-tissulaire (qui a lieu
en intra-médullaire) et le VGM élevé doivent faire
évoquer le diagnostic. La recherche de l’étiologie fait
déployer un 2e éventail de diagnostics, comprenant
par ordre de fréquence décroissante: le syndrome de
non-dissociation de la cobalamine de ses protéines
porteuses alimentaires ou intestinales, la maladie de
Biermer, l’apport insuffisant; dans 11 % des cas, la
cause demeure inconnue. Le traitement parentéral n’est
plus exigible que dans les atteintes neurologiques, la
découverte d’une voie d’absorption par diffusion
passive non saturable indépendante du facteur
intrinsèque et de la transcobalamine II ayant permis de
valider une supplémentation par de fortes doses orales
de Cyanocobalamine.
Asymptomatique!
C. ANDRIANJAFY, A. LORVELLEC, L. THIRIET,
C. MANGINOT, C. SAVA, A.-L. SEIGNE, A. GERVAISE,
M.-P. MASSOURE-SOCKEEL, PH. REY.
Services de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
Services de neurologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Introduction: la cholangite sclérosante primitive
(CSP) est une pathologie rare, dont le diagnostic
est uniquement posé sur un faisceau d’arguments
clinico-biologiques, morphologiques et histologiques.
Fréquemment asymptomatique et potentiellement
grave, sa découverte peut être fortuite et elle cultive le
paradoxe d’être également parfois associée à l’atteinte
asymptomatique d’autres organes, dont le colon.
Observation: le bilan biologique d’incorporation
d’un jeune engagé franco-africain, âgé de 23 ans,
sans aucun antécédent et dont l’examen clinique
est normal, montre une perturbation modérée des
tests hépatiques sans autres anomalies en dehors
d’une hypergammaglobulinémie à 1,5 N (IgG). Le
bilan étiologique de 1re intention est négatif: alcool
et médicaments 0, pas de syndrome métabolique,
sérologies virales B et C négatives, échographie
abdominale normale. Le bilan étiologique de 2eintention

montre: auto immunité négative à l’exclusion de
pANCA + au 1/160e, bilans du fer, du cuivre et α1 anti
trypsine normaux. La cholangioIRM ne montre aucune
anomalie. La ponction-biopsie hépatique montre une
hépatite chronique avec un infiltrat inflammatoire non
spécifique à prédominance péri-portale sans lésion
biliaire (METAVIR A2F1). La suspicion d’une CSP
amène à réaliser une coloscopie qui confirme une
pancolite de type rectocolite hémorragique (RCH)
sans critères de gravité endoscopique. Une 2nde
cholangioIRM avec des séquences dédiées montre
cette fois un aspect compatible avec une CSP
combinant des sténoses et des dilatations étagées des
voies biliaires. Un traitement par AUDC et dérivés
du 5ASA est débuté et le patient réformé (G5).
Discussion: la stratégie diagnostique à adopter
devant une cytolyse chronique est bien codifiée.
Néanmoins, ce cas clinique illustre la nécessité de
persévérer dans les examens complémentaires, quitte
à les renouveler devant une incohérence des résultats
en particulier chez un patient jeune asymptomatique
sans antécédent médico-chirurgical. Le mode de
révélation des CSP est variable: 50 % des patients sont
totalement asymptomatiques au diagnostic. L’actuelle
méconnaissance de la physiopathologie et l’absence
d’auto-anticorps spécifiques de cette maladie ne
facilitent pas l’établissement de critères diagnostiques
de certitude. L’association à des atteintes extra-biliaires,
dont une RCH, est fréquente, et conditionne en partie le
diagnostic dominé par un risque oncogène (cancer des
voies biliaires et du colon). Si le suivi rectocolique est
bien codifié, celui du foie est l’objet de controverses.
Faisabilité et bénéfices de la réhabilitation
respiratoire (RR) en ambulatoire chez des
asthmatiques avec obstruction bronchique fixée.
W. GASPARD, S. CARUANA, A. BELLOCQ, F. RIVIÈRE,
H. LE FLOCH, A. NIANG, C. MAROTEL, Y. SALLES,
J. MARGERY, C. TAILLÉ.
Service de pneumologie, Hôpital Bichat, Paris.
Réseau RECUP’AIR, Paris.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction: une activité physique régulière est
recommandée chez les asthmatiques. Pour ceux
présentant une obstruction fixée, l’intérêt d’une RR
a été souligné. La faisabilité et le bénéfice dans ce
groupe de patients ont été peu évalués.
Matériel et méthode: étude rétrospective de patients
asthmatiques non-fumeurs ayant bénéficié d’une RR en
ambulatoire au sein du réseau RECUP’AIR entre 2006
et 2012, comparés à un groupe de BPCO appariés sur
l’âge, le sexe, le VEMS et l’IMC.
Résultats: 53 patients ont été adressés pour RR;
29 d’entre eux (75,9 % de femmes, âge moyen
64,8±11,7 ans, VEMS 57±18 %) ont terminé le
programme, soit 29 séances en moyenne. Le VO2 max
moyenne initiale était de 80,2 % dans les deux groupes.
Le score HAD moyen initial était de 15,4 chez les
asthmatiques et de 16,7 chez les BPCO. La diminution
du score HAD était respectivement de -2,5±4 (p = 0,07)
et de -3± 4,7 (p = 0,04) après RR. Le score total du
questionnaire de St George’s Hospital était similaire
dans les deux groupes avant intervention (46,2±18 vs
46,4±18). Après RR, celui-ci était de 32,2±15 pour les
asthmes (différence moyenne de -10,8±15,2 points;
p = 0,003) et de 41,2±14 pour les BPCO (soit -10,5±9,2
points; p < 0,001). L’amélioration était significative
dans les deux groupes concernant le test d’endurance
à puissance constante sur ergocycle, sur la durée
(respectivement +5,5±6,2 minutes chez les asthmes
et +7±7 chez les BPCO; p < 0,001) et sur la distance
(+3300±2800 m chez les asthmes et +2700±3200 chez
les BPCO; p < 0,001). Il n’y avait pas de modification
significative du test de marche ni du VEMS après la
RR, dans les deux groupes. Trois asthmatiques ont
nécessité l’utilisation de β2mimétiques pendant la RR,
contre cinq dans le groupe témoin.
Conclusion: la RR est très bien tolérée chez ces
asthmatiques sévères avec obstruction bronchique
fixée, en comparaison à un groupe apparié de BPCO.
L’étude démontre une amélioration nette sur les scores
de qualité de vie et Anxiété/Dépression, ainsi que sur
la capacité à l’effort (distance et durée).
Prise en charge d’une thrombopénie profonde
aux urgences, à propos de deux cas.
P. VANHAECKE, J. KONOPACKI, S. BELLIER, J.-P. HYRIEN,
J.-V. MALFUSON.
Service d’accueil des urgences, HIA Percy, Clamart.
Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.
Cas cliniques: 1. Mlle P, âgée de 19 ans, consulte
aux urgences, adressée par son médecin traitant
pour la prise en charge d’une thrombopénie isolée à
4 G/L, découverte sur une biologie prescrite pour des
ménorragies depuis la veille. Devant un syndrome
hémorragique clinique, un traitement par corticothérapie
per os est débuté aux urgences, après prélèvement du
bilan étiologique, et la patiente est hospitalisée dans
le service d’hématologie pour suspicion de purpura
thrombopénique idiopathique (PTI).
2. Mme S, âgée de 36 ans, consulte dans un service
d’urgence pour une thrombopénie isolée à 6 G/L
dans un contexte « grippal ». Un avis hématologique
téléphonique est pris auprès du service d’hématologie
du CHU référent et une corticothérapie est débutée
pour PTI. La patiente est ensuite transférée sur
Percy. Le frottis sanguin réalisé devant un fébricule
à 38,1 montre la présence de plasmodium falciparum
(parasitémie = 2 %).
Ces observations sont l’occasion de rappeler les
étapes primordiales de la prise en charge d’une
thrombopénie profonde aux urgences.
Discussion: la thrombopénie est définie par un taux
de plaquette inférieure à 150 G/L.
Devant une thrombopénie profonde (<50 G/L),
la démarche de l’urgentiste se fera sur deux axes
principaux:
– rechercher un syndrome hémorragique menaçant:
hémorragies muqueuses, rétiniennes, cérébro-méningées.
Le risque sera d’autant plus important que la
thrombopénie est centrale et qu’il existe des facteurs
de risque liés au « terrain »;
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– éliminer une urgence médicale: paludisme, sepsis,
microangiopathies, coagulation intra vasculaire
disséminée.
Enfin, devant une thrombopénie profonde sans
syndrome hémorragique, il conviendra d’éliminer
une fausse thrombopénie par agrégation à l’EDTA.
De la gravité de la situation clinique et biologique, en
découlera l’urgence de la décision thérapeutique.
Conclusion: devant une thrombopénie profonde
aux urgences, trois étapes sont essentielles, éliminer
une fausse thrombopénie, apprécier l’urgence
hémorragique, et éliminer les urgences diagnostiques.
Un nouveau cas de tuberculose pulmonaire à
Mycobactérium canetii contracté à Djibouti.
J. LE MASSON, M. CHIPAULT, F. BOUVIER,
J.-M. COURNAC, M. ALETTI.
Service de médecine interne, HIA Percy, Clamart.
Un militaire, âgé de 29 ans, est rapatrié du Tchad
pour une pneumopathie du lobe supérieur gauche, le
diagnostic de tuberculose est rapidement confirmé.
Mais alors que la quadrithérapie et l’enquête épidé-
miologie sont débutées l’indentification par PCR
révèle un mycobactérium tuberculosis canetti.
Cette mycobactérie n’existe qu’à Djibouti, son
réservoir est probablement l’eau, même si la preuve
n’en n’a jamais été faite.
L’infection avait eu donc lieu un an plus tôt lors
d’une précédente mission. C’est une fierté du service
de bactériologie de Percy qui possède la plus grande
série de malade. Il est à noter qu’aucune transmission
interhumaine n’a été décrite.
L’originalité de cette mycobactérie du genre
tuberculosis est qu’elle probablement le chaînon
manquant entre les mycobactéries atypiques et du
genre tuberculosis. Serait-ce une nouvelle preuve de la
corne de l’Afrique comme berceau de l’humanité?
Blessés de guerre français en Afghanistan: de la
blessure à la réinsertion. Étude épidémiologique
rétrospective d’une cohorte de 450 patients
entre 2010 et 2012. Résultats préliminaires.
C. HOFFMANN, E. FALZONE, R. HAUS-CHEYMOL,
M. PLANCHET, PH. REY, J.-B. POHL, N. LIBER,
E. RABATEL, P. JAULT, É. LAPEYRE, F. PONS, S. DE
RUDNICKI.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
Bureau expertise des risques sanitaires, Sous-Direction Plans – Capacités,
DCSSA, Vincennes.
Service médical de l’Escadrille des sous-marins nucléaires d’attaque (ESNA),
Toulon.
Service médical de la Force d’action navale (FAN), Toulon.
Bureau Cohérence capacitaire opérationnelle, Sous-Direction Plans – Capacités,
DCSSA, Vincennes.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Centre médical des armées Toulouse – Castres, Toulouse.
Service de médecine physique et réadaptation, HIA Percy, Clamart.
Direction, École du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction: l’objectif de l’étude était de décrire
la prise en charge des militaires français blessés par
armes à feu (AF), engins explosifs (EE) et/ou accidents
de transport militaires (ATM) et leur devenir.
Patients et méthodes: analyse rétrospective, sur une
période de 3 ans, des données provenant des recueils
médicaux du Service de santé des armées (SSA).
Résultats: 450 patients ont été inclus entre 2010-
2012. 61 % ont été blessés par EE, 28 % par AF
et 11 % par ATM. L’ISS médian était de 3 [2 — 10]
(ISS > 15 pour 84 patients). Les régions anatomiques
lésées étaient les membres (67 %), la région tête/cou
(55 %) et le tronc (42 %). Cent quatre-vingt-onze
patients (42 %) ont été rapatriés en France. La létalité
des blessures était de 11,3 % (51/450). Au Role 3, 55 %
(169/307) des patients ont été opérés et 18 % (54/307)
transfusés. Les principales complications étaient les
états de stress post-traumatiques (41 %; 164/399), les
douleurs chroniques (29 %; 115/399) et les infections
(12 %; 48/399). À 2 ans, 95 % des blessés (380/399)
étaient toujours militaires et 93 % (373/399) avaient
repris une activité professionnelle.
Discussion: le blessé de guerre des conflits
modernes, tel l’Afghanistan, présente des traumatismes
multiples et complexes, souvent graves, à l’origine
de séquelles sévères nécessitant une prise en charge
multidisciplinaire et intégrative. La prise en charge
des états de stress post-traumatiques et des douleurs
chroniques ainsi que l’accompagnement du militaire
blessé et de sa famille doivent rester une priorité et
s’inscrire dans la durée. Le SSA apparaît aujourd’hui
seul capable d’assurer cette mission et donc de répondre
au besoin opérationnel des forces.
12 ans d’hospitalisation au CMA du 2e REP :
étude rétrospective sur 2 512 patients.
R. CASTELLO.
École du Val-de-Grâce, Paris.
La Légion étrangère, entité particulière de
l’armée française présente des spécificités qui en
font un corps d’élite. Ses personnels, légionnaires,
étrangers par définition sont soumis à des contraintes
physiques, psychiques et opérationnelles importantes. Le
2e REP ajoute la composante aéroportée et l’insularité
à cette institution. Tous les patients nécessitant une
surveillance, une thérapeutique ou une prise en charge
particulière ont été hospitalisés dans le Centre médical
des armées (CMA). Cette étude rétrospective sur
12 ans propose: d’étudier la variété, la diversité et les
spécificités des pathologies des patients hospitalisés
pendant ce laps de temps; de souligner la qualité de la
prise en charge au cours de ces hospitalisations qui ont
permis une diminution du temps de récupération, une
reprise rapide de toutes les aptitudes par comparaison à
d’autres CMA qui n’ont pas la possibilité d’hospitaliser
leurs patients, optimisant ainsi la capacité opérationnelle
du 2e REP.
Les critères d’inclusion de l’étude étaient: tout
militaire hospitalisé au CMA de Calvi pour une durée
d’un jour minimum et ayant fait l’objet de l’ouverture
d’une fiche d’admission par un médecin du CMA
pour la période allant du 1/1/2000 au 31/12/2011.
Les données colligées dans un tableau Excel et
interprétées étaient: le grade, le nom, le matricule,
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