n°24 mai 2015

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Le point sur la dapagliflozine (FORXIGA
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Les glifozines sont une nouvelle classe d’antidiabétiques oraux qui agit par
inhibition du co-transporteur SGLT2, induisant une glycosurie par diminution de la
réabsorption rénale du glucose. Ses principaux effets indésirables, en lien avec son
mécanisme d’action, sont représentés par une augmentation du nombre d’infections
urogénitales et d’hypotensions artérielles. Une augmentation du risque de cancer de la
vessie avec cette classe par rapport aux autres antidiabétiques est également signalée par
l’ANSM.
La dapaglifozine, bénéficiant d’une AMM européenne depuis novembre 2012,
en est le premier représentant. Son initiation est réservée aux spécialistes en
endocrinologie, maladies métaboliques et médecine interne. Elle est indiquée dans le
traitement du diabète de type 2 aussi bien en monothérapie, chez les patients pour
lesquels l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée, qu’en
association. Cependant, elle n’améliore pas le service médical rendu (SMR) en
monothérapie et ne possède qu’un SMR modéré en bithérapie associée à la metformine
ou à un sulfamide et en trithérapie associée à l’insuline et à la metformine. De plus, du
fait de l’absence de recommandations concernant la classe des glifozines et au vu des
données disponibles, sa place dans la stratégie thérapeutique de traitement du diabète
n’est pas définie. Notons également qu’elle n’est pas recommandée en cas d’insuffisance
rénale modérée à sévère dont la prévalence n’est pas négligeable chez le patient
diabétique. Elle devrait être commercialisée en France cette année.
Rédacteur : Marie-Audrey Vonesch –HIA Desgenettes
Bévacizumab par voie intravitréenne dans l’indication de dégénérescence maculaire liée à
l’âge (DMLA) : faire des économies, mais pas à tout prix.
Chez les patients atteints d’une forme néovasculaire de DMLA, le ranibizumab
(Lucentis®) par voie intravitréenne est une option thérapeutique de première ligne. Il est
commercialisé sous forme de seringue prête à l’emploi. Le bévacizumab (Avastin®) est
un anti-VEGF proche du ranibizumab, indiqué dans le traitement de plusieurs types de
cancers et commercialisé sous forme de solution à 25 mg/ml pour administration
intraveineuse. Il est parfois utilisé en administration intravitréenne, hors AMM, dans le
traitement de la DMLA néovasculaire, en raison de son prix très inférieur à celui du
ranibizumab. En effet, le prix d’une injection de 1,25 mg d’Avastin® est de 3,41 euros
contre 816,51 euros la seringue de Lucentis®.
Les auteurs de Prescrire ont recensé six études comparatives bévacizumab
versus ranibizumab dans l’indication de la DMLA néovasculaire. Elles montrent une
efficacité comparable des deux anti-VEGF. Les deux molécules présentent également un
profil similaire en termes de mortalité, d’effets indésirables oculaires et de troubles
cardiovasculaires. En revanche, le bévacizumab occasionne une augmentation d’environ
20% des effets indésirables extra oculaires, notamment des troubles digestifs graves. Il
est à noter que ce résultat est obtenu en excluant, en raison d’un biais supposé, l’essai
« Lucas » qui fait apparaître plus d’effets indésirables extra oculaires avec le
ranibizumab. D’autre part, l’étape de préparation de la seringue de bévacizumab expose à
des risques de contamination microbienne (si les conditions ne sont pas strictement
aseptiques) et d’erreur de dose (1,25 mg d’Avastin® représentant 0,05 ml).
A l’heure où l’ANSM se prononce en faveur de l’élaboration d’une
recommandation temporaire d’utilisation pour l’utilisation du bévacizumab dans la
DMLA néovasculaire, les auteurs de Prescrire recommandent de s’en tenir au
ranibizumab, tout en pointant le caractère déraisonnable de son prix.
Références : Prescrire Avril 2015
Rédacteur : Vanessa POLLY – HIA Percy
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Comité de rédaction :
- PhC HOFMANN : HIA LEGOUEST
- PP SPADONI : HIA SAINTE-ANNE

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Faire la nique à l’acide folique : le cas de la Toxoplasmose
En validation pharmaceutique, ou dans la constitution de votre livret thérapeutique faites-vous la différence entre les
différentes formes de folates ? Moi, non. Certains de nos confrères hospitaliers les ont même inscrits sur des listes de
permutations validées en COMEDIMS, à l’instar des IPP.
Non substituables
1
, les deux molécules sous forme orale disponibles sur le marché français sont l’acide folique et l’acide
foliNIque, qui diffèrent par leurs indications AMM. Selon la littérature
2
et le RCP du méthotrexate, les deux peuvent cependant
être utilisées pour réduire les effets indésirables liés aux inhibiteurs de la dihydrofolate réducatse.
Dans le cas précis de la toxoplasmose, non ! La pyriméthamine, traitement de référence, inhibe la dihydrofolate réductase du
parasite et ce faisant, sa synthèse d’acide folique. La co administraion d’acide folique, pour réduire les effets indésirables liés au
blocage de la DHFR humaine, réduirait donc l’activité antiprotozoaire de la pyriméthamine
3
.
Méfiance donc, dans vos piluliers : avec la pyriméthamine (MALOCIDE® ou FANSIDAR®), associer toujours de l’acide
foliNIque.
Références : 1Bulletin des Vigilances n°53 – Mars 2011 : Acide folique/Acide folinique : attention à ne pas les confondre
2Revue Cochrane : Acide folique ou acide folinique pour réduire les effets secondaires du méthotrexate chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Juin 2013
3Folinate de Calcium in : Médicaments essentiels : guide pratique d’utilisation 2013 Prescrire Avril 2015
Rédacteur :Amandine Faure-Sgarioto-HIA Val de Grâce
.
1
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Le Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO) : Définition, Intérêts et Limites.
Le BMO est l’élément initial du processus de conciliation médicamenteuse. Réalisé par un personnel pharmaceutique, il
consiste à établir la liste des traitements prescrits ou non, qui sont habituellement pris par le patient avant son hospitalisation.
L’objectif est d’obtenir une liste exhaustive (tous les médicaments sont identifiés), complète (pour chaque médicament sont
précisés le nom, le dosage, la forme pharmaceutique et la posologie), et de s’assurer de l’absence d’interactions, d’intolérances,
ou d’incompréhensions des instructions thérapeutiques. Pour ce faire sont croisées plusieurs sources d’informations : l’anamnèse
médicamenteuse recueillie auprès du patient, l’étude des médicaments en sa possession, d’éventuelles ordonnances, plans de
prises ou courriers médicaux, la consultation du Dossier Pharmaceutique et des prescriptions obtenues auprès du pharmacien
d’officine, l’appel au médecin traitant et l’examen du dossier médical, des comptes-rendus d’hospitalisations précédentes et/ou
d’admissions aux urgences.
L’intérêt principal du BMO est de prévenir la survenue d’erreurs médicamenteuses à l’admission d’un établissement de
santé, potentiellement induites par l’absence de systèmes d’informations partagées à l’interface ville-hôpital. Il permet ainsi de
sécuriser l’historique médicamenteux communiqué par le patient en limitant le risque de transmission d’informations inexactes,
d’omission de médicaments ou de confusion entre médicaments princeps et génériques. Comparé à l’ordonnance de sortie, il
permet d’identifier les modifications de traitements survenues en cours d’hospitalisation et de les expliquer au patient.
Toutefois, il s’agit d’un travail chronophage en regard d’une ressource pharmaceutique limitée. Il est donc indispensable
de cibler les patients pouvant en bénéficier.
Rédacteur :Leslie Huynh-Lefeuvre-HIA Legouest
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HIA L EGOUEST
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