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R É F É R E N C E . . .
RÉFÉRENCE
The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure.
Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et
al., for the Cardiac ResynchronizationHeart Failure (CARE-HF) Study Investigators w N Engl J Med 2005;352:
1539-49.
LE FOND
CARE-HF est une étude randomisée multicentrique qui a comparé un traitement
médical isolé et son association à la resynchronisation cardiaque sur un effectif global de 813 patients en insuffisance cardiaque réfractaire (classes III et IV
NYHA), présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 35 %,
une dilatation ventriculaire gauche, un
QRS ≥ 120 ms, avec confirmation d’un
asynchronisme en échocardiographiedoppler en cas de QRS < 150 ms. Dans les
deux groupes, à l’inclusion, 95 % des
patients recevaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste de l’angiotensine II (ARA II), plus de
70 % un bêtabloquant, plus de 50 % de la
spironolactone. Les patients ont été suivis
pendant 29,4 mois en moyenne. Le critère
de jugement principal comprenait les décès
ou toute première hospitalisation non planifiée pour une complication cardiovasculaire majeure. En second lieu était analysée la mortalité globale.
Le critère de jugement principal a été observé
pendant le suivi pour 159 patients resynchronisés et pour 224 patients sous seul
traitement médical (39 % contre 55 % ;
p < 0,001). Il y a eu 82 décès dans le premier groupe et 120 dans le second (20 %
versus 30 % ; p < 0,002). La cause du décès
était une aggravation de l’insuffisance cardiaque dans 47 % des cas sous seul traitement médical et dans 40 % des cas sous
resynchronisation associée, et une mort subite
dans 32 % et 35 % des cas, respectivement.
Parallèlement, la resynchronisation réduit
l’asynchronisme interventriculaire mécanique, le volume télésystolique indexé du
ventricule gauche, et la surface du jet
régurgitant mitral ; elle accroît la FEVG,
et améliore la symptomatologie et la quaLa Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005
La resynchronisation
cardiaque réduit (enfin)
la mortalité :
étude CARE-HF
lité de vie (p < 0,01 pour toutes les comparaisons). À 18 mois, le taux de
N-terminal pro-BNP était plus bas pour le
groupe resynchronisé.
2003) pour faire émerger une diminution
significative (– 51 %) de la mortalité liée
à l’insuffisance cardiaque sous resynchronisation. L’étude COMPANION (N
Engl J Med 2004) constatait une réduction significative de la mortalité avec
l’association resynchronisation cardiaque et défibrillateur implantable
(réduction de 36 % ; p = 0,003) ; la
diminution de la mortalité toutes causes
confondues sous seule resynchronisation était un peu moins marquée et n’atteignait pas un seuil significatif (réduction
de 24 % ; p = 0,059).
Les effets favorables de la resynchronisation sont ici comparables à ceux des
essais précédents, mais CARE-HF
démontre de plus une réduction du
risque de décès pour une population
dont les caractéristiques correspondent
aux recommandations actuellement
validées, en rythme sinusal. À noter que
l’étiologie de la cardiopathie – ischémique
ou non – n’influence pas les résultats.
COMMENTAI RES
Pour la première fois, une étude randomisée comparant traitement médical
isolé et son association avec une resynchronisation cardiaque en présence
d’une insuffisance cardiaque réfractaire
avec dysfonction ventriculaire gauche
systolique met en évidence une réduction
significative de la mortalité en cas de
resynchronisation. Il faut remarquer que
les patients inclus ont été sélectionnés à
partir de critères classiques : classe fonctionnelle NYHA sévère (III à IV) malgré
le traitement médical, dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤ 35 %),
et QRS larges (la confirmation d’un asynchronisme en échocardiographie-doppler
n’était exigée qu’en cas de QRS compris
entre 120 et 150 ms). Les patients en fibrillation auriculaire étaient exclus. Le traitement médical reçu par les deux groupes
était similaire et optimal : une majorité de
patients était sous IEC ou ARA II, bêtabloquant et spironolactone.
Si les études déjà parues avaient authentifié l’impact favorable de la resynchronisation sur la qualité de vie, les symptômes,
la FEVG, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, jusqu’à présent, il fallait se reporter à une méta-analyse (JAMA
BI BLI OGRAPHI E
Les 27 références annexées comprennent
l’étude COMPANION (Bristow MR et al.
N Engl J Med 2004;350:2140-50). On peut
y adjoindre la méta-analyse parue dans le
JAMA en 2003 (Bradley DJ et al. JAMA
2003;289:730-40). Un éditorial accompagne l’étude CARE-HF : Resynchronizing
ventricular contraction in heart failure (Jarcho JA. N Engl J Med 2005;352:1594-7).
MOTS-CLÉS
Resynchronisation cardiaque - Asynchronisme ventriculaire - Myocardiopathie - Insuffisance cardiaque congestive - Mortalité.
TI RÉS À PART
Dr Cleland at the Department of Cardiology, Castle Hill Hospital, University of
Hull, Kingston-upon-Hull, Royaume-Uni.
E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
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