R É F É R E N C E

RÉFÉRENCE
The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure.
Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et
al., for the Cardiac Resynchronization-
Heart Failure (CARE-HF) Study Inves-
tigators wN Engl J Med 2005;352:
1539-49.
LE FOND
CARE-HF est une étude randomisée mul-
ticentrique qui a comparé un traitement
médical isolé et son association à la resyn-
chronisation cardiaque sur un effectif glo-
bal de 813 patients en insuffisance car-
diaque réfractaire (classes III et IV
NYHA), présentant une fraction d’éjec-
tion ventriculaire gauche (FEVG) ≤35 %,
une dilatation ventriculaire gauche, un
QRS ≥120 ms, avec confirmation d’un
asynchronisme en échocardiographie-
doppler en cas de QRS < 150 ms. Dans les
deux groupes, à l’inclusion, 95 % des
patients recevaient un inhibiteur de l’en-
zyme de conversion (IEC) ou un antago-
niste de l’angiotensine II (ARA II), plus de
70 % un bêtabloquant, plus de 50 % de la
spironolactone. Les patients ont été suivis
pendant 29,4 mois en moyenne. Le critère
de jugement principal comprenait les décès
ou toute première hospitalisation non pla-
nifiée pour une complication cardiovascu-
laire majeure. En second lieu était analy-
sée la mortalité globale.
Le critère de jugement principal a été observé
pendant le suivi pour 159 patients resyn-
chronisés et pour 224 patients sous seul
traitement médical (39 % contre 55 % ;
p<0,001). Il y a eu 82 décès dans le pre-
mier groupe et 120 dans le second (20 %
versus 30 % ; p < 0,002). La cause du décès
était une aggravation de l’insuffisance car-
diaque dans 47 % des cas sous seul traite-
ment médical et dans 40 % des cas sous
resynchronisation associée, et une mort subite
dans 32 % et 35 % des cas, respectivement.
Parallèlement, la resynchronisation réduit
l’asynchronisme interventriculaire méca-
nique, le volume télésystolique indexé du
ventricule gauche, et la surface du jet
régurgitant mitral ; elle accroît la FEVG,
et améliore la symptomatologie et la qua-
lité de vie (p < 0,01 pour toutes les com-
paraisons). À 18 mois, le taux de
N-terminal pro-BNP était plus bas pour le
groupe resynchronisé.
COMMENTAIRES
Pour la première fois, une étude rando-
misée comparant traitement médical
isolé et son association avec une resyn-
chronisation cardiaque en présence
d’une insuffisance cardiaque réfractaire
avec dysfonction ventriculaire gauche
systolique met en évidence une réduction
significative de la mortalité en cas de
resynchronisation. Il faut remarquer que
les patients inclus ont été sélectionnés à
partir de critères classiques :classe fonc-
tionnelle NYHA sévère (III à IV) malgré
le traitement médical, dysfonction systo-
lique ventriculaire gauche (FEVG ≤35 %),
et QRS larges (la confirmation d’un asyn-
chronisme en échocardiographie-doppler
n’était exigée qu’en cas de QRS compris
entre 120 et 150 ms). Les patients en fibril-
lation auriculaire étaient exclus. Le traite-
ment médical reçu par les deux groupes
était similaire et optimal : une majorité de
patients était sous IEC ou ARA II, bêta-
bloquant et spironolactone.
Si les études déjà parues avaient authenti-
fié l’impact favorable de la resynchronisa-
tion sur la qualité de vie, les symptômes,
la FEVG, les réhospitalisations pour insuf-
fisance cardiaque, jusqu’à présent, il fal-
lait se reporter à une méta-analyse (JAMA
2003) pour faire émerger une diminution
significative (– 51 %) de la mortalité liée
à l’insuffisance cardiaque sous resyn-
chronisation. L’étude COMPANION (N
Engl J Med 2004) constatait une réduc-
tion significative de la mortalité avec
l’association resynchronisation car-
diaque et défibrillateur implantable
(réduction de 36 % ; p = 0,003) ; la
diminution de la mortalité toutes causes
confondues sous seule resynchronisa-
tion était un peu moins marquée et n’at-
teignait pas un seuil significatif (réduction
de 24 % ; p = 0,059).
Les effets favorables de la resynchroni-
sation sont ici comparables à ceux des
essais précédents, mais CARE-HF
démontre de plus une réduction du
risque de décès pour une population
dont les caractéristiques correspondent
aux recommandations actuellement
validées, en rythme sinusal. À noter que
l’étiologie de la cardiopathie – ischémique
ou non – n’influence pas les résultats.
BIBLIOGRAPHIE
Les 27 références annexées comprennent
l’étude COMPANION (Bristow MR et al.
N Engl J Med 2004;350:2140-50). On peut
y adjoindre la méta-analyse parue dans le
JAMA en 2003 (Bradley DJ et al. JAMA
2003;289:730-40). Un éditorial accom-
pagne l’étude CARE-HF : Resynchronizing
ventricular contraction in heart failure (Jar-
cho JA. N Engl J Med 2005;352:1594-7).
MOTS-CLÉS
Resynchronisation cardiaque - Asynchro-
nisme ventriculaire - Myocardiopathie - Insuf-
fisance cardiaque congestive - Mortalité.
TIRÉS À PART
Dr Cleland at the Department of Cardio-
logy, Castle Hill Hospital, University of
Hull, Kingston-upon-Hull, Royaume-Uni.
E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005
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La resynchronisation
cardiaque réduit (enfin)
la mortalité :
étude CARE-HF
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