E N U N E R É...

En une référence... C. Adams
E
25/09/03
N
8:53
U N E
RÉFÉRENCE
Cardiac resynchronization and death
from progressive heart failure. A metaanalysis of randomized controlled
trials.
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman
KL et al. ❏ JAMA 2003 ; 289 : 73040.
LE FOND
Les auteurs ont regroupé les résultats de
quatre grandes études (CONTAK CD,
InSync ICD, MIRACLE et MUSTIC)
répondant toutes aux critères d’inclusion
de cette méta-analyse sur la resynchronisation cardiaque proposée pour traiter
des dysfonctions ventriculaires gauches
chroniques symptomatiques : il s’agissait d’essais randomisés avec groupes
contrôles, comportant l’analyse de la mortalité, des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ou des arythmies ventriculaires sur un suivi de 3 à 6 mois. Au total,
11 publications à partir de ces quatre
études ont été incluses, soit un total de
1 634 patients.
La diminution de la mortalité secondaire à l’insuffisance cardiaque devient
alors manifeste et significative sous
resynchronisation : 1,7 % contre 3,5 %
pour les sujets contrôles, soit une réduction de 51 % (rapport des cotes
RC = 0,49). On observe également une
diminution des hospitalisations pour
insuffisance cardiaque : 13 % contre
17,4 % pour les sujets contrôles, soit une
réduction de 29 %.
Par ailleurs la méta-analyse note une tendance à la diminution de mortalité de
toutes causes (RC = 0,77) en l’absence
d’effet significatif sur les décès non liés à
l’insuffisance cardiaque, et il n’y a pas
d’impact de la resynchronisation cardiaque
sur les tachycardies et fibrillations ventriculaires en présence de défibrillateurs
implantables associés (1 044 patients de
CONTAK CD et InSync ICD : RC = 0,92).
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R É F É R E N C E . . .
Resynchronisation
cardiaque
et mortalité liée
à l’insuffisance
cardiaque
COMMENTAIRES
Les différentes études sur la resynchronisation cardiaque prises en compte lors de cette
méta-analyse avaient démontré l’amélioration fonctionnelle des patients insuffisants
cardiaques symptomatiques en classes II à IV
de la NYHA en dépit d’un traitement médical adapté. Pour les trois essais les plus
importants, seule une tendance favorable
concernant la mortalité secondaire à l’insuffisance cardiaque avait été constatée, sans
atteindre un seuil significatif.
En rassemblant les populations homogènes des quatre études analysées (patients
ayant une dysfonction ventriculaire gauche
systolique symptomatique avec asynchronisme ventriculaire avéré), la méta-analyse
permet de dégager une diminution significative de la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque de 51%. En termes de
mortalité globale, sont attendus prochainement les résultats de l’étude COMPANION (Comparison of Medical Therapy,
Pacing and Defibrillation in Chronic
Heart Failure), interrompue prématurément en raison d’un avantage statistiquement significatif en faveur de la resynchronisation cardiaque sur le critère
combiné de jugement principal : mortalité
de toutes causes et hospitalisations.
Ces données sont proches de celles obtenues sous bêtabloquants pour une population semblable d’insuffisants cardiaques
chroniques (réduction relative de 49 %
de la mortalité secondaire à l’insuffisance cardiaque pour MERIT-HF).
Dans ce même numéro du JAMA, sont
présentés les résultats de l’étude
COPERNICUS, favorables à l’instauration d’un bêtabloquant (carvédilol)
chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques au repos ou
pour des efforts modestes et ayant une
fraction d’éjection ventriculaire gauche
< 25 %. Ainsi, les perspectives de traitement pour les insuffisants cardiaques
sévères paraissent aujourd’hui plus
ouvertes avec une prescription de plus en
plus large des bêtabloquants et la percée
de la resynchronisation cardiaque, pour
laquelle l’indication reste cependant
actuellement réservée à une population
plus restreinte, compte tenu des critères
d’inclusion (dysfonction ventriculaire
gauche systolique avec asynchronisme
ventriculaire et QRS large).
BIBLIOGRAPHIE
Quatre-vingt-une
références
sont
annexées, comportant les travaux qui servent de base à la méta-analyse. À lire, un
éditorial commun à cet article et à la publication de l’étude COPERNICUS dans ce
même numéro du JAMA (Pinski SL.
Continuing progress in the treatment of
severe congestive heart failure. JAMA
2003 ; 289 : 754-6).
MOTS-CLÉS
Insuffisance cardiaque congestive - Resynchronisation cardiaque - Asynchronisme
ventriculaire.
TIRÉS À PART
Pr D.J. Bradley, Division of Cardiology,
Johns Hopkins Hospital, Carnegie 568,
600 N Wolfe St, Baltimore, MD 21287,
États-Unis.
E-mail : [email protected]
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 367 - septembre 2003