La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4 - vol. IV - septembre 2001
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CONGRÈS
Compte rendu du congrès de l’ASCRS
(American College of Colorectal Surgeons)
San Diego, 2-7 juin 2001
!Y. Panis*
ette année, l’ASCRS s’est arrêté à San Diego pour
son congrès annuel. Plus de 1 000 participants
s’étaient déplacés, et toujours aussi peu de Fran-
çais (le chapitre français de l’ASCRS pouvant tenir meeting
dans une cabine téléphonique...).
Comme chaque année, ce congrès qui rassemble l’ensemble
des médecins et chirurgiens intéressés par la proctologie (un
peu) et la chirurgie colo-rectale (beaucoup) était divisé en pré-
sentations originales orales et sous forme de posters (175 com-
munications) et en conférences et symposiums abordant, cette
année, les sujets suivants : la prise en charge périopératoire en
chirurgie colo-rectale, l’écho-endoscopie, le rôle de la géné-
tique en pratique clinique, les adhérences postopératoires (où
on a senti que le laboratoire organisateur - Genzyme - contrô-
lait très bien les intervenants, qui ont tous défendu avec brio le
Seprafilm de Genzyme...), la chirurgie colo-rectale laparosco-
pique (qui continue de prendre des parts de marché dans cette
chirurgie), le traitement de l’incontinence, et enfin le rôle de la
radiothérapie dans le cancer rectal à l’heure de l’exérèse totale
du mésorectum (où l’invité n’a donné aucun résultat de l’étude
hollandaise du fait d’un embargo imposé par le New England
Journal of Medicine !). Les 67 communications orales,
publiées au cours de l’année suivant le congrès dans Diseases
Colon Rectum,abordaient bien sûr l’ensemble des domaines de
la coloproctologie médicale et chirurgicale. Parmi eux, noux
avons sélectionnés deux thèmes : le cancer du rectum et les
maladies inflammatoires intestinales.
! Dans le traitement du cancer du rectum,une grande nou-
veauté, une inquiétude, et une information (ou une confirma-
tion ?) importante. La grande nouveauté a été présentée par une
équipe brésilienne (Habr-Gama et al., Sao Paulo) qui a traité
par radio-chimiothérapie néoadjuvante 147 patients avec can-
cer infiltrant du rectum. En fin de traitement, 47 d’entre eux
(32 %) avaient une réponse jugée complète (biopsies néga-
tives). Ces 47 patients – et c’est bien sûr là l’originalité – n’ont
pas eu de proctectomie secondaire et ont été simplement sur-
veillés de manière très rapprochée. Parmi eux, 9 ont récidivé
dans la première année et ont eu une protectomie. Les 38 res-
tants ont été suivis en moyenne plus de 3 ans : 34 sont sans
récidive. Au total, à partir de la population de départ, le taux de
récidive locale dans cette série était seulement de 3,4 %. Ces
résultats, à la fois encourageants et surprenants, doivent sûre-
ment être confirmés, mais ils ouvrent peut-être une piste très
intéressante dans le traitement du cancer du rectum. L’inquié-
tude concerne les exérèses transanales des petits cancers du
rectum. Il y a quelques années, les tumeurs de moins de 3 cm,
classées T1 voire T2 en écho-endoscopie étaient considérées
comme des bonnes indications. Récemment, plusieurs papiers
ont rapporté des taux rédhibitoires de récidive locale en cas de
tumeurs T2, et aujourd’hui il est raisonnable de ne plus propo-
ser dans ces cas d’exérèse transanale (sauf cas très particuliers
de patients très âgés, au terrain altéré contre-indiquant la lapa-
rotomie). En cas de tumeurs T1, l’enthousiasme vient d’être
refroidi par l’équipe de Nivatvongs (Mayo Clinic, Rochester)
qui a analysé le risque d’atteinte ganglionnaire chez
351 patients avec cancer du rectum T1 opérés par
proctectomie : 13 % avaient un envahissement ganglionnaire.
En analyse multivariée, ce risque de N+ était augmenté en
cas d’atteinte vasculaire, de tumeurs T1 sm3 (atteignant le tiers
interne de la sous-muqueuse, près de la musculeuse), et de
tumeur du tiers inférieur du rectum. En conclusion, faire une
exérèse transanale pour une tumeur T1 pourrait être palliatif
chez 13 % des patients, mais ce qui est critiquable et augmente
forcément ce taux de 13 % de N+, c’est que des contre-indica-
tions classiques à l’exérèse transanale ont aussi été inclus
(taille > 3 cm, envahissement vasculaire, tumeur de haut
grade). Elle a en revanche le mérite de pouvoir sélectionner
chez les patients T1 ceux à haut risque d’atteinte ganglionnaire,
pour lesquels il faut préférer la proctectomie radicale. La
confirmation importante est venue d’une méta-analyse des
5essais contrôlés publiés portant sur l’intérêt éventuel d’une
surveillance carcinologique après colectomie pour cancer colo-
rectal (Renehan AG et al., Bristol, Royaume-Uni). On observe
ainsi de manière significative une réduction du risque de décès
par cancer à 5 ans de 6 % en cas de surveillance intensive,
réduction qui passe à 10 % si l’échographie est remplacée par
un scanner abdominal.
! Dans le cadre des maladies inflammatoires de l’intestin
(MICI), l’équipe de Fazio de la Cleveland Clinic a rapporté une
étude comparative chez 45 patients ayant une résection iléo-cae-
cale : 21 par laparoscopie et 24 par laparotomie. L’étude confir-
me l’absence de surmorbidité de la laparoscopie. De plus, une
* Service de chirurgie digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
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