CONGRèS RÉUNION Traitements biologiques des cancers M. Berlion* Séminaire organisé par Merck Serono Lyon, 29 avril 2008 L’arrivée des thérapies moléculaires ciblées a ouvert une nouvelle ère dans la stratégie thérapeutique des cancers digestifs, avec l’espoir de prolonger significativement la survie des patients. Une meilleure connaissance des différentes voies de signalisation cellulaire impliquées dans les mécanismes de cancérisation a contribué au développement de nouvelles thérapies ciblées. L’importance biologique du facteur de croissance épidermique (epidermal growth factor [EGF]) dans le développement et la progression du cancer colorectal (CCR) a conduit au développement de molécules inhibant les récepteurs de l’EGF (REGF). L’efficacité clinique de ces nouvelles thérapies a conduit la communauté scientifique à se pencher sur leurs mécanismes d’action afin de rechercher des facteurs pronostiques et prédictifs de réponse à ces molécules dans le but d’optimiser la stratégie thérapeutique et de l’adapter à chaque patient. Le séminaire sur les traitements biologiques des cancers organisé par Merck Serono qui s’est déroulé à Lyon le 29 avril 2008 invitait des experts reconnus à faire le point sur les nouvelles données fondamentales et l’actualité clinique en cancérologie digestive, en se concentrant plus particulièrement sur ces nouvelles thérapies anti-REGF. Les modérateurs de ce séminaire étaient le Pr Jean-Luc Raoul, du centre régional de lutte contre le cancer Eugène-Marquis à Rennes, et le Dr Christophe Borg, du centre hospitalier universitaire de Besançon. Nouvelles données fondamentales Pr Jean-Philippe Spano (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) ; Pr Gilles Thibault (centre hospitalier universitaire de Tours) ; Dr Frédéric Di Fiore (centre hospitalier universitaire de Rouen) Les REGF sont impliqués dans le processus de croissance cellulaire et de différenciation et sont, par conséquent, des cibles thérapeutiques intéressantes dans le traitement de certains cancers. Deux types de stratégies ont été adoptés pour inhiber ces récepteurs : l’inhibition de la fixation du ligand sur le récepteur par des anticorps monoclonaux comme le cétuximab et le panitumumab, et l’inhibition de la tyrosine kinase par des petites molécules comme le gefitinib, l’erlotinib ou le lapatinib, se fixant sur le site de phosphorylation du récepteur. ➤ Les mécanismes moléculaires qui sous-tendent la réponse clinique de ces molécules anti-REGF font actuellement l’objet d’intenses investigations et ont été résumés par le Pr Jean-Philippe Spano. Sur le plan clinique, ce sont principalement les réactions cutanées liées au cétuximab (1) qui ont été corrélées positivement à la réponse au traitement. Sur le plan moléculaire, le niveau d’expression du REGF, mesuré par immunohistochimie (IHC), n’est pas un facteur prédictif de réponse au traitement : des patients présentant une tumeur colorectale n’exprimant pas le REGF répondent au traitement par le cétuximab. Récemment, M. Francoual et al. ont montré qu’il existait une hétérogénéité dans l’expression même du récepteur, avec l’existence de sites de liaison à haute affinité, minoritaires et biologiquement actifs, et de sites de liaison à faible affinité, majoritaires et biologiquement moins actifs (2). L’IHC semble sous-estimer la présence des récepteurs fonctionnels biologiquement actifs responsables d’une meilleure activité antitumorale. Les données concernant la valeur prédictive de l’amplification du gène REGF restent controversées, du fait des problèmes relatifs au choix et à la reproductibilité des techniques utilisées. Le nombre de copies du gène REGF (et non de ses mutations) déterminé par la technique d’hybridation fluorescente in situ (FISH) a été corrélé positivement à la réponse au cétuximab et au panitumumab dans le CCR (3, 4). Cependant, le seuil permettant de prédire la réponse n’est pas clairement défini. Dans l’étude récente de F. Cappuzzo et al. (5), ce seuil déterminé par FISH a été fixé à un nombre moyen de 2,92 copies du gène par cellule chez des patients * Chambéry, Savoie. La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 7 - septembre 2008 | 353 congrès RÉUNION atteints de CCR et traités par cétuximab. D’autres marqueurs biologiques moléculaires impliqués dans les voies de signalisation du REGF ont été identifiés comme potentiellement prédictifs de la réponse aux inhibiteurs du REGF dans le CCR (6), notamment les mutations KRAS, la perte de l’expression de la phosphatase protein homologue to tensin (PTEN), la faible expression du VEGFR (récepteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), la surexpression de l’IGF-1R ou l’expression de l’amphiréguline et de l’épiréguline, mais les résultats nécessitent d’être confirmés sur de plus larges séries de patients. ➤➤ Comme l’a développé le Dr Frédéric Di Fiore, le statut du gène KRAS, codant pour la protéine Ras impliquée dans la voie de signalisation Ras/MAP kinase, constitue actuellement un des marqueurs les plus fiables (et reproductibles) de la réponse au cétuximab. De nombreuses études cliniques rapportent que la présence de mutations sur le gène KRAS (codons 12 et 13) [dans 30 à 40 % des CCR métastatiques (CCRm)] confère une résistance au cétuximab (7-12). Le taux de réponse des patients traités par cétuximab associé à une chimiothérapie est de l’ordre de 20 à 30 % dans la population globale, alors qu’il atteint en moyenne 40 à 50 % chez les patients dont la tumeur exprime le gène KRAS non muté (wild-type [wt]). Selon les données actuellement disponibles, moins de 5 % des patients KRAS mutés répondent au cétuximab (7-12). Outre son impact sur la réponse, le statut KRAS wt a été également associé à une augmentation significative de la survie sans progression (SSP) et de la survie globale (SG) chez les patients atteints de CCRm traités par le cétuximab (8-10). Le statut KRAS devient par conséquent un facteur important à prendre en compte dans la prédiction de la réponse chez les patients traités par cétuximab et chimiothérapie. En pratique, la recherche des mutations KRAS (codons 12 et 13) est réalisée sur l’ADN extrait des tumeurs fixées en paraffine ou congelées. La recherche est également possible à partir de biopsies. Cependant, la détection des mutations du gène KRAS doit être réalisée par une méthode sensible, reproductible et simple. Une évaluation nationale des différentes méthodes de détection actuellement disponibles est en cours. Les mutations du gène KRAS ne sont que le début du ciblage thérapeutique des traitements anti-REGF, et d’autres facteurs de résistance doivent être identifiés en parallèle, puisque 35 à 40 % des patients KRAS wt progressent sous cétuximab. À ce jour, de nombreuses autres pistes ont été étudiées : les résultats, prometteurs, doivent cependant être confirmés. Par exemple, l’augmentation du nombre de copies 354 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 7 - septembre 2008 de REGF ou la surexpression des ligands de la voie REGF (épiréguline et amphiréguline) ont été décrites comme des marqueurs de sensibilité au cétuximab (5, 7, 12, 13). À l’inverse, les altérations de la voie PTEN/PI3K ont été rapportées comme des facteurs de résistance (12). Enfin, des approches pharmacogénomiques ont été étudiées parallèlement à ces altérations somatiques. En effet, des polymorphismes constitutionnels sur les gènes codant des protéines impliquées dans la voie REGF ou dans le phénomène de cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) ont été décrits comme des marqueurs susceptibles d’interférer dans la réponse au cétuximab (14, 15). L’avenir proche nous révélera probablement lesquels de ces marqueurs sont susceptibles d’apporter des informations cliniques pertinentes, en plus de la recherche des mutations du gène KRAS. ➤➤ Au niveau de l’hôte, différents polymorphismes génétiques du REGF ont été mis en évidence, les plus étudiés étant le polymorphisme de répétition en aval du promoteur du gène (intron 1), consistant en un nombre de répétitions variable du dinucléotide CA (une séquence CA courte correspondant à une forte expression du REGF), et le polymorphisme du récepteur du fragment Fc présent au niveau des cellules présentatrices de l’antigène et des lymphocytes de type natural killer (NK). Ce type de polymorphisme, récemment impliqué dans le mécanisme d’action des anticorps monoclonaux anti-REGF, a été détaillé par le Pr Gilles Thibault. L’anticorps est une molécule bifonctionnelle associant des fonctions liées à la reconnaissance de l’antigène par la portion Fab et des fonctions effectrices liées à la portion Fc. Les premières dominent quand il s’agit de cibler des antigènes solubles, tandis que les deux fonctions interviennent le plus souvent, et de façon intriquée, lors du ciblage d’antigènes exprimés à la surface de cellules cancéreuses. Dans ce cas, la portion Fc permet à l’anticorps d’interagir avec les récepteurs cellulaires. Ainsi, les anticorps appartenant à la classe des immunoglobulines G (IgG), à laquelle appartient la quasi-totalité des anticorps monoclonaux thérapeutiques, peuvent se fixer sur les récepteurs FcγRI, FcγRII (a, b ou c) et FcγRIII (a ou b) exprimés à la surface des effecteurs cellulaires de l’immunité (macrophages, cellules NK, cellules dendritiques, etc.), induisant notamment une ADCC. Des études in vitro ont montré que certains anticorps monoclonaux thérapeutiques comme le rituximab, le trastuzumab ou le cétuximab étaient capables d’induire l’ADCC. Un polymorphisme génétique constitutionnel a été congrès RÉUNION démontré sur les gènes codant les récepteurs activateurs FcγRIIa (ou CD32, exprimé principalement sur les cellules myéloïdes) et FcγRIIIa (ou CD16, exprimé principalement sur les cellules NK et les macrophages), affectant leur affinité pour les IgG : un polymorphisme allélique histidine (H)/arginine (R) au niveau de l’acide aminé en position 131 pour FcγRIIa et un polymorphisme valine (V)/phénylalanine (F) sur l’acide aminé en position 158 pour FcγRIIIa. Une fixation préférentielle des IgG sur l’allotype V du FcγRIIIA se traduisant par une plus grande efficacité de l’ADCC a été rapportée. En clinique, le génotype FcγRIIIa-158V/V et, dans une moindre mesure, le génotype FcγRIIa-131H/H ont été associés à une meilleure réponse au rituximab en première ligne de traitement de patients atteints de lymphome folliculaire (16, 17) et, plus récemment, à une meilleure réponse au trastuzumab dans le cancer du sein métastatique (18). Dans l’étude de A. ­Musolino et al., une corrélation entre l’efficacité de l’ADCC exercée in vitro par les lymphocytes des patientes et la réponse clinique au trastuzumab a été mise en évidence (18). De plus, chez des patientes atteintes de cancer du sein, traitées en situation néo-adjuvante par le trastuzumab, une augmentation du nombre de cellules NK et des lymphocytes cytotoxiques associés à la tumeur a été observée comparativement aux tumeurs contrôles (19). Ces résultats suggèrent très fortement l’implication de l’ADCC dans le mécanisme d’action de ces anticorps monoclonaux in vivo. Concernant le cétuximab, une étude récente de W. Zhang et al. réalisée chez 35 patients évaluables atteints de CCR a rapporté que le génotype FcγRIIIa-158V/V était associé à une moins bonne réponse (survie sans maladie [SSM]) à l’anticorps, contrairement aux études précédemment citées (14). Cependant, réalisée sur un faible échantillon de patients sans l’évaluation du statut KRAS, cette étude nécessite d’être confirmée. Actualités cliniques en cancérologie digestive Dr Éric François (centre Antoine-Lacassagne, Nice) La prise en charge des CCRm a connu une profonde évolution au cours de ces dix dernières années avec, notamment, le développement des thérapies ciblées anti-REGF comme le cétuximab. Celui-ci s’est révélé efficace aussi bien en monothérapie qu’en association avec la chimiothérapie. Plus récemment, le traitement par cétuximab en monothérapie a augmenté significativement la SSP ainsi que la SG (6,1 mois versus 4,6 mois ; p = 0,005) de 572 patients atteints de CCRm exprimant le REGF et ayant reçu au moins deux lignes antérieures de chimiothérapie incluant le 5-fluoro-uracile (5-FU), l’oxaliplatine et l’irinotécan, et il a préservé significativement leur qualité de vie comparativement aux soins de support seuls (étude NCI CTGCO.17) [20]. Dans l’étude randomisée de phase III EPIC, en deuxième ligne après échec du traitement par oxaliplatine, l’addition de cétuximab à l’irinotécan permet d’augmenter significativement le taux de réponse (16,4 % versus 4,2 % ; p < 0,0001), de prolonger significativement la SSP (4,0 mois versus 2,6 mois ; p < 0,0001) et d’améliorer la qualité de vie par rapport à l’irinotécan seul (21). L’absence d’impact sur la SG pourrait s’expliquer par les thérapies postérieures aux traitements à l’étude ; en effet, 46 % des patients du bras irinotécan ont reçu du cétuximab après leur sortie d’étude. En première ligne de traitement du CCRm, l’étude de phase III CRYSTAL comparant le cétuximab associé au régime FOLFIRI (irinotécan + 5-FU + acide folinique) [n = 599] au FOLFIRI seul (n = 599) a montré un avantage significatif dans le bras cétuximab en termes de taux de réponse (46,9 % versus 38,7 % ; p = 0,005) et de SSP (8,9 mois versus 8 mois ; p = 0,047) [22]. Le cétuximab a également permis d’améliorer le taux de résection tumorale, avec un taux de résection de type R0 multiplié par 3, passant de 1,5 à 4,3 % (p = 0,003). Dans la sous-population de patients présentant des métastases hépatiques isolées, le taux de résection totale passait de 4,5 à 9,8 % en présence de cétuximab, avec une SSP augmentant de 9,2 à 11,4 mois (p = 0,023), confirmant les résultats de l’étude de R. Adam et al., réalisée chez des patients prétraités (23). Dans ces études, la réponse au cétuximab (en termes de taux de réponse et/ou de SSP) était corrélée à la sévérité de la toxicité cutanée, comme démontré dans l’étude spécifique d’intensification de dose du cétuximab EVEREST (24). L’ensemble de ces résultats a démontré l’efficacité du cétuximab dans le CCRm, quelle que soit la ligne de traitement, et les nouvelles études tendent maintenant à optimiser et à rationaliser son utilisation en modulant son administration (schéma bimensuel, augmentation de la dose-intensité) [25], ou son activité par le biais d’associations avec d’autres thérapies ciblées (bévacizumab plus cétuximab) [26] et d’une recherche active de marqueurs moléculaires. L’activité du cétuximab est à l’étude dans d’autres cancers digestifs, et des taux de réponse encourageants ont été observés lorsqu’il est associé à la chimiothérapie dans les cancers de l’estomac comme dans les hépatocarcinomes. La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 7 - septembre 2008 | 355 congrès RÉUNION Le logiciel PPS2 : programme personnalisé de soins et réunion de concertation pluridisciplinaire Dr Gérard Lledo (clinique Saint-Jean, Lyon) La mesure 31 du plan Cancer prévoit la remise au patient d’un programme personnalisé de soins (PPS) à la fin de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ce PPS doit formaliser la proposition thérapeutique acceptée par le patient après l’exposé des options de traitement. Il décrit les différentes étapes de la prise en charge proposée au patient et son parcours individualisé au sein du dispositif régional ; il contient le nom et les coordonnées du médecin et de l’équipe soignante référents. Il est rédigé principalement lors de la prise en charge initiale ou de tout événement significatif impliquant une adaptation du traitement. Sur le plan pratique, le médecin doit mettre en place un système de suivi et d’information lui permettant de conserver et de retrouver rapidement les docu- ments élaborés lors des RCP, et être capable de donner un PPS au patient. Le Dr Lledo a présenté, lors du séminaire sur les traitements biologiques des cancers, un logiciel réalisé par cinq praticiens avec le soutien des laboratoires Merck Serono, capable de produire simplement, rapidement et de façon sécurisée deux documents à partir d’une seule saisie de données : la fiche destinée au patient (fiche PPS) ainsi que les informations obligatoires dans le dossier du patient (fiche RCP). Les données peuvent être entrées dans le logiciel au moment de la consultation : seules les données indispen­ sables sont saisies, comme la situation antérieure, la situation actuelle (étape 1), la proposition thérapeutique issue de la RCP (étape 2), puis le suivi et les bilans du patient (étape 3). Les comptes-rendus PPS et RCP sont ensuite produits et imprimés en un seul clic ; il est possible de les personnaliser, d’ajouter un courrier annexe et de tout conserver dans la base de données patients. Cet outil unique de rédaction automatisée des documents RCP et PPS est téléchargeable gratuitement sur le site www.pps-merck.com. ■ Références bibliographiques 1. Saltz L, Kies M, Abbruzzese JL et al. The presence and intensity of the cetuximab-induced acne-like rash predicts increased survival in studies across multiple malignancies. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22: abstract 817. 2. Francoual M, Étienne-Grimaldi MC, Formento JL et al. EGFR in colorectal cancer: more than a simple receptor. Ann Oncol 2006;17:962-7. 3. Moroni M, Veronese S, Benvenuti S et al. Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment in colorectal cancer: a cohort study. Lancet Oncol 2005;6:279-86. 4. Sartore-Bianchi A, Moroni M, Veronese S et al. 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