Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 4, juillet/août 2005
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Urgences
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
Traitement d’urgence
Il est uniquement symptomatique,
par les anti-inflammatoires non sté-
roïdiens (AINS) pendant quelques
jours pour calmer la douleur. Les
AINS ne sont pas toujours néces-
saires dans les formes peu doulou-
reuses.
À l’inverse, en cas de douleur
intense ou non calmée par les AINS,
ne pas hésiter à utiliser les corti-
coïdes en commençant par 40 mg/j
de prednisone, puis diminution
pendant 4 à 8 semaines. Leur effet
est généralement spectaculaire en
24 heures. Mais aucun traitement ne
modifiera l’évolution spontanée de
la thyroïdite.
Les -bloquants sont utiles si la thyro-
toxicose est nette, avec tachycardie,
tremblement, etc. Les antithyroïdiens
de synthèse (ATS) sont absolument
inefficaces sur la thyrotoxicose, qui,
ici, est due à une lésion et non à une
hyperactivité thyroïdienne.
Évolution
Après la phase initiale, douloureuse,
le syndrome inflammatoire et la thy-
rotoxicose s’estompent en quelques
jours ou semaines. Une phase d’hypo-
thyroïdie transitoire peut apparaître
secondairement vers le sixième mois,
habituellement suivie d’un retour à
l’euthyroïdie, sans qu’il soit nécessaire
de la substituer.
D’autres modes évolutifs sont plus
rares : résistance à la corticothérapie,
nécessitant de plus fortes doses,
récidives inflammatoires (surtout
après corticothérapie trop brève) ou
hypothyroïdie durable nécessitant
une substitution.
Thyroïdites subaiguës
silencieuses ou indolentes
Les thyroïdites subaiguës silen-
cieuses peuvent répondre à deux
mécanismes :
■Une thyroïdite de De Quervain
indolente.
Le diagnostic est initialement
méconnu, faute de rechercher un
syndrome inflammatoire au cours
des hyperthyroïdies.
■Une thyroïdite lymphocytaire
subaiguë.
Ici, les lésions histologiques et le
mécanisme sont différents: il existe
un goitre modéré avec une infiltra-
tion lymphocytaire rappelant la thy-
roïdite de Hashimoto. Les anticorps
anti-Tg et anti-TPO sont présents à
un taux modéré et il n’y a pas de
syndrome inflammatoire. La surve-
nue en post-partum est fréquente.
Tableau clinique
Quel que soit leur mécanisme, inflam-
matoire ou auto-immun, les thyroï-
dites subaiguës silencieuses se pré-
sentent comme une hyperthyroïdie
modérée avec son cortège sympto-
matique connu (tachycardie, tremble-
ment, nervosité, etc.), authentifiée
par l’élévation légère des taux de T4
et T3 libres et une TSH basse. La Tg
plasmatique est normale ou élevée.
L’absence de signe manifeste de
maladie de Basedow (goitre net,
soufflant, signes oculaires, recherche
de TSI positive) impose la réalisa-
tion d’une scintigraphie qui montre
une fixation nulle ou très faible, en
l’absence de saturation iodée.
Le diagnostic différentiel est la thy-
rotoxicose factice,mais dans ce cas
il n’y a pas de goitre, et le taux plas-
matique de Tg est très bas.
Comme le tableau clinico-isotopique
(hyperthyroïdie avec scintigraphie
blanche) n’impose pas une étude
histologique, le diagnostic du méca-
nisme en cause repose sur la recherche
d’un syndrome inflammatoire, présent
dans le premier cas, tandis que la sur-
venue durant le post-partum et la pré-
sence d’anticorps antithyroïdiens sont
habituelles dans le deuxième.
L’évolution de ces deux formes de
thyroïdite se fait vers la guérison, avec
un passage en hypothyroïdie possible
dans les deux cas, et une hypothy-
roïdie durable (ou parfois une maladie
de Basedow ultérieure) plus fréquente
dans le deuxième cas.
Traitement
En phase de thyrotoxicose, les -blo-
quants peuvent être utiles. Si les ATS
ont été prescrits avec un diagnostic ini-
tial de maladie de Basedow, ils doivent
être arrêtés après réception de la scin-
tigraphie qui redresse le diagnostic.
Autres thyroïdites urgentes
Hashitoxicose
Contrairement aux cas habituels de
thyroïdite de Hashimoto (hypothy-
roïdie progressive avec ou sans goitre,
avec forte élévation des anticorps anti-
thyroïdiens), certains cas commen-
cent par une phase d’hyperthyroïdie,
simulant une maladie de Basedow
sans signe oculaire, mais évoluent
spontanément en quelques semaines
vers une hypothyroïdie durable.
Mais comment distinguer la hashi-
toxicose de la maladie de Basedow
qui passe rapidement en hypothy-
roïdie sous ATS ?
La scintigraphie thyroïdienne n’est
pas discriminative.
La rapidité d’installation de l’hypo-
thyroïdie, l’absence habituelle de
TSI (sauf en cas d’association à une
maladie de Basedow) et la forte éléva-
tion du taux des anticorps anti-Tg et
anti-TPO doivent faire soupçonner
une hashitoxicose et faire cesser le
traitement par ATS lorsqu’il n’y a pas
de signe oculaire : l’hyperthyroïdie
va se manifester à nouveau s’il
s’agit d’une maladie de Basedow,
au contraire de la hashitoxicose.
Thyroïdites iatrogènes
•L’interféron
peut provoquer une thyroïdite silen-
cieuse, mais aussi une maladie de
Basedow et une hypothyroïdie durable.