Hyper / Hypothyroïdies Rappels physiologiques

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr R DESAILLOUD - Hyper / Hypothyroïdies
Hyper / Hypothyroïdies
1 Rappels physiologiques
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Le symporteur de l’iode (NIS*) permet de capter l’iode de la circulation sanguine et
de le faire rentrer dans les thyréocytes. Son activité est dépendante de la
concentration en iode dans la cellule thyroïdienne. Le nombre de symporteur
présents à la surface des thyréocytes est contrôlé par la TSH.
Les principales étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes sont
stimulées par la TSH via son récepteur membranaire R-TSH :
o Synthèse d’une prohormone : la thyroglobuline (Tg)
o Captation d’iode à partir de la circulation sanguine par le canal NIS
o Iodation de la thyroglobuline sur les résidus tyrosyls et couplage de ces
résidus tyrosyls au pôle apical de la cellule thyroïdienne par l’enzyme TPO
(Thyroperoxydase),
o Recaptation et protéolyse de la thyroglobuline,
o Libération de thyroxine (T4 ou tétraiodothyronine) en majorité et de
triiodothyronine (T3), mais aussi de thyroglobuline
o La FT4 (prohormone) est désiodée en périphérie en FT3, hormone active
2 Effets des hormones thyroïdiennes
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Effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire (action génomique)
Effets généraux : Elévation du métabolisme de base, augmentation de la de la
consommation en O2 (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales)
Effets sur les tissu-spécifiques :
o Cardiovasculaires : vasodilatation (R musculaires lisses), augmentation de la
contractilité et de la fréquence cardiaque, d'où ↑ du débit cardiaque
o Système nerveux : effet certain sur le développement neuronal du foetus,
mal connu chez l'adulte.
o Muscle squelettique : modulation de la concentration en calcium du réticulum
sarcoplasmique
o Augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostéoclasie (↓ DMO)
o Stimulation de la lipolyse
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3 Hyperthyroïdies (= Thyrotoxicoses)
Excès en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive de la glande thyroïde (la TSH est
basse car rétro contrôle négatif sur l’hypophyse) ou par adénome hypophysaire (=
hyperthyroïdie centrale ou adénome thyréotrope, la TSH est élevée).
3.1 Signes cliniques
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Troubles cardiovasculaires :
o Quasi constants
o Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions,
persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort
o Augmentation de l'intensité des bruits du cœur (« éréthisme »), parfois
souffle systolique de haut débit pouls vibrants, élévation de la PA systolique
mais sans véritable HTA
Troubles neuropsychiques :
o Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l'humeur
o Tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre « du serment »)
o Fatigue générale
Thermophobie avec hypersudation, mains chaudes et moites avec parfois
polydipsie (conséquence de l'augmentation de la production de chaleur)
Amaigrissement :
o Rapide et souvent important : perte de masse grasse mais aussi de muscle
o Contrastant avec un appétit conservé ou une polyphagie
o Rarement prise paradoxale de poids
Amyotrophie :
o Proximale +++ avec diminution de la force musculaire (signe « du tabouret »)
Augmentation de la fréquence des selles :
o Par accélération du transit
o Avec parfois véritable diarrhée motrice
Parfois troubles des règles (de tous types) chez la femme, mais la fertilité est
habituellement conservée
Gynécomastie (chez l'homme !)
Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris (synergie avec l’innervation
sympathique de la paupière supérieure). En fait, surtout rencontrée en cas de
maladie de Basedow (cf infra)
3.2 Etiologies
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Hyperthyroïdie : augmentation de synthèse des H thyroïdiennes
o Maladie de Basedow
o Goitre toxique et nodule toxique
o Origine haute : adénome hypophysaire thyréotrope : rare
Thyroïdite lytique : destruction inflammatoire des follicules
o Thyroïdite post infectieuse de De Quervain
o Thyroïdite iatrogène (iode)
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3.2.1 Maladie de Basedow
C’est la plus fréquente des causes d'hyperthyroïdie. Touche surtout la femme jeune.
Maladie auto-immune due à des anticorps stimulant le récepteur de la TSH, elle survient
sur terrain génétiquement prédisposé et est parfois associée à d'autres maladies autoimmunes. Elle évolue spontanément par poussées suivies de rémissions.
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Hyperthyroïdie + un goitre diffus, homogène, élastique, vasculaire (présence d'un
souffle à l'auscultation de la thyroïde)
Manifestation oculaires : orbitopathie basedowienne spécifiques de la maladie,
mais inconstantes cliniquement dues à une réaction inflammatoire = myosite
orbitaire et inflammation de la graisse rétro-orbitaire sans relation avec le degré de
thyrotoxicose.
o Rétraction palpébrale (la paupière supérieure est remontée de quelques
millimètres, laissant une bande de sclère blanche visible au-dessus de la
cornée) et asynergie oculo-palpébrale (lors du regard vers le bas : la
paupière supérieure suit mal et avec retard le mouvement du globe)
o Signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement,
picotements, photophobie, chémosis (œdème de la conjonctive)
o Exopthtalmie : protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent
asymétrique, réductible mesurable grâce à l'ophtalmomètre de Hertel
o œdème des paupières, pouvant masquer l'exophtalmie
o Limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles,
pouvant occasionner une diplopie
Signes de gravité (« orbitopathie maligne ») : L'orbitopathie basedowienne peut
mettre en jeu le pronostic visuel. Il existe plusieurs classifications appréciant
l'importance des lésions et leur gravité. Sont de mauvais pronostic :
o Une exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale :
risque d'ulcération cornéenne et de panophtalmie
o La paralysie complète d'un ou plusieurs muscles
o L'atteinte du nerf optique, par compression intra orbitaire
o L'hypertonie oculaire (glaucome) avec souffrance papillaire
o La collaboration d'un ophtalmologiste est indispensable : mesure de l'acuité
visuelle, étude de la cornée, état de la papille, étude de l'oculomotricité, du
champ visuel.
La dermopathie (« myxoédème prétibial »)
o exceptionnelle
o de même nature que l'orbitopathie et spécifique de la maladie de Basedow
o se manifeste par un placard rouge, surélevé, induré de la face antérieure des
jambes, parfois de chevilles
3.2.2 Thyroïdite subaigue de De Quervain
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Affection banale d'origine virale, atteignant généralement toute la glande mais
pouvant être localisée.
Qui se traduit par un état inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre
douloureux, fièvre, augmentation de la VS et de la CRP
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Elle s'accompagne d'une phase initiale d'hyperthyroïdie
Qui est suivie d'une phase d'hypothyroïdie
Puis une phase de récupération en 2 ou 3 mois (MAIS il peut y avoir une
hypothyroïdie séquellaire définitive)
3.2.3 Autres étiologies
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Cf tableaux infra
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4 Hypothyroïdies
Déficit en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive de la glande thyroïde (la TSH est
élevée) ou par atteinte hypothalamo-hypophysaire (= hypothyroïdie centrale ou
«secondaire» ou thyréotrope : TSH normale ou basse).
4.1 Signes cliniques
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Syndrome d’hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle,
somnolence, hypothermie, frilosité, constipation, prise de poids modeste
Syndrome cutanéo-muqueux :
o Peau pâle ou jaunâtre, visage lunaire, bouffi, cyanose des lèvres, peau
sèche, diminution de la transpiration, dépilation (axillaire, pubienne, queue
des sourcils)
o Infiltration face dorsale des mains, paupières (matin au réveil surtout)
o Voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements…
Syndrome neuromusculaire :
o Souvent précoce – syndrome du canal carpien, crampes musculaires et
myalgies, enraidissement musculaire.
Atteinte cardio-vasculaire :
o Bradycardie, diminution de la force contractile, insuffisance cardiaque
rarement, troubles du rythme ventriculaire.
o Epanchement péricardique : bruits du cœur assourdis ; gros cœur
o Développement précoce d’athérome particulièrement l’insuffisance
coronarienne
Le coma myxoedémateux :
o Complication rare de l’hypothyroïdie majeure mais mortalité +++++
o Déclenché par une agression (infection, chirurgie, traitement sédatif ou
antidépresseur..).
o Coma calme avec bradycardie, hypothermie.
Anomalies biologiques :
o Hyponatrémie de dilution, augmentation des CPK, hypercholestérolémie
o Anémies de tout type, souvent macrocytaire
o Troubles de la coagulation (maladie de Willebrand acquise …)
4.2 Etiologies
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Causes auto-immunes
o La thyroïdite chronique lymphocytaire = Hashimoto
 Goitre, isolée ou associée à d’autres maladies autoimmunes
 Peut être précédée d’une courte phase de thyrotoxicose
o La thyroïdite atrophique
 Souvent post ménopausique
o La thyroïdite du post-partum - causes iatrogènes
Causes congénitales
Causes iatrogènes
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