BASSON-K oesophage localisés LB.pdf

L. Basson
Tuteur: Pr A. Adenis
Journée de DES Digestif 07/03/2014
Incidence en France en 2012:
 4615 cas, 16ème rang

Mortalité en France en 2012:
 3140 décès, 10ème rang

Incidence et mortalité estimées des cancers en
France métropolitaine en 2012, Inca
Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par
cancer en France entre 1980 et 2005, Belot et al
Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par
cancer en France entre 1980 et 2005, Belot et al
pT
Extension tumorale
pTx
Non évaluable
pT0
Pas de signe de tumeur primitive
pTis
In situ
pT1a
Lamina propria ou muqueuse
pT1b
Sous-muqueuse
pT2
Musculeuse
pT3
Adventice
pT4a
Résécable: Plèvre, péricarde ou diaphragme
pT4b
Non résécable: autres structures adjacentes (aorte,
trachée…)
pN
Adénopathies régionales
pNx Ganglions non évalués
pN0 Pas de signes d’envahissement
pN1 1 ou 2
pN2 3 à 6
pN3 ≥ 7
• Adénopathies régionales: cervicales, thoraciques, abdo supérieures
dont coeliaques
• Adénopathies métastatiques: sus-claviculaires, lombo-aortiques

Statut nutritionnel est un facteur pronostique
•
•
Albumine>35g/l facteur de réponse complète
IMC>18 facteur de survie
Si perte de poids > 10%
 Nutrition entérale

Di Fiore et al, Am J Gastroenterol2007
Article
Anapath
Nombre de
patients
T1a
T1b
Leers 2011
AdenoK
126
1,3% (1/75)
22% (11/51)
Griffin 2011
AdenoK
119
0% (0/54)
12% (8/65)
Stein 2000
AdenoK
94
0% (0/38)
17,9% (10/56)
Tachibana
2008
Non précisé
100
2% (1/51)
33% (16/49)
Total
439
1%
20%
(2/218)
(45/221)
Stade
 Traitements:
 Mucosectomie (anapath)
 Radiofréquence
 Laser
 Photothérapie dynamique
 Curiethérapie haut débit de
dose
 Conditions:
 Maximum 3cm
 Non ulcérées/déprimées
 Bien/moyennement
différenciées
 Pas d’atteinte ganglionnaire
patente
N+
Adénocarcinome
Carcinome
Epidermoïde
Mucosectomie
Mucosectomie
Mucosectomie
Mucosectomie
m3
Mucosectomie
Chirurgie
sm1
Mucosectomie/
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
m1
T1a
m2
1%
T1b
sm2
sm3
20%
TNCD, K œsophage, 2013






Oesophagectomie en bloc, médiastinectomie postérieure, plastie
gastrique
Marges:
Longitudinale supérieure: ≥ 8cm (p-ê réduite de moitié si T1, T2)
Longitudinale inférieure: ≥ 5cm
Circonférentielle latérale > 1mm
Curage 2 champs (3 si K Oeso thoracique supérieur ou
cervical/suspicion envahissement)
Tous patients (p=0.0041)

≥ 23 ganglions: facteurs pronostiques
Nombre
Ratio ggl envahis/totaux

Voie transthoracique si BEG


Stade II (p=0,0005)
Stade I (p=0.0021)
Stade III (p<0.0001)
Slim K, J Chir, 2009
Peyre et al, Ann Surg, 2008
Mariette et al, Ann Surg, 2008
TNCD, K œsophage, 2013

Si chirurgie R0
impossible
 CHIRURGIE
NON
INDIQUEE !!!
Slim K, Martin G. Adoption in France of a surgical safety
checklist. J Chir. 2009
Non-résécabilité
Cirrhose
décompensée
Envahissement
structures
médiastinales
IDM <6 mois ou
Cardiopathie
évolutive
VEMS < 1 000 mL
•Trachée/Bronches
•Nerf récurrent
•Aorte > 90° circonf.
•Corps vertébral
Taille
• > 4cm en suscarinaire
Envahissement
à distance
• ADP sus-claviculaires
• ADP lombo-aortiques
• Métastases viscérales
Insuffisance rénale
(creat >1,25N)
OMS 3-4 ou Perte de
poids >20% non
récupérée
TNCD, K œsophage, 2013
TRANSHIATAL
TRANS
THORACIQUE
 Risque opératoire
élevé
 CI à la
thoracotomie
TT
TH
Mortalité post-op
et R0 idem
Hulscher et al, NEJM, 2002
Mortalité post-op <5% dans les centres experts
Van Hagen et al, NEJM, 2012
HR
p
SCC
0.92
(0.81-1.04)
0.18
ADK
0.83
(0.71-0.95)
0.005
Total
0.87
(0.79-0.96)
0.01
Pour quels stades ???
SCC
ADK
Total
0.92 (0.81-1.04)
0.83 (0.71-0.95)
0.88 (0.80-0.96)
Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011
Mortalité opératoire
semble quasiidentique avec ou sans
chimiothérapie
Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011





242 patients, SCC
IIA (18%), IIB (29%), III (35%),
IV (18%)
N1(82%)
2 cures de CF post-op à 3
Intérêt
chez
semaines d’intervalle
les N+
2 autres études
négatives
Pouliquen, Ann Surg, 1996
Ando, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997
Ando, JCO, 2003






330 patients
SCC
Stade II (49%) Stade III (51%) (sauf T4)
P=0,04
HR 0,76
(0,56-1,04)
CT Pre-op supérieure
2 cures de CF pré ou post-op
Pas de CT post-op si N0
23% des patients du bras CT post-op
P=0,01
HR0,64
(0,45-0,91)
Ando et al, Ann Surg Oncol, 2012






•
•
219 patients
ADK (100%) résécables
- JOG (64%) Bas Œsophage (11%)
- Estomac (25%)
CT peri-op vs Chirurgie seule
Cisplatine 5FU:
2-3 cures pre-op
3-4 cures post-op
‣
‣


‣
‣
•
•
503 patients
ADK (100%) ≥T1b résécables
- JOG (11%) Bas Oesophage (15%)
- Estomac (74%)
CT peri-op vs Chirurgie seule
EPF Epirubicine Cisplatine 5FU
3 cures pre-op
3 cures post-op
Indiquée chez ADK JOG
P=0,009
HR 0,75
(0,6-0,93)
Ychou et al, JCO, 2011
Cunningham et al, NEJM, 2006
Méta-analyse
13 études
1932 patients
K œsophage opérables
RCT + Chir vs Chirurgie seule
Total
SCC
0.78 (0.70-0.88)
0.80 (0.68-0.93)
Survie globale
ADK
0.75 (0.59-0.95)
Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011
RCT +
Chir
N=84
Chir
seule
N=91
p
Mortalité
post-op
J30
6 (7.1%)
1 (1.1%)
0.054
Morbidité
post-op
37
(44.1%)
45
(49.5%)
0.18
Ganglions
réséqués
17.7
23.9
<0.001
Résection
R0
81
(96.4%)
84
(92.3%)
0.33
Survie
médiane
31.8
mois
44.5
mois
Survie à 3
ans
48.6%
55.2%
RCT Neoadj non indiquée
pour les stades I-II ?
0.68
Stade I: 18%
Stade IIa: 49.7%
Stade IIb: 31.8%
Non connu: 0.5%
RT 45 Gy, 1,8Gy/f
CT 2 CF
Mariette et al, JCO, 2010




366 patients
75% ADK, 23% SCC
cT3 (81%), N1(64%)
Majorité de stade III
HR 0,66
(0,5-0,87)
Indiquée pour les
RCT:
stades• RTIII41,4Gy, 1.8Gy/f
ypT0N0 post RCT
• ADK: 23% (28/121)
• SCC: 49% (18/37)
• CT hebdo J1 à J29
• Carboplatine AUC2
• Taxol hebdo 50mg/m2
p=0.008
Van Hagen, NEJM, 2012

En faveur de la RCT mais résultats non significatifs et
seulement 2 études randomisées avec faible effectif
Sjoquist et al, Lancet Oncol, 2011

Refus de chirurgie du patient

Patient non opérable

Tumeur non résécable

SCC localement évolué, exclusive en cas de
réponse complète
Etude
Araujo
1991
Nombre
de
patients
59
Protocole
Médiane
de Survie
en mois
Survie à 5
ans
p
50 Gy/5FU-MMCBleomycine
vs 50 Gy
-
16 %
NS
-
6%
Herskovic
121
1992, Al
Sarraf 1997
50 Gy/CF
14,1
26 %
vs 64 Gy
9.3
0%
Smith
1998
118
40 Gy/5FU-MMC
14.8
9%
vs 40 Gy
9.2
7%
Slabber
1998
70
40 Gy/CF
5.7
3 % (2ans)
Vs 40 Gy
4.8
3 % (2ans)
<0.001
0.03
NS
202 patients, stades I/II-III: 49%/51%
•
50 Gy/25f/5sem + CF sem 1,5,8
•
vs 20Gy/5f/1sem x2, sem1,5 + CF sem 1,5,8
Standart
Split
p
SSR 2ans
33%
23%
0.025
SG 2ans
37%
23%
0.058
446 patients, T3 N0 N1, 90% SCC
Jacob et al, Proc Am Soc Clin Oncol, 1999
Crehange et al, JCO, 2007
218 patients
 T1(7%) - T2(30%) - T3(39%) - T4(8%)
 N0(64%) - N1(22%);
 ADK (15%)/SCC (85%)
 K Œsophage non opérés
o
50,4Gy; 1,8Gy/f + 4 cures de CF
o
64,8Gy; 1,8Gy/f + 4 cures de CF
(14,4Gy en plus sur la tumeur primitive)
Survie globale

 Patients traités pas RCT
exclusive:
50-75% des récidives dans le
champs d’irradiation
 IMRT: Possibilité d’augmentation
de la dose et réduction de la dose
aux organes à risque
 Intérêt Escalade de dose
Essai de phase II-III concorde en
cours
K œsophage non opérés, RCT
Techniques modernes
o 40 Gy + boost de 10 Gy
o 40 Gy + boost de 26 Gy
CT type folfox4 x6
Minsky et al, JCO, 2002
Stahl et al, JCO, 2005
Welsh et al, Cancer, 2012
Welsh et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012
K œsophage non opérables
RCT exclusive (RT 50 Gy/5semaines)
SCC (86%), ADK (14%)
Folfox
N=131
CF
N=128
Décès
toxique
1
(1.1%)
6
(6.4%)
Mort subite
< 15j CT
2
(2.2%)
3
(3.2%)
Mucite G3/4
6.9%
2.3%
0.011
0
3.9%
0.036
18.3%
0.8%
0.0001
1.5%
9.4%
0.006
↗Creat
G3/4
Neuropathie
Alopécie
p
0.06
Folfox
Survie identique
Meilleure sûreté
Traitement ambulatoire
Conroy et al, Lancet, 2014






259 patients répondeurs RCT
T3 N0 (56%) N1 (44%)
SCC (89% ) ADK (11%)
Bras RCT: RT: 66Gy ou 45Gy splitcourse
CT: 5 cures CF
Bras Chir: RT: 46Gy ou 30Gy splitcourse
CT: 2 cures CF
Equivalence Diff<10%
‣ 172 patients tous patients
‣ T3N0 (18%) T3N1 (65%) T4 N0-N1(17%)
‣ SCC (100%)
‣ CT d’induction 3 cures FLEP
‣ CT concomitante 1 cure PE
‣ Bras RCT: RT: 60Gy 2Gy/f + curie 4 Gy
‣
‣
ou 50 Gy 2Gy/f + 15Gy 3Gy/f
Bras Chir: RT: 40Gy 2Gy/f
Equivalence Diff<15%
Chirurgie
RCT
Survie médiane,
à 2 ans et 3 ans
équivalentes
Bedenne et al, JCO, 2007
Stahl et al, JCO, 2005

Série de cas (non randomisé)
222 patients opérables traités par
RCT avec réponse complète
SCC (84%) ADK (16%)
Stade II (41%) Stade III (59%)

Chirurgie vs Surveillance



Piessen et al, Ann Surg, 2013



RT 3D +/- modulation d’intensité
Concomitante
Volumes:
•
•
•



GTV
Marge longitudinales < et > de 5cm
Marges circonférentielles de 2cm
Aires ganglionnaires
+/- Boost sur le GTV + marges
Dose totale ?
• Néoadjuvante: 40-45 Gy
• Exclusive: 50 Gy (jusqu’à 66 Gy?)

Fractionnement ? 1,8 Gy ou 2 Gy/f
Cisplatine 75-100mg/m² 5FU continu
800-1000 mg/m² J1 à J4-J5

• Tous les 21-28 jours

Folfox 4 Oxaliplatine 85 mg/m² LV5FU2
• Tous les 15 jours

Carboplatine AUC 2-Taxol 50mg/m²
• Hebdomadaire

Cisplatine 5FU Etoposide

Cisplatine 5FU Epirubicine
Produits?
Dose?
Fréquence?
Nombre de cures?
Carcinome Epidermoïde
Superficiel
(In situ, m1, m2)
 Mucosectomie
Stade IA/IB
Stade IIB
aussi)
(m3 et sm1
 Chirurgie
+/- CT Neoadjuvante
+/- RCT Neoadjuvante
(T1-2 N1)
Stade IIA
(T3N0)
(T3N1)
(T4N0-N1)
 Mucosectomie
 Chirurgie
+ CT adjuvante si N+
(T1-2N0)
Stade III
Adénocarcinome
 RCT exclusive
+ Chirurgie si persistance
tumorale dans un centre expert
 RCT Néoadjuvante
+ Chirurgie dans un centre
 Chirurgie
+ CT Néoadjuvante
ou+ CT Péri-opératoire(JOG)
ou+ RCT Néoadjuvante
expert
Oesophage
Cervical (SCC)
+ Chirurgie
 RCT exclusive
si persistance tumorale dans un centre expert et R0
Inopérables ou
CI Chirurgie
 RCT exclusive
Envah. trachéobronchique
 CT première puis RCT
TNCD, K Œsophage, 2013

Bilan paraclinique

Radiothérapie adjuvante (essais négatifs)

Thérapies ciblées (négatif pour l’instant)

Traitements symptomatiques locaux

Morbidité Radiochimiothérapie

Prise en charge des récidives loco-régionales



Déterminer modalités radiochimiothérapie
Place de la chirurgie dans les centres experts
après RCT avec réponse complète
Place des thérapies ciblées