Chimiothérapie avec radiothérapie préopératoire dans les cancers

Chimiothérapie avec radiothérapie préopératoire
dans les cancers du rectum T3 ou T4
Essai phase III : RT (252 patients), RCT (253 patients), RT+C post-op (252 patients), RCT+C post-op (253 patients)
Critères d’inclusion (04/1993 à 03/2003):
 Patients<80 ans(22 à 79 ans dans l’essai – âge moyen 63 ans – 73% d’hommes)
 PS 0 ou 1 (78% PS 0 )
 Adénocarcinome rectal résécable T3 (90%) ou T4 M0 (staging clinique ou échoendoscopie)
Critères d’exclusion :
 ATCD de cancer (à l’exclusion des cancers cutanés sauf mélanome)
 Angine de poitrine, maladie inflammatoire colo-rectale
Modalités du traitement :
 Bras RT :
o Radiothérapie rectale 45 Gy en 25 séances pendant 5 semaines
o Chirurgie rectale (avec exérèse complète du mésorectum 3 à 10 semaines après fin irradiation
 Bras RCT :
o Radiothérapie rectale 45 Gy en 25 séances pendant 5 semaines
o FUFOL (5FU 350 mg/m2 IVL + Leucovorin 20 mg/m2) J1 à J5 et J29 à J33 de la radiothérapie
o Chirurgie rectale avec exérèse complète du mésorectum 3 à 10 semaines après fin irradiation
 Bras RT+C post-op :
o Radiothérapie rectale 45 Gy en 25 séances pendant 5 semaines
o Chirurgie rectale avec exérèse complète du mésorectum 3 à 10 semaines après fin irradiation
o Début 3 à 10 semaines post-op de FUFOL sur 5 jours toutes les 3 semaines pour 4 cycles
 Bras RCT+C post-op :
o Radiothérapie rectale 45 Gy en 25 séances pendant 5 semaines
o FUFOL (5FU 350 mg/m2 IVL + Leucovorin 20 mg/m2) J1 à J5 et J29 à J33 de la radiothérapie
o Chirurgie rectale avec exérèse complète du mésorectum 3 à 10 semaines après fin irradiation
o Début 3 à 10 semaines post-op de FUFOL idem sur 5 jours toutes les 3 semaines pour 4 cycles
Critères de réponse : 1aire : comparaison des 2 traitements pré et post-opératoires sur la survie globale (OS)
Toxicité :
 Bras RT : 7.4% toxicité grade 3-4 surtout diarrhée (aucun décès toxique)
 Bras RCT : 13.9% toxicité grade 3-4 surtout de diarrhée (aucun décès toxique)
 C post-op : 25% de diarrhée grade 2 et 9% de neutropénie (dont 5% fébrile) (aucun décès toxique)
Résultats de l’essai :
 Au plan anatomo-pathologique, après RCT différence significative (p<0.001) en terme de taille
tumorale, de stade T (p<0.001) et de statut N (p<0.001) par rapport au bras RT seul
 Au plan chirurgical, exérèse complète du mésorectum précisée dans 37% des cas seulement
 Après chirurgie conservatrice du rectum, survenue de 9% d’incontinence fécale dans l’essai
 Pas de différence en terme de préservation sphinctérienne chirurgicale entre RT (50%) et RCT (53%)
 Mortalité post-opératoire à 30 jours : 1.2% dans le bras RT et 2.4% dans le bras RCT
 Complications postopératoires similaire dans les 2 groupes à l’exception (23.3% si RT et 22.8% si RCT)
 Dans les bras chimiothérapie post-op prévus, 26.9% des patients n’ont jamais reçu de chimiothérapie et
seulement 43% ont reçu une dose intensité correcte (95 à 105%) dans les délais prévus
 Pas de différence en survie globale (OS) à 5 ans entre les bras RT (65.8%) versus RCT (64.8%) – ni entre
les bras C-post-op (67.2%) versus absence de C-post-op (63.2%)
 Meilleur contrôle du risque de rechute locale à 5 ans si RCT (p=0.002) versus RT: rechute locale dans
le bras RT (17.1%), bras RCT (8.7%), bras RT+C post-op (9.6%) et bras RCT+C post-op (7.6%)
Commentaires sur l’essai :
 En concordance avec les autres essais de phase III randomisés
 Meilleur contrôle local de la maladie sans amélioration de la survie dans le bras radio-chimiothérapie
 Essai ne permettant pas de conclure sur l’intérêt ou non d’une chimiothérapie post-opératoire
(chimiothérapie post-opératoire non optimale > 50% des patients et non réalisée > 25% des cas)
Références :
Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer.N Engl J Med 2006,355:1114-1123.