3 Traitement curatifs et palliatifs des cancers non
publicité
Traitement curatifs et palliatifs des cancers non métastatiques (localisés) de l’œsophage Stéphanie Reignier DES Séminaire 2 décembre 2006 PLAN 1/ Différentes méthodes thérapeutiques : - La chirurgie - La chimiothérapie néo adjuvante et adjuvante - La radiochimiothérapie - L’endoscopie 2/ Recommandations selon le staging Le traitement chirurgical Différentes méthodes thérapeutiques le traitement chirurgical Chirurgie lourde avec mortalité (5-10%) et morbidité (30%) importante variable selon l’expérience du centre (facteur de 2,3) Birkmeyer 2003 NJEM But: exérèse complète R0 (sans résidus microscopiques) Survie à 5 ans R0: 30-40% R1: <5% R2 : 0% objectif fonctionnel avec une qualité d’alimentation Indication précise +++ surtout depuis les progrès de la RT/CT le traitement chirurgical Bilan préopératoire +++ : - Bilan de résécabilité : staging, TNM, évaluation de la possibilité de résection tumorale et ganglionnaire - Bilan d’opérabilité : CI absolues : insuffisance respiratoire cirrhose insuffisance rénale (créat > 1,25N) IDM < 6 mois CI relatives : dénutrition > 15% OMS 3 âge physiologique < 75 ans le traitement chirurgical Préparation à la chirurgie : renutrition +++ si besoin NPE sevrage OH et tabac soins dentaires et stomato kiné respiratoire Critères objectifs de radicalité: Latéralement: absence d’envahissement aux marges ou > 1mm entre tumeur et adventice Recoupes sup et inf indemnes , marges de sécurité de 8 à 10 cm au dessus du pôle sup et 5 cm côté estomac Mariette, 2003 Eur J Surg Oncol Casson , 2000 Ann thorac Surg le traitement chirurgical : les techniques opératoires Technique de référence : oesophagectomie subtotale par thoracotomie avec lymphadénectomie et rétablissement de continuité par gastroplastie Anastomose intra-thoracique haute pr les K 1/3 moyen et 1/3 inf ( pôle sup de la tumeur en dessous de 25 cm des AD) : plastie gastrique avec trajet médiastinal postérieur -> Lewis-Santy(double voie d’abord laparo médiane sus-ombilicale et thoraco droite ) Anastomose cervicale pour K 1/3 sup (plastie gastrique avec trajet rétrosternal) ->Akiyama (triple voie d’abord: laparo, thoracotomie droite et cervicotomie) Nouvelle technique avec chirurgie trans-hiatale sans thoraco pour les K 1/3 moy et 1/3 sup (essai néerlandais sur 220 patients , baisse de la morbidité péri-opératoire et gain de survie globale) Huschler, Huschler, 2002, NJEM les techniques opératoires Le curage ganglionnaire Pas de curage cervical extensif systématique Si 1/3 moyen ou 1/3 inf : curage à 2 champs (thorax, abdo) Si 1/3 sup : curage à 3 champs (cervical, thoracique et abdo) Curage : 15 gg minimum dont 6 dans le médiastin (conférence de consensus de Munich 1994) Bumm, Bumm, Wong, 1994 Dis Esoph Fumagalli 1996 Dis Esoph Radiothérapie Différentes méthodes thérapeutiques radiothérapie RT seule Pas d’intérêt à la RT seule (Herskovic 1992 ) Chimiothérapie Chimiothérapie néo-adjuvante 1 essai montrant un bénéfice de survie significative (+3,5 mois de médiane , +9% de survie à 2 ans) si 2 cures de 5FUcisplatine en pré-op Mais négativité d’une méta-analyse Pas de CT néo-adjuvante systématique Chimiothérapie néo-adjuvante Chimiothérapie adjuvante Essai d’Ando en 2003 sur 242 patients avec 2 cures post-op de 5FU-cisplatine Amélioration de la survie sans rechute à 5 ans (objectif principal de l’essai) mais pas d’amélioration de la survie globale Autres essais ne retrouvent pas de bénéfices Une chimiothérapie adjuvante de 2 cures de 5FU-cisplatine peut être proposé chez les patients en bon état général opérés d’emblée, N+ sur la pièce et demandeur Chimiothérapie post-opératoire Radiothérapie et Chimiothérapie Différentes méthodes thérapeutiques radiothérapie RT seule ou radiochimiothérapie RCT ? RCT : ttt de référence des K non opérables depuis 1992 avec la publication de l’essai du RTOG par Herskovic Herskovic, Herskovic, 1992 combined CT and RT compared with RT alone in patients with cancer of the oesophagus NEJM RT étalée de 64 Gy vs RCT (50 Gy sur 5 semaines, 2 cures de 5FU-cisplatine à S1 et S5 + 2 cures à S8 et S11) Bénéfice de survie à 2 ans 36% vs 10% à 5 ans 27% vs 0% Résultats confirmés ensuite (cf tableau) radiothérapie RT seule ou radiochimiothérapie RCT ? radiothérapie RT seule ou radiochimiothérapie RCT ? Pas d’intérêt à augmenter les doses de RT à 65 Gy : pas de bénéfice sur la survie mais en revanche mortalité ↑ Essai INT 0123 Minsky, Minsky, 2002 J Clin Oncol Utilité des 2 cures post-RT ? : Dans l’étude d’Herskovic : OUI (médiane de survie : 30,5 mois vs 13) mais facteurs de confusion pour les patients ayant pas eu de CT Autre étude ac 4 ou 0 cures : NON pas de différence significative Di Fiore, Fiore, Jacob, 2003 GCB RCT néoadjuvante pour les cancers opérables ? Méta-analyse sur 7 essais : - Absence de bénéfice de survie à 1 et 2 ans mais bénéfice à 3 ans (p= 0,016) - Diminution du risque de récidive loco-régionale (p=0,0002) - Taux de résection R0 + elevé (p=0,007) - Tendance mais non significative à ↑ mortalité opératoire Urschel, Vasan,2003 Am Surg Oncol RCT néoadjuvante pour les cancers opérables ? - Bénéfice de la RCT néoadjuvante faible Pas d’indication actuellement sauf essai (essai FFCD-EORTC-GERCOR 9901) RCT comme seul ttt pour les cancers opérables ? 4 essais non randomisés (RCT seule /RCT +chir / chir d’emblée) Peu de différence si chirurgie ou non RCT comme seul ttt pour les cancers opérables ? Essai FFCD 9102 : RCT d’induction + chirurgie Ou + poursuite de la RCT (split course ou étalée) Critères de jugement principal : survie Taux de récidive loco-régionale RCT seule >RCT + chir Résultats confirmés par étude allemande Chez les malades répondeurs à la RCT , la poursuite de la RCT représente une alternative thérapeutique Par contre chez les non-répondeur : chirurgie de rattrapage Quel schéma de RT ? Supériorité de la RT étalée vs RT en split course (essai FNCLCC-FFCD 9305) RT étalée = 45-50 Gy sur 5 semaines en 23-25 fractions) type Herskovic RT split course = 2 séries de 20 Gy en 5 fractions ou 3 séries de 15 Gy en 5 fractions Rq : Curiethérapie à haut débit de dose possible à visée palliative désobstructrice mais peu de centres équipés Quelle CT couplée à la RT ? Actuellement 5FU-cisplatine (5FU 800mg/m² en perfusion continue et cisplatine 15mg/m² de J1 à J5 ou 75 mg/m² à J1 ou J2) Intérêt des taxanes, essai de phase II(paclitaxel taxol®) : Réponse complète histologique avec 5FU-C-paclitaxel +RT = 40% Toxicité importante Meluch, Meluch, Greco 2003 Cancer J Association 5FU-oxaliplatine-RT (80% de biopsies – ap ttt) en cours d’évaluation ; essai de phase II-III Association Campto-cisplatine-RT en cours d’évaluation essai de phase II-III Quelle CT couplée à la RT ? Le traitement endoscopique Différentes méthodes thérapeutiques les traitements endoscopiques À visée curative : Après echo-endoscopie au mieux avec mini-sonde à haute-fréquence ( 7 couches au lieu de 5 : dédoublement de la musculeuse) ou à très haute-fréquence ( 9 couches dédoublement muq. et sous-muq.) Après coloration vitale ( Bleu de Toluidine, Lugol ou bleu de méthylène) Technique de référence : Mucosectomie En une fois +++ ou En plusieurs fragments (Si taille > 20 mm uniquement en plusieurs fragments) Critères de succès de résection : Lésion limitée à la muqueuse Marges saines > 2mm Caractère bien différentié en histo Complications : perforations 3%, hémorragie 6%, sténose les traitements endoscopiques à visée curative 1. 2. 3. 4. 5. Mucosectomie marquage de la lésion injection sous-muqueuse (sérum physio ou sérum adrénaliné) capture de la lésion à l’anse, au capuchon ou au ligateur résection de la lésion à sa base récupération de la pièce pour anapath les traitements endoscopiques à visée curative Autres ttt curatifs : pas d’analyse anapath Photothérapie dynamique : provoquer une nécrose grâce à une énergie lumineuse sur des lésions préalablement sensibilisées Pour lésions non visibles endoscopiquement ou circonférentielle (surtout si EBO) Laser Plasma argon les traitements endoscopiques à visée palliative À visée palliative : - Endoprothèse métallique autoexpansive +++ ( risque de migration, obstruction, hémorragie…) - Dilatation œsophagienne ++ - Destruction tumorale (photothérapie laser, électrocoagulation, curiethérapie…) But : amélioration de la dysphagie +/- en complément d’une radiochimiothérapie les traitements endoscopiques à visée palliative Choix de la technique en fonction de la localisation de la tumeur, du plateau endoscopique et du patient Si fistule oeso-trachéale: endoprothèse couverte Pas de prothèse si tumeur <2cm du m.cricopharyngien Pas de laser si tumeur infiltrante Electrocoagulation BICAP si tumeur circonférentielle , très haute Les recommandations actuelles pour les cancers de l’œsophage non métastatiques thésaurus SNFGE 2005 Cancers superficiels de l’œsophage Cancers superficiels de l’œsophage Rappel de la classification japonaise: T1 m : cancer confiné à la muqueuse, ne dépassant pas la musculaire muqueuse m1 / m2 / m3 en fonction de la profondeur Risque d’envahissement lymphatique 0-3% Risque de métastases à distance < 0,3% MUCOSECTOMIE +++ si T1 m1 ou m2 type I , IIa , IIb et taille < 20 mm T1 sm : cancer envahissant la sous-muqueuse sm1 / sm2 / sm3 en fonction de la profondeur Risque d’envahissement lymphatique respectivement de 15 / 30 / 50% INDICATION A LA CHIRURGIE Classification japonaise des cancers superficiels de l’œsophage Classification japonaise pour les tumeurs T1 aspect endoscopique Lésions IIa et IIb : risque d’envahissement de la musculaire muqueuse < 10% Lésions IIc et III : risque d’envahissement de la m.muq > 20% Indications thérapeutiques T1 m1 ou m2 : traitement endoscopique par mucosectomie - Si lésion < 2 cm après coloration vitale - Si lésion non ulcérée - Si caractère superficiel confirmé par échoendoscopie (si possible par mini-sonde à haute fréquence T1 m3 ou sm 1,2,3 : ttt chir si patient opérable ou radio-chimiothérapie compte-tenu du risque d’envahissement lymphatique Endoscopie / Chirurgie pour les cancers superficiels Résultats comparables de la mucosectomie endoscopique à ceux de l’oesophagectomie Survie à 5 ans 85-100 % pour les T1 m Morbidité et mortalité : chir > endoscopie Survie à 5 ans , mucosectomie : 86 % oesophagectomie : 83 % Yoshida , Hanashi, Hanashi, Momma et al , Endoscopic mucosal resection for radical treatment of oesopgeal cancer Gan to Kagaku Ryoho 1995 Facteurs pronostiques : degré de différentiation, taille, stade écho-endoscopique Cancers invasifs opérables Cancers invasifs opérables Stade I et II (T1-T2 N0-N1 ou T3 N0) Cancer de l’œsophage thoracique : Ttt de référence : oesophagectomie Alternative : RCT exclusive CT néo-adjuvante ( 2 cures de 5FUcisplatine) avant chirurgie CT adjuvante ( 2 cures de 5FUcisplatine) si N+ et BEG Essai : FFCD 9901 chirurgie seule vs RCT puis chir Cancers invasifs opérables Stade I et II (T1-T2 N0-N1 ou T3 N0) Cancer de l’œsophage cervical : Pas de référence RCT en 1ère intention si pharyngolaryngectomie nécessaire , résection proposée si absence de réponse complète et résection R0 possible Essai L9326 phase II-III : Folfox 4-RT vs 5FUcisplatine-RT Cancers invasifs opérables Stade III (T3 N1 ou T4 N0-N1) Ttt de référence : RCT exclusive de type Herskovic RTOG Alternative : oesophagectomie complémentaire après réévaluation si persistance tumorale oesophagectomie 1ère si CI à la RCT Essai L9326 phase II-III : Folfox 4-RT vs 5FUcisplatine-RT Cancers invasifs inopérables Cancers invasifs inopérables Absence d’envahissement trachéo-bronchique muqueux Ttt de référence: RCT exclusive de type Herskovic RTOG RT 50 Gy en 5 semaines (2 Gy x 25 F) 1000 mg/m²/j en perfusion continue de J1 à J4 et cisplatine 75 mg/m² à J1 ou J2 4 cures S1, S5, S8, S11 Alternative : RT seule si CI à CT Essai L9326 phase II-III : Folfox 4-RT vs 5FU-cisplatine-RT Cancers invasifs inopérables Avec envahissement mais sans fistule Pas de référence Alternative : CT 1ère RT étalée à faible dose , évaluation +/- RCT si envahissement disparaît RCT à faible avec surveillance endoscopique TTT endoscopique exclusif Cancers invasifs inopérables En cas de fistule : Référence : prothèse expansive couverte +/prothèse trachéobronchique Alternative si ttt endoscopique impossible : jéjunostomie ou NPE Récidives Récidives locorégionales après chirurgie : Possibilité de nouveau ttt chir est faible > RTC plutôt qu’une CT seule Seitz, GCB 1997 Récidives locorégionales après RCT : chirugie si possible (mortalité 15 % et morbidité lourde +++ mais survie à 5 ans 25 %) malades sélectionnés +++ …. Ttt endoscopique
