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DOSSIER THÉMATIQUE
Alcoolodépendance
Comorbidités addictologiques
dans l’alcoolodépendance :
aspects épidémiologiques
Nicotine and drug use disorders in alcohol use disorders:
focus on epidemiologic studies
A. Luquiens*, A. Dervaux**, H.J. Aubin*
E
* Université Paris-Sud, Inserm U669 ;
service d’addictologie, hôpital PaulBrousse, Villejuif.
** Service d’addictologie (Dr X. Laqueille),
centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
n pratique quotidienne, l’alcoolodépendance
est fréquemment associée à d’autres addictions, encore faut-il les rechercher systématiquement. Celles-ci sont souvent sous-diagnostiquées
et sous-traitées. L’objectif de cette mise au point est
d’exposer les données des études épidémiologiques
récentes concernant les comorbidités addictologiques les plus fréquentes chez les patients alcoolo­
dépendants, afin notamment d’aider au repérage
clinique. Seront abordées ici les données d’épidémiologie clinique, mais pas, faute de place, les très
nombreuses données d’épidémiologie génétique, qui
ont retrouvé notamment des facteurs de vulnérabilité communs à toutes les addictions et des facteurs
spécifiques à chaque substance.
D’après l’étude National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC) [encadré],
13 % des sujets ayant présenté un abus/dépendance
à l’alcool (tableau I) ont aussi présenté au moins
une autre addiction, hors tabac (odds-ratio [OR] :
9,9 ; IC95 : 6,47-15,01) [1, 2]. Les patients présentant
une alcoolodépendance associée à une autre addiction étaient plus jeunes, plus fréquemment de sexe
Tableau I. Prévalence des sujets en population générale présentant un abus/dépendance à
l’alcool dans l’étude NESARC (2001-2002) [1].
Alcool
Abus (%)
Au cours
de la vie
Total
Au cours
des 12 derniers mois
17,8
4,7
30,3
Dépendance (%)
Total
12,5
42 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 - mars-avril 2013
8,5
3,8
masculin et célibataires, avec un niveau socio-économique moins élevé que celui des sujets uniquement
alcoolodépendants (2). Sur le plan psychiatrique,
ces patients présentaient plus fréquemment que les
sujets uniquement alcoolodépendants des troubles
de l’humeur (35,3 %), des troubles anxieux (26,5 %)
et des troubles de la personnalité (50,8 %) [2]. Parmi
ceux-ci, les troubles de la personnalité antisociale et
les états-limites sont les plus fréquents, caractérisés
notamment par des niveaux élevés d’impulsivité
L’étude National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions (NESARC), réalisée par le National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism-National Institutes of Health (NIAAA-NIH) est une étude épidémiologique réalisée aux États-Unis sur plus de 43 000 sujets en
population générale, en 2001-2002 (première vague) puis
en 2004-2005 (seconde vague).
»» Cette étude avait pour objectif d’évaluer la fréquence
des comorbidités addictologiques et psychiatriques rencontrées chez les patients présentant des conduites addictives, en particulier des troubles de l’humeur, des troubles
anxieux et des troubles de la personnalité.
»» Les diagnostics étaient portés selon les critères du
DSM-IV, à l’aide d’entretiens structurés Alcohol Use
Disorder and Associated Disabilities Interview ScheduleDSM-IV (AUDADIS-IV).
»» Les troubles psychiatriques préexistant aux addictions
et ceux induits par une substance ont été distingués.
»» La NESARC a permis d’enrichir considérablement les
connaissances sur les comorbidités des addictions. Elle a
donné lieu à plusieurs dizaines de publications (http://pubs.
niaaa.nih.gov/publications/arh29-2/74-78.htm).
Encadré. Étude National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC).
Mots-clés
Résumé
Alcoolodépendance
Dépendance
tabagique
Dépendance
au cannabis
Dépendance
à la cocaïne
Dépendance
aux opiacés
Les patients alcoolodépendants qui présentent d’autres addictions ont des comorbidités psychiatriques
plus fréquentes, des complications somatiques plus graves et une évolution plus sévère que les patients
uniquement alcoolodépendants. D’où l’intérêt du repérage systématique, par ordre de fréquence, des dépendances au tabac, au cannabis, à la cocaïne et aux opiacés, selon les données d’études épidémiologiques
telles que la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions study (NESARC). Il est
nécessaire de prendre en charge simultanément les comorbidités addictives, en tenant compte des degrés
de motivations au changement, pouvant être différents pour chaque substance pour un même patient.
et une observance moins bonne pour les traitements, facteurs de mauvais pronostic (3). Sur le
plan évolutif, le pronostic des sujets avec double
dépendance est moins bon, avec notamment des
périodes de rémissions moins fréquentes (4).
Sur le plan neurobiologique, il existe, certes, des
mécanismes neurobiologiques communs à l’ensemble des addictions, en particulier une augmentation de la transmission dopaminergique dans le
système mésolimbique, ce qui a contribué à l’adoption d’une vision globale en addictologie (5). Il existe
aussi des différences : par exemple, C. Abé et al. ont
décrit des anomalies métaboliques dans le cortex
préfrontal dorsolatéral, significativement différentes
chez des sujets alcoolodépendants présentant
d’autres addictions de celles des personnes seulement alcoolodépendantes, avec notamment des
niveaux de GABA plus bas dans le gyrus cingulaire
antérieur (6).
Alcoolodépendance
et dépendance tabagique
Plus de 80 % des sujets alcoolodépendants suivis
dans des structures de soins sont aussi fumeurs
réguliers de tabac (7). Leur consommation et leur
degré de dépendance tabagique sont plus importants (7). Dans l’étude NESARC, la fréquence de
la dépendance à la nicotine (selon les critères du
DSM-IV, donc de sévérité plus importante que la
consommation quotidienne de tabac) chez les sujets
alcoolodépendants était de 48 % (8).
Les sujets alcoolodépendants également dépendants
à la nicotine ont des comorbidités addictologiques
sur la vie entière plus fréquentes que les sujets alcoolodépendants sans dépendance nicotinique (abus/
dépendance au cannabis : OR = 2,31 [IC95 : 2,042,62] ; abus/dépendance à la cocaïne : OR = 2,30
[IC95 : 1,94-2,73] ; abus/dépendance aux opiacés :
OR = 3,50 [IC95 : 2,70-4,54]) [8]. Ils ont également
des comorbidités psychiatriques sur la vie entière
plus fréquentes, en particulier de trouble panique,
phobies sociales, troubles anxieux généralisés,
troubles dépressifs, manies, tentatives de suicide
et troubles de la personnalité antisociale. Ils ont
enfin plus de comorbidités somatiques, en particulier
de cancers des voies aérodigestives supérieures et
de pancréatite (9). Sur le plan évolutif, plus de la
moitié des décès des patients alcoolodépendants
sont liés au tabac (7).
Sur le plan neurobiologique, T.C. Durazzo et al. ont
retrouvé des anomalies cérébrales plus marquées
chez les patients alcoolodépendants fumeurs
réguliers (perte de substance au niveau du gyrus
cingulaire antérieur, de l’insula, du système de
récompense et du cortex frontal) que chez les
alcoolodépendants non fumeurs, ainsi que des
niveaux plus bas de N-acétylaspartate, marqueur
de l’intégrité neuronale, dans des régions antérieures du cerveau impliquées dans les processus
addictifs (10).
Sur le plan thérapeutique, plusieurs études ont
montré qu’il était possible de développer des
programmes d’aide à l’arrêt du tabac chez les
patients alcoolodépendants (7). L’arrêt du tabac
peut s’effectuer de façon simultanée ou consécutive,
selon la préférence du patient (7).
Summary
Alcohol-dependent patients
with other addictions have more
frequent psychiatric comorbidities, more severe somatic complications and a more unfavourable
progression than patients with
alcohol dependence only. This
is why systematic screening is
recommended, to identify, by
level of incidence, addiction to
tobacco, to cannabis, to cocaine
and to opiates, according to
the findings of epidemiological
studies such as the National
Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions
study (NESARC). Simultaneous
management of addictive comorbidities is essential, taking into
account the degree of motivation to change, which can vary
for each substance in the same
patient.
Alcoolodépendance
et dépendance au cannabis
Keywords
Dans l’étude NESARC, l’abus/dépendance au
cannabis sont les plus fréquemment retrouvés dans
l’alcoolodépendance après la dépendance tabagique (tableau II) [2]. La codépendance cannabis/
alcool est favorisée par la préexistence de troubles
Alcohol dependence
Addiction to tobacco
Addiction to cannabis
Addiction to cocaine
Addiction to opiates
Tableau II. Fréquence des autres addictions chez les sujets présentant un abus/dépendance à
l’alcool dans l’étude NESARC (2).
Diagnostic
(critères DSM-IV)
Fréquence
(dans les
12 mois) [%]
Dépendance
2,6
Abus
7,3
Dépendance
1,4
Abus
1,1
Cannabis
Cocaïne
Dépendance
Odds-ratio
(IC95)
9,9
6,8 (5,36-8,75)
2,5
19,2 (10,71-34,56)
2,4
7,7 (5,18-11,41)
1
Opiacés
Abus
Total (%)
1,4
La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 -mars-avril 2013 | 43
DOSSIER THÉMATIQUE
Alcoolodépendance
Comorbidités addictologiques dans l’alcoolodépendance :
aspects épidémiologiques
dépressifs majeurs, qu’ils aggravent en retour (11).
Elle est également associée à l’absentéisme et à des
résultats universitaires moins bons chez les patients
les plus jeunes, en particulier les étudiants (12). Il
faut souligner que la consommation de cannabis
étant dans la très grande majorité des cas associée
à la consommation quotidienne de tabac, la codépendance alcool-cannabis est en réalité une poly­
dépendance (13).
Alcoolodépendance
et dépendance à la cocaïne
Dans la cohorte NESARC, l’abus/dépendance
à la cocaïne est la troisième addiction la plus
fréquemment retrouvée dans l’alcoolodépendance
(tableau II) [2]. La très grande majorité des sujets
présentant un abus/dépendance à la cocaïne sont
aussi alcoolodépendants (tableau III). Ces sujets ont
en outre tendance à consommer les 2 produits simultanément (14), notamment de l’alcool en très grandes
quantités (15). D’où l’importance de prendre en charge
les 2 dépendances conjointement. Les consommateurs
de crack ont plutôt tendance à utiliser l’alcool pour
mieux supporter la “descente”, qu’ils boivent en moins
grandes quantités que les consommateurs de cocaïne
poudre (15). Les consommateurs de crack présentent
néanmoins plus fréquemment des problèmes légaux,
et d’autres addictions, notamment aux sédatifs et à
l’héroïne, que les consommateurs de cocaïne/alcool.
La consommation d’alcool aggrave les comportements agressifs induits par la consommation de
cocaïne (16). Les sujets avec codépendance cocaïne/
alcool seraient aussi plus fréquemment victimes
d’événements traumatiques et particulièrement
susceptibles de développer un syndrome de stress
post-traumatique (17).
Il faut souligner que les sujets recevant un traitement de substitution aux opiacés, notamment de la
méthadone, et alcoolodépendants seraient particulièrement à risque de dépendance à la cocaïne (18).
Sur le plan somatique, la consommation simultanée
Tableau III. Fréquence de l’alcoolodépendance dans les autres addictions, selon l’étude NESARC (2).
Diagnostic (critères DSM-IV)
Fréquence de l’abus/dépendance à l’alcool
(dans les 12 mois) [%]
Dépendance au cannabis
68
Dépendance à la cocaïne
89
Dépendance aux opiacés
74
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d’alcool et de cocaïne augmente la concentration sanguine de cocaïne et entraîne la formation
de cocaéthylène, substance plus toxique pour le
système nerveux central et le système cardiovasculaire que la consommation de cocaïne seule (16). Sur
le plan thérapeutique, l’intérêt du disulfirame a été
suggéré, y compris chez les patients sous traitement
de substitution par méthadone, ainsi que celui du
baclofène et du topiramate, mais, pour l’instant,
uniquement par des études préliminaires et hors
AMM (19).
Alcoolodépendance
et dépendance aux opiacés
Les sujets avec codépendance opiacés/alcool
présentent également plus fréquemment des
comorbidités psychiatriques et des antécédents
d’incarcération.
L’alcoolodépendance serait particulièrement
délétère sur l’évolution des patients dépendants aux opiacés. Leur mortalité serait plus
précoce (environ 10 ans en moyenne) que celle
des sujets dépendants aux opiacés consommateurs modérés d’alcool (18). La consommation
excessive d’alcool augmente notamment le
risque d’overdose (20), et aggrave l’évolution
de l’hépatite C, fréquente chez les usagers de
drogue par voie intraveineuse.
Alcoolodépendance
et dépendances
comportementales
Il y a peu de données sur l’association alcoolo­
dépendance/dépendances comportementales. Dans
l’étude NESARC, K.L. Chou et al. ont retrouvé une
association entre le jeu pathologique et l’alcoolo­
dépendance (OR = 3,5) [21]. Il faut souligner
l’importance de distinguer les types et les lieux
de jeux, certains étant également des débits de
boisson (bars-PMU), alors que d’autres interdisent
la consommation d’alcool lors du jeu (certains
casinos, par exemple).
Sur le plan thérapeutique, les données sont encore
plus rares. J. Mutschler et al. ont rapporté le cas
d’un patient présentant une codépendance alcool/
jeu pathologique, améliorée par le disulfirame, avec
rémission des 2 troubles (22). Ce résultat reste
évidemment à confirmer dans des essais randomisés
à grande échelle.
DOSSIER THÉMATIQUE
Conclusion
Les dépendances associées à la dépendance à l’alcool
sont à rechercher systématiquement du fait de leur
fréquence.
Les patients alcoolodépendants présentant d’autres
addictions ont un profil sociodémographique,
clinique et sont, au niveau des comorbidités psychiatriques, plus proches des patients dépendants aux
drogues que des patients uniquement alcoolo­
dépendants.
Le pronostic est moins bon en cas d’addiction(s)
associée(s), notamment sur le plan somatique.
Il est nécessaire de prendre en charge simultanément les comorbidités addictives, en tenant
compte bien sûr des degrés de motivations au
changement, différents selon les patients et selon
les substances.
■
Références bibliographiques
1. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF. Prevalence,
correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol
abuse and dependence in the United States: results from
the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:830-42.
2. Stinson FS, Grant BF, Dawson DA et al. Comorbidity
between DSM-IV alcohol and specific drug use disorders
in the United States: results from the National Epidemiologic
Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug Alcohol
Depend 2005;80:105-16.
3. Colpaert K, Vanderplasschen W, De Maeyer J, Broekaert
E, De Fruyt F. Prevalence and determinants of personality
disorders in a clinical sample of alcohol-, drug-, and dualdependent patients. Subst Use Misuse 2012;47:649-61.
4. Karno MP, Grella CE, Niv N, Warda U, Moore AA. Do
substance type and diagnosis make a difference? A study
of remission from alcohol- versus drug-use disorders using
the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions. J Stud Alcohol Drugs 2008;69:491-5.
5. Heidbreder CA, Hagan JJ. Novel pharmacotherapeutic
approaches for the treatment of drug addiction and craving.
Curr Opin Pharmacol 2005;5:107-18.
6. Abé C, Mon A, Durazzo TC, Pennington DL, Schmidt TP,
Meyerhoff DJ. Polysubstance and alcohol dependence:
Unique abnormalities of magnetic resonance-derived brain
metabolite levels. Drug Alcohol Depend 2012. [Epub ahead
of print].
7. Aubin HJ, Tilikete S, Pierre Lahmek P. La dépendance tabagique chez les alcooliques. Perspectives psy 1999;38:357-61.
8. Le Strat Y, Ramoz N, Gorwood P. In alcohol-dependent
drinkers, what does the presence of nicotine dependence tell
us about psychiatric and addictive disorders comorbidity?
Alcohol Alcohol 2010;45:167-72.
9. Yadav D, Hawes RH, Brand RE et al.; North American
Pancreatic Study Group. Alcohol consumption, cigarette
smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 2009;169:1035-45.
10. Durazzo TC, Mon A, Gazdzinski S, Meyerhoff DJ. Chronic
cigarette smoking in alcohol dependence: associations
with cortical thickness and N-acetylaspartate levels in the
extended brain reward system. Addict Biol 2013;18:379-91.
11. Pacek LR, Martins SS, Crum RM. The bidirectional relationships between alcohol, cannabis, co-occurring alcohol
and cannabis use disorders with major depressive disorder:
Results from a national sample. J Affect Disord 2012. [Epub
ahead of print].
12. Arria AM, Wilcox HC, Caldeira KM, Vincent KB, GarnierDykstra LM, O'Grady KE. Dispelling the myth of “smart
drugs”: cannabis and alcohol use problems predict nonmedical use of prescription stimulants for studying. Addict
Behav 2013;38:1643-50.
13. Dervaux A, Krebs MO, Laqueille X. Anxiety and depressive
symptoms or disorders in patients with cannabis dependence
without major psychiatric disorders. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21(Suppl. 3):S578-9.
14. Lau-Barraco C, Schmitz JM. Drug preference in cocaine
and alcohol dual-dependent patients. Am J Drug Alcohol
Abuse 2008;34:211-7.
15. Gossop M, Manning V, Ridge G. Concurrent use of alcohol
and cocaine: differences in patterns of use and problems
among users of crack cocaine and cocaine powder. Alcohol
Alcohol 2006;41:121-5.
16. Dervaux A, Laqueille X. Addictions à l’héroïne et à la
cocaïne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie,
37-396-A-10, 2009.
17. Johnson SD, Cottler LB, O’Leary CC, Ben Abdallah A.
The association of trauma and PTSD with the substance
use profiles of alcohol- and cocaine-dependent out-oftreatment women. Am J Addict 2010;19:490-5.
18. Laqueille X, Launay C, Dervaux A, Kanit M. Abus d’alcool
et de benzodiazépines lors des traitements de substitution
chez l’héroïnomane : une revue de la littérature. Encephale
2009;35:220-5.
19. Kenna GA, Nielsen DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM.
Pharmacotherapy of dual substance abuse and dependence.
CNS Drugs 2007;21:213-37.
20. Gossop M, Marsden J, Stewart D. Dual dependence:
assessment of dependence upon alcohol and illicit drugs,
and the relationship of alcohol dependence among drug
misusers to patterns of drinking, illicit drug use and health
problems. Addiction 2002;97:169-78.
21. Chou KL, Afifi TO. Disordered (pathologic or problem)
gambling and axis I psychiatric disorders: results from the
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions. Am J Epidemiol 2011;173:1289-97.
22. Mutschler J, Bühler M, Grosshans M, Diehl A, Mann K,
Kiefer F. Disulfiram, an option for the treatment of pathological gambling? Alcohol Alcohol 2010;45:214-6.
Agenda
Promotion des soins somatiques en santé mentale
11e
Congrès de l’Association nationale pour la promotion des soins somatiques en santé mentale
Marseille, World Trade Center, 12 au 14 juin 2013
Mercredi 12 juin et jeudi 13 juin (matin) :
Journées de soins somatiques
en santé mentale
Jeudi 13 juin (après-midi) et vendredi 14 juin :
8es Journées sur la douleur
en santé mentale
La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 -mars-avril 2013 | 45