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Comorbidités addictologiques
dans l’alcoolodépendance :
aspects épidémiologiques
Mots-clés : Alcoolodépendance,
Nicotine and drug use disorders in alcohol use disorders:
focus on epidemiologic studies
dépendance tabagique, dépendance
au cannabis, dépendance à la cocaïne,
dépendance aux opiacés
Keywords: Alcohol dependence, addiction to tobacco, addiction to cannabis,
addiction to cocaine, addiction to opiates
A. Luquiens*, A. Dervaux**, H.J. Aubin*
Les patients alcoolodépendants qui présentent d’autres addictions ont des comorbidités psychiatriques plus fréquentes, des complications somatiques plus graves et une
évolution plus sévère que les patients uniquement alcoolodépendants. D’où l’intérêt
du repérage systématique, par ordre de fréquence, des dépendances au tabac, au
cannabis, à la cocaïne et aux opiacés, selon les données d’études épidémiologiques
telles que la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions study
(NESARC). Il est nécessaire de prendre en charge simultanément les comorbidités
addictives, en tenant compte des degrés de motivations au changement, pouvant
être différents pour chaque substance pour un même patient.
Alcohol-dependent patients with other addictions have more frequent psychiatric comorbidities,
more severe somatic complications and a more unfavourable progression than patients with alcohol
dependence only. This is why systematic screening is recommended, to identify, by level of incidence,
addiction to tobacco, to cannabis, to cocaine and to opiates, according to the findings of epidemiological studies such as the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions study
(NESARC). Simultaneous management of addictive comorbidities is essential, taking into account the
degree of motivation to change, which can vary for each substance in the same patient.
E
n pratique quotidienne, l’alcoolodépendance est fréquemment associée à
d’autres addictions, encore faut-il les
rechercher systématiquement. Celles-ci sont
souvent sous-diagnostiquées et sous-traitées.
L’objectif de cette mise au point est d’exposer
les données des études épidémiologiques
récentes concernant les comorbidités addictologiques les plus fréquentes chez les patients
alcoolo­dépendants, afin notamment d’aider
au repérage clinique. Seront abordées ici les
données d’épidémiologie clinique, mais pas,
faute de place, les très nombreuses données
d’épidémiologie génétique, qui ont retrouvé
notamment des facteurs de vulnérabilité
communs à toutes les addictions et des facteurs
spécifiques à chaque substance.
D’après l’étude National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions (NESARC)
[encadré], 13 % des sujets ayant présenté un
abus/dépendance à l’alcool (tableau I, p. 8)
* Université Paris-Sud, Inserm U669 ; service d’addicto­
logie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
** Service d’addictologie (Dr X. Laqueille), centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
ont aussi présenté au moins une autre addiction, hors tabac (odds-ratio [OR]= 9,9 ; IC95 :
6,47-15,01) [1, 2]. Les patients présentant une
alcoolodépendance associée à une autre addiction étaient plus jeunes, plus fréquemment de
sexe masculin et célibataires, avec un niveau
socio-économique moins élevé que celui des
sujets uniquement alcoolodépendants (2). Sur
le plan psychiatrique, ces patients présentaient
plus fréquemment que les sujets uniquement
alcoolodépendants des troubles de l’humeur
(35,3 %), des troubles anxieux (26,5 %) et
des troubles de la personnalité (50,8 %) [2].
Parmi ceux-ci, les troubles de la personnalité
antisociale et les états-limites sont les plus
fréquents, caractérisés notamment par des
niveaux élevés d’impulsivité et une observance
moins bonne pour les traitements, facteurs de
mauvais pronostic (3). Sur le plan évolutif, le
pronostic des sujets avec double dépendance
est moins bon, avec notamment des périodes
de rémissions moins fréquentes (4).
Sur le plan neurobiologique, il existe, certes,
des mécanismes neurobiologiques communs
à l’ensemble des addictions, en particulier une
augmentation de la transmission dopaminergique dans le système mésolimbique, ce qui
a contribué à l’adoption d’une vision globale
en addictologie (5). Il existe aussi des différences : par exemple, C. Abé et al. ont décrit
des anomalies métaboliques dans le cortex
préfrontal dorsolatéral, significativement différentes chez des sujets alcoolodépendants
présentant d’autres addictions de celles des
personnes seulement alcoolodépendantes,
avec notamment des niveaux de GABA plus
bas dans le gyrus cingulaire antérieur (6).
Encadré. National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions (NESARC)
L’étude National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), réalisée par le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism-National Institutes of Health
(NIAAA-NIH) est une étude épidémiologique réalisée aux États-Unis sur plus de 43 000 sujets
en population générale, en 2001-2002 (première vague) puis en 2004-2005 (seconde vague).
ΣΣCette étude avait pour objectif d’évaluer la fréquence des comorbidités addictologiques et
psychiatriques rencontrées chez les patients présentant des conduites addictives, en particulier
des troubles de l’humeur, des troubles anxieux et des troubles de la personnalité.
ΣΣLes diagnostics étaient portés selon les critères du DSM-IV, à l’aide d’entretiens structurés
Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-DSM-IV (AUDADIS-IV).
ΣΣLes troubles psychiatriques préexistant aux addictions et ceux induits par une substance
ont été distingués.
ΣΣLa NESARC a permis d’enrichir considérablement les connaissances sur les comorbidités
des addictions. Elle a donné lieu à plusieurs dizaines de publications (http://pubs.niaaa.nih.gov/
publications/arh29-2/74-78.htm).
7
Le Courrier des addictions (15) ­– n ° 2 – Avril-mai-juin-2013
Alcoolodépendance
et dépendance tabagique
Plus de 80 % des sujets alcoolodépendants suivis
dans des structures de soins sont aussi fumeurs
réguliers de tabac (7). Leur consommation et
leur degré de dépendance tabagique sont plus
importants (7). Dans l’étude NESARC, la fréquence de la dépendance à la nicotine (selon
les critères du DSM-IV, donc de sévérité plus
importante que la consommation quotidienne
de tabac) chez les sujets alcoolodépendants était
de 48 % (8).
Les sujets alcoolodépendants également dépendants à la nicotine ont des comorbidités addictologiques sur la vie entière plus fréquentes que
les sujets alcoolodépendants sans dépendance
nicotinique (abus/dépendance au cannabis :
OR = 2,31 [IC95 : 2,04-2,62] ; abus/dépendance
à la cocaïne : OR = 2,30 [IC95 : 1,94-2,73] ; abus/
dépendance aux opiacés : OR = 3,50 [IC95 :
2,70-4,54]) [8]. Ils ont également des comorbidités psychiatriques sur la vie entière plus
fréquentes, en particulier de trouble panique,
phobies sociales, troubles anxieux généralisés,
troubles dépressifs, manies, tentatives de suicide
et troubles de la personnalité antisociale. Ils
ont enfin plus de comorbidités somatiques, en
particulier de cancers des voies aérodigestives
supérieures et de pancréatite (9). Sur le plan
évolutif, plus de la moitié des décès des patients
alcoolodépendants sont liés au tabac (7).
Sur le plan neurobiologique, T.C. Durazzo et
al. ont retrouvé des anomalies cérébrales plus
marquées chez les patients alcoolodépendants
fumeurs réguliers (perte de substance au niveau
du gyrus cingulaire antérieur, de l’insula, du
système de récompense et du cortex frontal)
que chez les alcoolodépendants non fumeurs,
ainsi que des niveaux plus bas de N-acétylaspartate, marqueur de l’intégrité neuronale, dans
des régions antérieures du cerveau impliquées
dans les processus addictifs (10).
Sur le plan thérapeutique, plusieurs études ont
montré qu’il était possible de développer des
programmes d’aide à l’arrêt du tabac chez les
patients alcoolodépendants (7). L’arrêt du tabac
peut s’effectuer de façon simultanée ou consécutive, selon la préférence du patient (7).
Alcoolodépendance
et dépendance
au cannabis
Dans l’étude NESARC, l’abus/dépendance au
cannabis est le plus fréquemment retrouvé
dans l’alcoolodépendance après la dépendance
tabagique (tableau II) [2]. La codépendance
cannabis/alcool est favorisée par la préexistence
de troubles dépressifs majeurs, qu’ils aggravent
en retour (11). Elle est également associée à
l’absentéisme et à des résultats universitaires
moins bons chez les patients les plus jeunes,
en particulier les étudiants (12). Il faut souligner que la consommation de cannabis étant
dans la très grande majorité des cas associée
à la consommation quotidienne de tabac, la
codépendance alcool-cannabis est en réalité
une poly­dépendance (13).
Alcoolodépendance
et dépendance
à la cocaïne
Dans la cohorte NESARC, l’abus/dépendance
à la cocaïne est la troisième addiction la plus
fréquemment retrouvée dans l’alcoolodépendance (tableau II) [2]. La très grande majorité
des sujets présentant un abus/dépendance
à la cocaïne sont aussi alcoolodépendants
(tableau III). Ces sujets ont en outre tendance
à consommer les 2 produits simultanément (14),
notamment de l’alcool en très grandes quan-
tités (15). D’où l’importance de prendre en
charge les 2 dépendances conjointement. Les
consommateurs de crack ont plutôt tendance
à utiliser l’alcool pour mieux supporter la “descente”, qu’ils boivent en moins grandes quantités que les consommateurs de cocaïne poudre
(15). Les consommateurs de crack présentent
néanmoins plus fréquemment des problèmes
légaux, et d’autres addictions, notamment aux
sédatifs et à l’héroïne, que les consommateurs
de cocaïne/alcool.
La consommation d’alcool aggrave les comportements agressifs induits par la consommation
de cocaïne (16). Les sujets avec codépendance
cocaïne/alcool seraient aussi plus fréquemment
victimes d’événements traumatiques et particulièrement susceptibles de développer un syndrome de stress post-traumatique (17).
Il faut souligner que les sujets recevant un traitement de substitution aux opiacés, notamment
de la méthadone, et alcoolodépendants seraient
particulièrement à risque de dépendance à la
Tableau I. Prévalence des sujets en population générale présentant un abus/dépendance à l’alcool dans
l’étude NESARC (2001-2002) [1].
Au cours
de la vie
Alcool
Abus (%)
Au cours
des 12 derniers mois
Total
17,8
Total
4,7
30,3
Dépendance (%)
8,5
12,5
3,8
Tableau II. Fréquence des autres addictions chez les sujets présentant un abus/dépendance à l’alcool dans
l’étude NESARC (2).
Diagnostic
(critères DSM-IV)
Fréquence
(dans les
12 mois) [%]
Dépendance
2,6
Abus
7,3
Dépendance
1,4
Abus
1,1
Dépendance
1
Abus
1,4
Total (%)
Odds-ratio
(IC95)
9,9
6,8 (5,36-8,75)
2,5
19,2 (10,71-34,56)
2,4
7,7 (5,18-11,41)
Cannabis
Cocaïne
Opiacés
Tableau III. Fréquence de l’alcoolodépendance dans les autres addictions, selon l’étude NESARC (2).
Diagnostic (critères DSM-IV)
Fréquence de l’abus/dépendance à l’alcool
(dans les 12 mois) [%]
Dépendance au cannabis
68
Dépendance à la cocaïne
89
Dépendance aux opiacés
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Le Courrier des addictions (15) ­– n ° 2 – Avril-mai-juin 2013
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cocaïne (18). Sur le plan somatique, la consommation simultanée d’alcool et de cocaïne augmente la concentration sanguine de cocaïne et
entraîne la formation de cocaéthylène, substance
plus toxique pour le système nerveux central
et le système cardiovasculaire que la consommation de cocaïne seule (16). Sur le plan thérapeutique, l’intérêt du disulfirame a été suggéré,
y compris chez les patients sous traitement de
substitution par méthadone, ainsi que celui du
baclofène et du topiramate, mais, pour l’instant,
uniquement par des études préliminaires et hors
AMM (19).
Les patients alcoolodépendants présentant
d’autres addictions ont un profil sociodémographique, clinique et sont, au niveau des comorbidités psychiatriques, plus proches des patients
dépendants aux drogues que des patients uniquement alcoolo­dépendants.
Le pronostic est moins bon en cas d’addiction(s)
associée(s), notamment sur le plan somatique.
Il est nécessaire de prendre en charge simultanément les comorbidités addictives, en tenant
compte bien sûr des degrés de motivations au
changement, différents selon les patients et
selon les substances.
v
Alcoolodépendance
et dépendance
aux opiacés
Références bibliographiques
Les sujets avec codépendance opiacés/alcool
présentent également plus fréquemment des
comorbidités psychiatriques et des antécédents d’incarcération.
L’alcoolodépendance serait particulièrement
délétère sur l’évolution des patients dépendants aux opiacés. Leur mortalité serait plus
précoce (environ 10 ans en moyenne) que celle
des sujets dépendants aux opiacés consommateurs modérés d’alcool (18). La consommation
excessive d’alcool augmente notamment le
risque d’overdose (20), et aggrave l’évolution
de l’hépatite C, fréquente chez les usagers de
drogue par voie intraveineuse.
Alcoolodépendance et
dépendances comportementales
Il y a peu de données sur l’association alcoolo­
dépendance/dépendances comportementales.
Dans l’étude NESARC, K.L. Chou et al. ont
retrouvé une association entre le jeu pathologique et l’alcoolo­dépendance (OR = 3,5) [21].
Il faut souligner l’importance de distinguer les
types et les lieux de jeux, certains étant également des débits de boisson (bars-PMU), alors
que d’autres interdisent la consommation d’alcool lors du jeu (certains casinos, par exemple).
Sur le plan thérapeutique, les données sont
encore plus rares. J. Mutschler et al. ont rapporté
le cas d’un patient présentant une codépendance
alcool/jeu pathologique, améliorée par le disulfirame, avec rémission des 2 troubles (22). Ce
résultat reste évidemment à confirmer dans des
essais randomisés à grande échelle.
Conclusion
Les dépendances associées à la dépendance à
l’alcool sont à rechercher systématiquement du
fait de leur fréquence.
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Tabac : même la Russie…
Vladimir Poutine a décidé de faire passer la Russie dans le camp des non-fumeurs. La loi avait déjà
été approuvée par la Douma et le Conseil de la Fédération. Désormais, il sera interdit de fumer dans
les lieux publics en Russie… aussi ! La loi interdit également la publicité et le parrainage en faveur
des produits du tabac. On attend maintenant les mesures d’augmentation des taxes et l’instauration
d’un prix minimum du paquet de cigarettes. Il faut dire que le prix moyen d’un paquet de cigarettes
en Russie est des plus modiques (40 roubles, soit 1 euro). Dans ce pays, on compte 44 millions de
fumeurs et, chaque année, on déplore 400 000 décès imputables au tabac.
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Le Courrier des addictions (15) ­– n ° 2 – Avril-mai-juin 2013