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Mots-clés : Alcoolodépendance,
M. Cognat-Brageot
Comorbidités psychiatriques
dans l’alcoolodépendance
Psychiatric comorbidity of alcohol dependence
M. Cognat-Brageot*, P. Louville*, F. Limosin*
La dépendance à l’alcool est une pathologie fréquente qui s’associe dans la moitié des
cas à une autre comorbidité psychiatrique. Jusqu’à 40 % des patients dépendants qui
consomment de l’alcool présentent des symptômes dépressifs, mais seuls 4 % d’entre
eux présentent les critères de dépression majeure après 1 mois d’abstinence.
La dépendance à l’alcool augmente le risque de passage à l’acte suicidaire, surtout
en cas de troubles psychiatriques associés. Les comorbidités psychiatriques et la
dépendance à l’alcool doivent idéalement être pris en charge par une même équipe,
de manière à améliorer la cohérence (programmes intégrés).
Alcohol dependence is a common disorder, associated with psychiatric comorbidity in half of the
cases. Up to 40% of alcohol addict patients are depressed. After a month of abstinence, only 4% of
them remain depressed. Alcohol dependence increases suicidal risk, particularly in case of psychiatric comorbidity. Psychiatric comorbidity and alcohol dependence should be managed by a single
medical team to increase coherence (integrated programs).
L
e syndrome de dépendance à l’alcool
consiste en un mode de consommation
pathologique qui se caractérise notamment
par un craving (envie irrésistible de consommer)
et une perte de contrôle. L’alcoolodépendance a
des conséquences somatiques et sociales dont la
sévérité conditionne le pronostic à long terme. En
outre, 50 à 70 % des patients alcoolodépendants
présentent, sur la vie entière, au moins 1 autre
trouble psychiatrique comorbide (1).
Les troubles psychiatriques associés à l’alcoolo­
dépendance peuvent être schématiquement
séparés en 2 groupes : ceux qui sont directement
induits par l’intoxication alcoolique ou par les
phases de sevrage, et ceux qui préexistent et
constituent souvent des facteurs de vulnérabilité. Dans les 2 cas, leur repérage est essentiel
afin de permettre une prise en charge précoce,
adaptée et intégrée.
L’OMS a proposé des seuils de consommation
“à risque” (encadré 1) [2].
Épidémiologie
Dans la population générale, environ 10 % des
adultes (15 % des hommes et 5 % des femmes),
principalement entre 25 et 64 ans, présentent
un abus ou une dépendance à l’alcool sur la vie
entière (3). Cette proportion est restée stable
depuis le début des années 1990. On évalue à
6 % le taux de patients hospitalisés pour une
pathologie en rapport avec l’alcool, et à 18 %
* Service universitaire de psychiatrie de l’adulte et du sujet
âgé, hôpital Corentin-Celton, groupe hospitalier Hôpitaux
universitaires Paris Ouest (AP-HP), Issy-les-Moulineaux.
la proportion de sujets alcoolodépendants
parmi les patients admis en services médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) [4]. Cette
proportion est encore plus élevée au sein des
unités d’hospitalisation psychiatriques, puisque
plus d’un quart des patients qui y sont admis
ont présenté ou présenteront un abus ou une
dépendance à l’alcool (5). Ainsi, la dépendance
à l’alcool augmenterait le risque de dépression
ou d’anxiété d’un facteur 1,8 à 4,7, en fonction
de l’âge et du milieu socioculturel (6).
De même, des troubles anxieux sont retrouvés
chez environ 1 patient alcoolodépendant sur 10
sur la vie entière. Parmi ces troubles, le trouble
panique et la phobie sociale sont ceux le plus
souvent associés au diagnostic de dépendance
à l’alcool, puisqu’ils sont retrouvés respectivement 4,2 et 2,6 fois plus fréquemment chez ces
patients que dans la population générale (3).
L’état de stress post-traumatique est lui aussi
associé de façon fréquente à l’alcoolodépendance, en particulier chez l’homme. Enfin, les
troubles bipolaires ont une prévalence 4 fois
plus importante chez les sujets alcoolodépendants (7).
Personnalité prémorbide
Selon les études, il a été estimé que 11 à 78 %
des patients alcoolodépendants présentent un
trouble de la personnalité associé (8). Parmi
les personnalités pathologiques retrouvées, on
constate une forte représentation de personnalités anxieuses (personnalité évitante, dépendante ou obsessionnelle) et de personnalités du
groupe B (personnalité borderline, antisociale,
Le Courrier des addictions (15) ­– n ° 2 – Avril-mai-juin 2013
18
dépression, troubles anxieux,
schizophrénie, comorbidités
Keywords: Alcohol dependence,
depression, anxiety disorders,
schizophrenia, dual diagnosis
histrionique ou narcissique). Ainsi, 15 % des
patients alcoolodépendants ont une personnalité antisociale ou psychopathique, alors que
cette personnalité est rare dans la population
générale (2 à 3 %) [8]. Les traits de personnalité
antisociale sont plus fréquemment associés à
une alcoolodépendance primaire, commençant
précocement (avant 25 ans).
Mais plus qu’une catégorie diagnostique spécifique de personnalité pathologique, ce sont
plutôt certains traits de personnalité qui constituent des facteurs de vulnérabilité à l’addiction. Il s’agit principalement des dimensions
de dépendance, de sentiment de vide et de
recherche de sensations.
La dépendance est à envisager ici comme un
mode global de fonctionnement. Il existe certes
une dépendance à certaines substances ou comportements, mais également une dépendance
relationnelle, interpersonnelle, se traduisant par
une difficulté à faire face à la solitude. Lorsque
le cadre de vie rassurant (environnement professionnel et personnel) de ces individus disparaît
ou se fragilise, leurs faibles capacités d’autonomie
rendent alors moins opérantes leurs stratégies
adaptatives, une consommation d’alcool pouvant
s’y substituer comme une réponse compensatoire.
Le sentiment de vide et d’abandon que les
patients dépendants peuvent avoir se retrouve
aussi chez les patients borderline. Chez ces derniers, la dépendance à l’alcool s’instaure par des
consommations régulières dont l’objectif est
généralement double : la lutte contre l’anxiété
et la recherche de sensations (3). Celle-ci est
un des traits principaux chez les patients ayant
un trouble de personnalité antisociale. Outre
la satisfaction de ce besoin, l’alcoolisation est
responsable d’une désinhibition qui renforce
les aspects de dépassement des limites et d’intolérance à la frustration qui caractérisent ces
patients. Bien que ces traits précèdent la dépendance et soient donc largement fixés, une prise
en charge adaptée peut permettre aux patients,
par le biais de l’apprentissage de la gestion des
émotions et des impulsions, de modifier leur
consommation.
Comorbidités
psychiatriques et alcool
Bien que la pertinence de la distinction classique
entre alcoolisme primaire et alcoolisme secondaire ait été mise en cause, il s’agit néanmoins
d’une question pratique que le psychiatre est
souvent amené à se poser lorsqu’il est confronté
à un patient dépendant à l’alcool et présentant
d’autres troubles psychiatriques. En effet, la
consommation d’alcool peut s’inscrire comme
une réponse à des symptômes préexistants
(alcoolisme “secondaire”), qu’elle aggrave et
dont une prise en charge adaptée constituera
une étape-clé dans la perspective de l’abstinence.
Chez d’autres patients, les troubles psychiatriques
prennent leur source dans la consommation chronique d’alcool (alcoolisme “primaire”), le sevrage
permettant alors leur amélioration, voire leur disparition, sans prise en charge spécifique. Dans un
grand nombre de cas, toutefois, les 2 dimensions
sont intriquées et il est alors très difficile de faire
la part entre alcoolisme primaire et alcoolisme
secondaire. L’obtention d’une abstinence pendant
au moins 1 mois doit alors constituer l’objectif
premier, son maintien passant ensuite par le traitement des autres pathologies psychiatriques si
elles perdurent.
Schizophrénie
On estime que 20 à 50 % des patients souffrant
de schizophrénie présentent un abus ou une
dépendance à l’alcool. Or la consommation
d’alcool est susceptible d’induire plusieurs
complications chez le patient schizo­phrène (9) :
ΣΣelle est susceptible d’accentuer les phénomènes hallucinatoires et d’augmenter le risque
d’inobservance du traitement, elle favorise
l’échappement thérapeutique ;
ΣΣelle augmente l’adhésion au délire ;
ΣΣelle peut aggraver une composante dépressive
ou anxieuse et augmente le risque de tentative
de suicide, avec pour conséquence des hospitalisations plus fréquentes ;
ΣΣelle majorerait, de même que les autres
comorbidités addictives, les comportements
hétéro-agressifs.
Certains auteurs ont suggéré que l’utilisation
de l’alcool par les patients souffrant de schizo­
phrénie pourrait être une tentative d’automédication : la consommation d’alcool permettrait,
en diminuant certains symptômes négatifs, une
meilleure socialisation, et réduirait certains
effets indésirables des antipsychotiques (effets
moteurs, déficit émotionnel). Cette hypothèse
reste néanmoins contestée.
Trouble bipolaire
La dépendance à l’alcool est également fréquente
chez les patients bipolaires. Dans 1 cas sur 4,
le trouble bipolaire est d’ailleurs diagnostiqué
après l’apparition de la dépendance, l’alcool
ayant un effet aggravant sur l’évolution du
trouble, en favorisant notamment la survenue
d’états mixtes (10). La consommation d’alcool est
plus importante au cours des phases maniaques,
hypomaniaques et lors des épisodes mixtes. À
l’inverse, seuls 20 à 30 % des patients bipolaires
en phase dépressive augmentent leur consommation d’alcool.
Dépression
On évalue à 80 % la proportion de patients
dépendants à l’alcool non abstinents présentant des symptômes dépressifs, parmi lesquels
30 % répondent aux critères d’état dépressif
majeur caractérisé (10). De nombreux auteurs
ont tenté de préciser les relations qui unissent
ces 2 pathologies.
ΣΣL’alcool est un facteur dépressogène avéré.
L’alcool module les concentrations cérébrales de
Encadré 1. Mésusage d’alcool : définitions.
ΣΣSeuils de consommation
– pas plus de 4 verres par occasion ;
– pas plus de 21 verres par semaine chez l’homme (3 verres/jour en moyenne), et pas plus
de 14 chez la femme (2 verres/jour en moyenne).
Le terme de “verre” désigne le “verre standard” ou unité internationale d’alcool (UIA) qui est la
quantité “normalisée” délivrée pour chaque catégorie de boisson alcoolique dans les lieux de
consommation publics. Un verre correspond à 10 grammes d’alcool pur.
L’OMS recommande également de s’abstenir au moins 1 jour par semaine de toute consommation d’alcool.
ΣΣUsage à risque : toute conduite d’alcoolisation où la consommation est supérieure aux seuils
définis par l’OMS, mais qui n’a pas encore entraîné de dommage d’ordre médical, psychique ou
social (y compris la dépendance). Cette catégorie inclut également les consommations égales
voire inférieures aux seuils de l’OMS quand elles sont associées à une situation à risque et/ou
à un risque individuel particulier.
ΣΣUsage nocif : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par l’existence d’au moins 1 dommage
d’ordre médical, psychique ou social induit par l’alcool, quels que soient la fréquence et le niveau
de consommation, et par l’absence de dépendance à l’alcool.
ΣΣUsage avec dépendance : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation. L’usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à un seuil
ou une fréquence de consommation, ni par l’existence de dommages induits qui, néanmoins,
sont souvent associés.
plusieurs neuromédiateurs, dont la sérotonine
et la noradrénaline (régulation négative) [11].
De plus, la dépendance à l’alcool est émaillée
de complications sociales, professionnelles et
familiales (isolement, perte d’emploi, perte de
logement, etc.) qui peuvent aggraver une dépression ou en favoriser l’apparition.
ΣΣLa dépendance à l’alcool est secondaire
à une dépression préexistante. Les états
dépressifs majeurs précédant la dépendance à
l’alcool sont assez rares chez l’homme (1 cas sur
10 environ), mais sont plus fréquents chez les
femmes (12).
Dans une large étude réalisée sur plus de
2 700 patients dépendants à l’alcool pris en charge
pour un sevrage, 40 % d’entre eux présentaient
des symptômes dépressifs à l’admission alors
que seuls 4 % restaient déprimés après 1 mois
d’abstinence, en l’absence de tout traitement
antidépresseur (10). Un sevrage préalable est
donc souhaitable avant d’envisager un traitement
spécifique des troubles dépressifs chez le patient
dépendant à l’alcool, la majorité des dépressions
régressant à l’arrêt de l’intoxication. Il faut toutefois garder à l’esprit que cet arrêt peut lui-même
favoriser la survenue d’un épisode dépressif, qui
apparaît généralement durant le mois qui suit
l’interruption de la consommation.
Anxiété
L’anxiété est une comorbidité fréquente chez
les patients dépendants à l’alcool, qu’il s’agisse
d’attaques de panique, d’une phobie sociale ou
d’une anxiété généralisée (13).
Dans une large étude en population générale
ayant porté sur plus de 43 000 personnes, le diagnostic actuel d’alcoolodépendance augmentait
d’un facteur 3,5 le risque de présenter un trouble
panique, d’un facteur 3 le risque d’anxiété généralisée, et de 2,3 celui de phobie spécifique ou
19
de phobie sociale (14). R.C. Kessler et al. ont
également retrouvé une association significative avec l’état de stress post-traumatique (15).
Plusieurs modèles théoriques ont tenté d’expliquer l’association entre les troubles anxieux
et l’usage d’alcool (16). Le modèle du facteur
commun propose qu’un même facteur facilite
l’apparition de l’un et l’autre trouble, qui peuvent
aussi être associés. Dans le modèle de l’usage
secondaire de substance, le trouble anxieux préexistant va faciliter l’usage de l’alcool, consommé
dans un premier temps comme une automédication pour tenter de soulager les symptômes
anxieux. Le modèle de l’automédication semble
fréquemment correspondre à l’association entre
l’alcoolodépendance et la phobie sociale ou l’état
de stress post-traumatique. Dans le modèle de
la psychopathologie secondaire, l’usage initial
de l’alcool entraîne des modifications neurobio­
logiques qui aboutissent à l’apparition d’un
trouble anxieux. L’association entre l’alcoolodépendance et le trouble panique semble correspondre à ce modèle. Enfin, le modèle bidirectionnel postule que chacun des 2 troubles joue
un rôle dans l’apparition et le maintien de l’autre.
L’anxiété est également l’un des symptômes
prépondérants du syndrome de sevrage. Elle se
caractérise dans ce cas par son caractère matinal
et la présence des signes physiques classiques
qui lui sont associés (sueurs, tremblements,
troubles digestifs). Elle disparaît dès l’ingestion
d’alcool ou grâce au traitement du syndrome de
sevrage (benzodiazépines).
Conséquences
des comorbidités
La cooccurrence d’un trouble psychiatrique
et d’une dépendance à l’alcool est considérée
comme un facteur d’évolution péjorative pour
les 2 troubles. Le mésusage de substance et
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le trouble psychiatrique peuvent interagir de
plusieurs façons, la consommation d’alcool
étant susceptible :
ΣΣd’accentuer certains troubles psychiatriques ;
ΣΣde simuler ou, à l’inverse, de masquer des
symptômes psychiatriques ;
ΣΣd’entraîner une atténuation des symptômes
psychiatriques, qui seront dans ce cas sousestimés ;
ΣΣde diminuer l’efficacité des traitements médicamenteux, voire d’amener le patient à utiliser
la substance pour remplacer son traitement.
Les études ont montré que, comparativement
à un trouble mental isolé, dans les troubles
concomitants :
ΣΣles symptômes psychiatriques sont plus
sévères ;
ΣΣla compliance au traitement est moindre ;
ΣΣla chronicisation des troubles est plus fréquente, et le risque de rechutes, plus élevé ;
ΣΣle risque de conduites suicidaires ou autoagressives est majoré (encadré 2).
Ces patients, qui bénéficient d’un moindre
soutien social, recourent de façon plus fréquente et plus coûteuse aux soins médicaux
et aux ressources de santé mentale (utilisation
des services d’urgence, hospitalisations). Les
troubles concomitants sont aussi associés à
des risques accrus de commettre des crimes
ou des délits ou d’avoir des comportements
violents (19). On a pu montrer que la qualité
de vie des patients alcoolodépendants était
plus altérée quand ils présentaient un trouble
psychiatrique comorbide (20). La comorbidité
entre un trouble mental et l’alcoolodépendance
entraîne une inflation des problèmes de santé et
des difficultés sociales qui constitue un véritable
enjeu de santé publique.
Modalités de traitement
des comorbidités
Face aux troubles concomitants, plusieurs stratégies thérapeutiques ont été proposées. Classiquement, les patients peuvent être pris en charge
de façon séquentielle, l’un des 2 troubles étant
traité en premier par une équipe, puis le second
trouble par une autre équipe, le plus souvent
sans contact entre les intervenants successifs. Plus récemment, on a proposé un abord
parallèle des 2 troubles, 2 équipes, là encore
distinctes, abordant en même temps le trouble
psychiatrique et la dépendance. Le modèle
le plus récent vise une approche intégrée des
stratégies thérapeutiques, le traitement étant
dispensé par une seule équipe dans le cadre d’un
programme unique, avec comme objectif que
les troubles psychiatriques et la dépendance
soient traités simultanément et de manière
cohérente, y compris dans la communication
avec les patients. Cette dernière approche a fait
l’objet de nombreuses études contrôlées, qui
ont permis de démontrer sa supériorité sur les
modèles séquentiel ou parallèle. Notamment, on
a mis en évidence, chez les patients comorbides
traités selon le modèle intégré, une meilleure
compliance au traitement et une meilleure récupération du fonctionnement social (19). Une
revue de 45 études contrôlées évaluant les différents types d’interventions utilisées pour les
traitements intégrés des troubles concomitants
graves et persistants a permis d’identifier plusieurs techniques intéressantes (21) :
ΣΣles thérapies de groupe ;
ΣΣla réduction des dommages ;
ΣΣles programmes intensifs de longue durée
en milieu résidentiel protégé lors de l’échec de
l’approche ambulatoire.
Conclusion
La prise en charge de la cooccurrence d’un
trouble psychiatrique et d’une dépendance
nécessite le repérage le plus précoce possible de
l’association de ces 2 troubles. Les psychiatres
doivent ainsi rechercher systématiquement une
addiction susceptible de compliquer l’évolution
des troubles psychiatriques de leurs patients, et,
de même, les addictologues doivent évaluer l’ensemble de la psychopathologie du patient afin de
repérer d’éventuels troubles relevant d’une prise
en charge adaptée. La prévalence importante des
troubles concomitants souligne la nécessité d’une
collaboration clinique et thérapeutique entre les
2 disciplines, de façon à ce que soient proposées à
ces patients fragiles, peu compliants et résistants
aux stratégies thérapeutiques centrées sur un seul
trouble, des interventions adaptées, cohérentes
et efficaces.
v
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Encadré 2. Alcool et risque suicidaire.
Il a été montré que 17 à 32 % des tentatives de suicide prises en charge aux urgences sont associées à une prise d’alcool : jusqu’à 32 % des suicidants présentent un abus ou une dépendance à
l’alcool (17). Quelle que soit la pathologie psychiatrique sous-jacente (18), l’intoxication alcoolique favorise le passage à l’acte autoagressif par un effet de levée d’inhibition qui augmente par
ailleurs la létalité du geste. La réalisation d’une alcoolémie doit donc être systématique chez
tout patient pris en charge pour une tentative de suicide.
Le Courrier des addictions (15) ­– n ° 2 – Avril-mai-juin 2013
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