L Carcinome à cellules claires du rein métastatique : TUMEURS MÉTASTATIQUES :

dossier
CANCER DU REIN :
les grands débats,
les grandes questions
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 2 - avril-mai-juin 2014
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TUMEURS MÉTASTATIQUES : TUMEURS MÉTASTATIQUES : situations particulièressituations particulières
Carcinome à cellules claires du rein métastatique :
quand instaurer un traitement médical ?
L. Geoff rois*
* Département d’oncologie médicale, institut de cancérologie deLorraine, Vandœuvre-lès-Nancy.
L
es évolutions métastatiques des cancers
du rein restent fréquentes ; 10 à 40 %
sont d’évolution synchrone, et environ
30 % sont d’évolution métachrone, la plupart
dans les 36 mois. Le pronostic est sombre : 10 %
de survie à 5 ans. Les localisations pulmonaires
représentent 50 à 80 % de l’ensemble des locali-
sations métastatiques (autres localisations : foie,
os, cerveau, sur rénale). Il s’agit d’une maladie
avec des sous-groupes hétérogènes ; certaines
formes sont indolentes avec une survie pro-
longée, d’autres présentent des métastases
parti culières telles que les métastases glan-
dulaires ou pancréatiques, qui semblent de
meilleur pronostic. Plusieurs classifi cations
pronostiques − essentiellement clinico-
biologiques − ont pu être établies. La survie est
fortement corrélée au groupe pronostique (1).
L’évolution thérapeutique, avec l’avènement
des thérapies ciblées, a transformé la prise en
charge de ces patients. De nombreuses ques-
tions ont été soulevées autour de l’utilisation
de ces traitements, et, en particulier : quand
commencer le traitement médical ?
Les facteurs influençant l’instauration d’un
traitement peuvent être résumés de la façon
suivante : le pronostic sombre connu de la
maladie métastatique, l’angoisse du patient et
ses connaissances concernant la maladie, l’effi -
cacité prouvée des thérapies ciblées. Quel que
soit le groupe pronostique, les thérapies ciblées
ont démontré un bénéfi ce thérapeutique net-
tement supérieur à celui de l’immunothérapie
précédemment utilisée. Enfi n, les recommanda-
tions thérapeutiques ont clairement défi ni un
algorithme de prise en charge thérapeutique
et d’utilisation de ces diff érentes molécules (2).
Les freins à l’instauration du traitement seraient
essentiellement liés au rapport bénéfi ce/risque
et à la survenue d’eff ets indésirables, fréquents
pour certains sujets, chroniques pour d’autres,
et entraînant une lassitude du patient. Ces
eff ets indésirables sont rarement graves, mais
des toxicités de grade IV ont tout de même pu
être observées. D’autres limites à l’instaura-
tion du traitement sont à prendre en compte,
comme les comorbidités et certaines fragilités
observées chez les patients, en particulier chez
les sujets âgés, et certains antécédents, comme
les pathologies cardiovasculaires et les pro-
blèmes métaboliques ou endocriniens. Enfi n,
le coût pourrait intervenir comme un élément
mineur dans la décision. Si, dans la majorité
des cas, un traitement médical est envisagé
lors du diagnostic d’évolution métastatique,
parfois, ce traitement médical pourra être
retardé ou remplacé par un autre.
Alors, quand ne pas instaurer un traitement
médical ? Lorsqu’un autre traitement est envi-
sageable, tel qu’une chirurgie d’exérèse des
métastases, qui, en fonction de leur localisa-
tion et de leur nombre, peut permettre d’ob-
tenir des survies prolongées. Cette chirurgie
peut être, dans certains cas, complétée par une
irradiation (3). Des facteurs pronostiques de
l’effi cacité de la chirurgie des métastases ont
pu être établis : bon état général, score OMS
de 0 ou 1, atteinte d’un seul organe, résection
chirurgicale complète, première rechute méta-
statique, délai de survenue des métastases par
rapport à la prise en charge initiale supérieur à
12 mois (4). Une radiothérapie stéréotaxique
peut être proposée dans certaines situations.
Les recommandations de l’ESMO 2012 font
état de la possibilité d’envisager une période
d’observation avant de commencer le traite-
ment médical. Les modalités d’observation
ne sont pas clairement défi nies ni même les
critères de sélection des patients. Une étude
rétrospective réalisée par le Royal Marsden
Hospital à partir des cas de 62 patients pré-
sentant une évolution métastatique et ayant
bénéficié, dans un premier temps, d’une
observation, puis, en cas de progression
avérée, d’un traitement, montre que, a priori,
cette attitude ne serait pas délétère, avec une
durée moyenne d’observation de 9 mois et
une survie sans progression sous sunitinib
en première ligne également de 9 mois (5).
En conclusion, dans la majorité des cas, un
traitement médical sera instauré lors du diag-
nostic d’évolution métastatique. Dans cer-
taines situations, une période d’observation
et la mise en œuvre d’un traitement médical
diff éré lors d’une progression avérée seront
proposées. De façon schématique, on sug-
gérera de commencer le traitement si le pro-
nostic apparaît défavorable, chez des patients
polymétastatiques et symptomatiques. On
proposera de diff érer le traitement médical si
les métastases sont opérées ou opérables, si un
autre traitement local est envisageable ou si le
rapport bénéfi ce/risque est défavorable, en cas
de maladie lentement évolutive pauci méta-
statique chez un patient asymptomatique.
Une approche multidisciplinaire est néces-
saire. L’oncologue devra identifi er les facteurs
indispensables à la décision thérapeutique et
les situations cliniques particulières. ■
L.Geoffrois n’a pas déclaré ses éventuels liens d’intérêts.
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Références