ONCOLOGIE TRANSLATIONNELLE Coordonné par S. Faivre (hôpital Beaujon, Clichy) C. Tournigand (hôpital Saint-Antoine, Paris) // Nature // New England Journal of Medicine // Clinical Cancer Research La résistance aux inhibiteurs de RAF associée à l’apparition de variants d’épissage de BRAF(V600E) >Poulikakos PI, Persaud Y, Janakiraman M et al. RAF inhibitor resistance is mediated by dimerization of aberrantly spliced BRAF(V600E). Nature 2011;480(7377):387-90. L es inhibiteurs de RAF montrent une activité clinique contre les mélanomes dont les cellules tumorales sont mutées pour BRAF(V600E). RAF, normalement, est activé, une fois dimérisé, à la suite de sa liaison à RAS-GTP. La forme mutante BRAF(V600E), elle, ne nécessite pas d’être sous forme dimérique pour être active, ce qui la rend indépendante de l’activation préalable de RAS. Cela entraîne, dans les cellules porteuses de cette mutation, une activation constitutive de la voie oncogénique MEK/ERK. Néanmoins, cette forme mutante est plus sensible in vivo aux inhibiteurs de RAF, tels que la vémurafénib, que la forme sauvage car elle agit préférentiellement sous forme monomérique. Malheureusement, l’activité clinique des inhibiteurs de RAF est souvent limitée en raison de la survenue de résistance. Ce phénomène est souvent lié à l’activation La dimérisation des formes de RAS qui survient à la tronquées de BRAF(V600E) suite soit de mutations, soit de l’activation en amont de rend insensible les tumeurs récepteurs à tyrosine kinase. aux inhibiteurs RAF Cela entraîne la dimérisation de BRAF(V600E) qui devient alors moins sensible aux inhibiteurs (1). Afin d’identifier de nouveaux mécanismes de résistance, les auteurs ont développé des lignées résistantes au vémurafénib, en exposant pendant 2 mois à 2 μM les cellules de mélanome SKMEL239 porteuses, à l’état hétérozygote, de la forme mutante V600E de BRAF. Cinq clones résistants ont été sélectionnés dans lesquels aucune mutation de RAS ou activation de récepteurs à tyrosine kinase n’a pu être mise en évidence. En revanche, dans 3 clones, l’analyse de l’expression protéique de BRAF révèle une forme de 61 KDa en plus de la forme normale de 90 KDa. L’analyse par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) des ADN complémentaires issus de ces 3 clones montre l’existence de 2 transcrits : un premier de 2,3 Kb correspondant à la forme entière sauvage de BRAF et un second de 1,7 Kb correspondant à la forme contenant la mutation V600E de BRAF dans laquelle une délétion des exons 4-8 est apparue. 154 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 3 - mars 2012 Ce second transcrit code pour une protéine BRAF tronquée dont la taille estimée est de 61 KDa. Cette nouvelle forme de la protéine BRAF est appelée p61BRAF(V600E). De manière intéressante, la délétion des exons 4-8 n’apparaît pas au niveau de la séquence génomique, ce qui suggère qu’un défaut d’épissage est responsable de l’apparition de cette nouvelle forme de la protéine BRAF. Pour comprendre le rôle de p61BRAF(V600E), les auteurs l’ont tout d’abord exprimée dans des cellules 293H, SKMEL-239 parentale et HT-29. Dans tous les cas, l’activation de la voie ERK devient alors résistante au vémurafénib. À l’aide d’ARN interférents ciblant soit la jonction exon 3-9, soit une région située dans les exons 4-8, les auteurs inhibent alors spécifiquement, dans les cellules SKMEL-239 résistantes, la forme BRAF sauvage ou la forme p61BRAF(V600E), respectivement. Or, seule la perte d’expression de p61BRAF(V600E) rend les cellules de nouveau sensibles au vémurafénib, ce qui confirme le rôle de cette isoforme dans la résistance. Pour mieux comprendre ce phénomène, les auteurs ont coexprimé, dans les cellules 293H, 2 formes de la protéine p61BRAF(V600E), l’une avec une étiquette Flag, l’autre avec une étiquette V5. Après immunoprécipitation avec un anticorps anti-Flag, la présence de la forme marquée par l’étiquette V5 a été révélée par Western-Blot. Les résultats montrent que les 2 formes de la protéine p61BRAF(V600E) forment un complexe et sont donc capables de se dimériser sans que RAS ne soit présent. En additionnant une mutation R509H dans les constructions utilisées ci-dessus, mutation qui abolit la dimérisation de RAF sauvage, les auteurs notent que cette mutation bloque aussi la dimérisation de la protéine p61BRAF(V600E/ R509H). Or, cette simple mutation R509H fait que la signalisation ERK dans les cellules exprimant cette nouvelle isoforme redevient sensible au traitement par le vémurafénib. Ces résultats suggèrent que la dimérisation constitutive de la protéine p61BRAF(V600E) est un déterminant majeur de la résistance des cellules vis-à-vis de cette molécule. Pour vérifier la pertinence clinique de cette observation, les auteurs ont analysé les tumeurs de 19 patients initialement hétérozygotes BRAF(V600)/ BRAF. Avant le traitement par le vémurafénib, 1 seul transcrit de 2,3 Kb était détectable chez tous les patients. En revanche, après leur traitement, 6 patients présentaient 2 types de transcrit dans leur tumeur : l’un de 2,7 Kb, l’autre de taille inférieure. Dans tous les cas, les variants d’épissage observés touchaient une région identique de la protéine BRAF que celle observée dans les clones obtenus in vitro, suggérant ainsi que ces cellules deviennent résistantes en raison de la dimérisation constitutive de formes tronquées de BRAF(V600E). Ces résultats mettent en évidence que la résistance au vémurafénib et, par extension, aux autres inhibiteurs de BRAF, peut provenir de la formation de formes tronquées de RAF capables de dimériser en absence d’activation de RAS. Néanmoins, malgré l’apparition de cette résistance, les tumeurs devraient rester sensibles à des inhibiteurs qui agissent en aval de BRAF. Ainsi, l’utilisation d’inhibiteurs de MEK en combinaison avec les inhibiteurs de RAF devrait prévenir ou ralentir la survenue de résistance provenant de l’apparition de variants d’épissage de BRAF(V600E) et donc accroître leur efficacité thérapeutique. Référence bibliographique 1. Poulikakos PI, Rosen N. Mutant BRAF melanomas − dependence and resistance. Cancer Cell 2011;19(1):11-5. A. Escargueil, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris. Implication du couple TFAP2E-DKK4 dans la chimiorésistance du cancer colorectal > Ebert MPA, Tänzer M, Balluff B et al. TFAP2E-DKK4 and chemoresistance in colorectal cancer. N Engl J Med 2012;366(1): 44-53. L es facteurs prédictifs de la réponse à la chimiothérapie du cancer colorectal sont partiellement connus. L’implication de modifications génétiques et, plus récemment, épigénétiques a été montrée (1). Les altérations épigénétiques les mieux étudiées sont les modifications de la méthylation de l’ADN génomique (hypo- ou hyperméthylation) et des modifications des histones (constituant un “code des histones”) régulant la transcription des gènes. M.P.A. Ebert et al. (2) se sont intéressés aux rôles du facteur de transcription AP-2 ε (TFAP2E) et de la protéine DKK4 en tant que facteurs prédictifs de la réponse à la chimiothérapie dans le cancer colorectal. La famille des facteurs de transcription AP-2 comprend 5 facteurs (α, β, γ, δ et ε), impliqués dans divers processus biologiques au cours du développement et durant l’oncogenèse. L’expression de ces facteurs semble être tissu- spécifique, et certains semblent se comporter comme des facteurs suppresseurs de tumeurs ; TFAP2C dans le cancer du sein, TFAP2D et TFAPE sont hyperméthylés dans les cancers colorectaux et de la prostate. Les auteurs se sont tout d’abord intéressés à l’état de méthylation de TFAP2E dans des prélèvements tumoraux et de tissus sains avoisinants de 74 patients. Chez 38 patients (51 %), TFAP2E était hyperméthylé sans qu’il y ait de corrélation avec les caractéristiques clinicohistologiques classiques. L’hyperméthylation de TFAP2E se traduit bien par une diminution de la transcription de ce gène dans les prélèvements, sans qu’il y ait néanmoins une corrélation parfaite. L’étape suivante, classique dans l’étude des facteurs de transcriptions, est de déterminer les gènes régulés par ceux-ci. Pour cela, des études in vitro sur lignées cellulaires ont été effectuées. Après la transfection de lignées tumorales de cancer du côlon en vue de surexprimer TFAP2E, les analyses transcriptomiques ont permis d’identifier les gènes dont l’expression était significativement modifiée par rapport aux lignées non transfectées. Parmi ces gènes, DKK4 était significativement sous-exprimé. Cette régulation s’est trouvée confirmée par le fait que les lignées tumorales non transfectées expriment fortement DKK4 et que cette expression est fortement diminuée lorsque l’on réexprime TFAP2E en le déméthylant grâce à l’azacytidine. DKK4 ayant été impliqué dans l’inefficacité de la chimiothérapie du cancer colorectal, les auteurs ont donc étudié le rôle du couple TFAP2E-DKK4 dans les phénomènes de résistance aux molécules utilisées dans le cancer colorectal sur des modèles de lignées cellulaires. Les lignées tumorales transfectées pour surexprimer TFAP2E survivent moins longtemps en présence de 5-FU (−20 % par rapport aux témoins), alors que celles transfectées pour surexprimer DKK4 survivent mieux (+10 % par rapport aux témoins), les cellules cotransfectées pour surexprimer les 2 ayant un résultat intermédiaire. Afin de valider ces données, l’état de méthylation de TFAP2E a ensuite été évalué dans 4 cohortes différentes constituées de 76 patients atteints de cancer colorectal métastatique en cours de chimiothérapie ou de radiochimiothérapie. Ils étaient traités par : capécitabine + oxaliplatine versus 5-FU i.v. + oxaliplatine pour la première, FOLFIRI ou FOLFOX pour la deuxième (n = 44), radiochimiothérapie + cétuximab pour la troisième, radiochimiothérapie + 5-FU pour la quatrième. Les troisième et quatrième cohortes concernaient des patients atteints de cancer rectal. Dans ces 4 cohortes, il existait une corrélation entre la réponse thérapeutique et l’hypométhylation de TFAP2E, avec un risque relatif (RR) de 5,74 (hypométhylé versus hyperméthylé), et, à l’inverse, le statut hyperméthylé était significativement associé à l’absence de réponse. À noter que cela est vérifié quelle que soit la chimiothérapie (FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI, 5-FU seul), ainsi qu’en cas de radiothérapie ou d’utilisation de cétuximab. Ces résultats suggèrent, d’une part, que l’hyperméthylation de TFAP2E est un facteur prédictif de résistance aux chimiothérapies à base de 5-FU dans le cancer colorectal et, d’autre part, que le blocage de DKK4 pourrait être une voie intéressante dans cette situation. Ces résultats devront être confirmés sur de plus grands effectifs, et notamment en situation adjuvante, cas où l’identification des patients à risque ou chez qui la chimiothérapie est inefficace est un objectif prioritaire. Références bibliographiques 1. Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med 2008; 358(11):1148-59. 2. Ebert MPA, Tänzer M, Balluff B et al. TFAP2E-DKK4 and chemoresistance in colorectal cancer. N Engl J Med 2012; 366(1):44-53. L. Teixeira, hôpital Saint-Antoine, Paris. Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX dans les cancers coliques de stade III : efficace quel que soit le statut MSI ! > Zaanan A, Fléjou JF, Emile JF et al. Defective mismatch repair status as a prognostic biomarker of disease-free survival in stage III colon cancer patients treated with adjuvant FOLFOX chemotherapy. Clin Cancer Res 2011;17(23):7470-8. L e FOLFOX (5-FU + oxaliplatine + acide folinique) a montré sa supériorité par rapport au 5-FU seul dans le traitement adjuvant des cancers coliques de stade III, pour lesquels il constitue le traitement de référence. Plusieurs études ont montré que les tumeurs ayant un phénotype MSI (MicroSatellite Instability) ne bénéficient pas d’une chimiothérapie adjuvante par 5-FU (1, 2) mais peu de données sont disponibles concernant l’impact de ce phénotype sur la chimiothérapie standard actuelle par La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 3 - mars 2012 | 155 ONCOLOGIE TRANSLATIONNELLE Coordonné par S. Faivre (hôpital Beaujon, Clichy) C. Tournigand (hôpital Saint-Antoine, Paris) FOLFOX. Le but de cette étude était d’évaluer la valeur pronostique du statut MSI chez les patients opérés d’un cancer colique de stade III et traités par FOLFOX. Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique française ayant inclus tous les patients consécutifs opérés d’un cancer colique de stade III et ayant reçu une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX entre juin 2003 et décembre 2007 dans 9 centres. Le statut MSI a été déterminé soit par réaction en chaîne par polymérase (PCR) [analyse des 5 marqueurs mononucléotidiques habituels : NR21, NR24, NR27, BAT25 et BAT26], soit par immunohistochimie (IHC) [analyse de la perte d’expression de hMSH1, hMLH2 et hMSH6]. Le critère principal de jugement était la survie sans maladie à 3 ans. Sur un total de 520 patients opérés d’un cancer colique de stade III, 303 répondaient aux critères d’inclusion de l’étude (chimiothérapie adjuvante uniquement par FOLFOX, débutée dans les 6 semaines suivant la chirurgie, traitement et suivi effectués dans le même centre que la chirurgie et tissu tumoral disponible). Le statut MSI a été déterminé par IHC chez 210 patients, par PCR chez 46 patients et par les 2 techniques (avec des résultats concordants) chez les 47 autres. Au total, 34 patients (11,2 %) avaient une tumeur MSI. Le nombre médian de cycles de FOLFOX était respectivement de 9,7 chez les patients avec tumeur MSI et de 10,5 chez les patients avec tumeur MSS (MicroSatellite Stable) et le suivi médian a été respectivement de 48 et 41 mois dans ces 2 groupes. Les résultats principaux de cette étude sont les suivants : ➤ le taux de survie sans maladie à 3 ans était de 90,5 % dans le groupe MSI et de 73,8 % dans le groupe MSS respectivement (HR = 2,16 ; IC95 : 1,09-4,27 ; p = 0,027) ; ➤ le taux de survie globale à 5 ans était de 96,8 % dans le groupe MSI versus 86,9 % dans le groupe MSS (HR = 2,11 ; IC95 : 0,63-7,05 ; p = 0,23) ; ➤ en analyse univariée, selon un modèle de Cox incluant toutes les variables clinico-pathologiques pronostiques habituelles, le stade tumoral (stade IIIA-B versus IIIC), le ratio ganglions envahis/ ganglions examinés (< 0,113 versus ≥ 0,113) et le statut MSI (versus MSS) étaient significativement associés à une meilleure survie sans maladie ; ➤ en analyse multivariée, le statut MSI était le seul facteur indépendant de bon pronostic, associé à une meilleure survie sans maladie (HR = 4,48 ; IC95 : 1,34-14,99 ; p = 0,015). Cette large étude multicentrique est la première à montrer un impact pronostique significatif du statut MSI dans les cancers coliques de stade III recevant une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX. Les tumeurs de stade III ayant un phénotype MSI incluses ici ont un excellent pronostic avec un taux de survie sans maladie supérieure à 90 %. Trois études antérieures (3-5) n’avaient pas montré d’impact pronostique significatif du statut MSI chez des patients traités par FOLFOX mais, contrairement à la présente étude, leur puissance statistique était insuffisante et elles incluaient des tumeurs de stades II et III. Si le statut MSI a donc ici une valeur pronostique, rien ne peut être conclu quant à sa potentielle valeur prédictive du bénéfice de la chimiothérapie adjuvante par FOLFOX, car seule une étude randomisée comparant le FOLFOX à un bras témoin par 5-FU seul est capable d’apporter des résultats clairs sur ce point. Ces résultats devraient être connus prochainement, puisque l’analyse du statut MSI dans les essais MOSAIC et NSABP-C07 est en cours. Sous réserve d’être validés, les résultats de cette étude rétrospective suggèrent que l’oxaliplatine pourrait permettre de “réverser” la résistance au 5-FU des tumeurs MSI. Les données d’études précliniques in vitro permettent d’expliquer ces différences de comportement des tumeurs MSI visà-vis de la chimiothérapie par 5-FU seul ou associé à l’oxaliplatine. En effet, il a été montré qu’en 156 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 3 - mars 2012 cas de déficience du système de réparation MMR (MisMatch Repair), caractéristique du phénotype MSI, les lésions de l’ADN étaient réparées principalement par le système BER (Base Excision Repair), démontré efficace pour contrecarrer le déséquilibre en dNTP (désoxynucléotides triphosphate) spécifiquement induit par le 5-FU, ce qui expliquerait la résistance de ces tumeurs MSI au 5-FU. À l’inverse, les adduits à l’ADN induits par l’oxaliplatine semblent être moins bien reconnus par le système de réparation MMR que ceux induits par le cisplatine par exemple, ce qui pourrait expliquer la sensibilité des tumeurs MSI au FOLFOX rapportée dans l’étude de A. Zaanan et al. En attendant d’être confirmés par des études randomisées, les résultats de cette étude incitent donc à traiter par FOLFOX tous les cancers coliques de stade III, quel que soit leur statut MSI. Références bibliographiques 1. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2003;349(3):247-57. 2. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 2010;28(20):3219-26. 3. Zaanan A, Cuilliere-Dartigues P, Guilloux A et al. Impact of p53 expression and microsatellite instability on stage III colon cancer disease-free survival in patients treated by 5-fluorouracil and leucovorin with or without oxaliplatin. Ann Oncol 2010;21(4):772-80. 4. Des Guetz G, Lecaille C, Mariani P et al. Prognostic impact of microsatellite instability in colorectal cancer patients treated with adjuvant FOLFOX. Anticancer Res 2010;30(10):4297-301. 5. Kim ST, Lee J, Park SH et al. Clinical impact of microsatellite instability in colon cancer following adjuvant FOLFOX therapy. Cancer Chemother Pharmacol 2010;66(4):659-67. A. Lièvre, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.