D Migraine et comorbidité psychiatrique MISE AU POINT

MISE AU POINT
Migraine et comorbidité
psychiatrique
Migraine and psychiatric comorbidity
F. Radat*
D
e tout temps, la présence d’une symptomatologie psychiatrique a été soulignée chez
les patients migraineux. À une époque, il
a même été suggéré que la migraine serait une
maladie psychosomatique, liée à la répression des
affects… Ces hypothèses sont maintenant écartées,
mais l’importance de la comorbidité existant entre
migraine et troubles psychiatriques est à souligner.
Cette comorbidité a de nombreuses conséquences
tant en termes de handicap et de qualité de vie
que pour les traitements à mettre en place et le
pronostic.
Migraine
et troubles de l’humeur
Il existe de nombreuses études, réalisées en
population générale, utilisant des instruments structurés pour établir un diagnostic selon les critères
du DSM III ou IV pour les troubles psychiatriques
et selon l’ICHD (International Classification of
Headache Disorders) pour la migraine. Ces études
sont concordantes et elles montrent qu’il existe
un risque 2 à 4 fois plus important de souffrir de
dépression majeure lorsqu’on est migraineux (1). En
population consultante, la moitié des migraineux ont
souffert ou souffriront d’une dépression majeure et, à
l’inverse, un tiers des déprimés souffrent de migraine.
Cette association entre migraine et dépression est
plus forte pour la migraine avec aura que pour la
migraine sans aura. Il existe également un risque
plus important de souffrir de troubles bipolaires
lorsqu’on est migraineux. Certains auteurs ont même
proposé que la présence d’une migraine soit considérée comme un indice de bipolarité chez le patient
déprimé (2). Le taux de suicide est également plus
important chez les migraineux que chez les sujets
témoins et cela indépendamment de la présence
d’un trouble dépressif (3).
Sur le plan clinique, il est parfois difficile pour le
neurologue de faire le diagnostic de dépression. En
effet, le patient vient consulter pour ses maux de tête
et il craint – s’il se plaint de symptômes psychiques –
que l’on mette ses douleurs sur le compte de son
état mental. Par ailleurs, les symptômes psychiques
sont mis sur le compte des douleurs et considérés
comme secondaires par le patient qui refuse une
prise en charge autonome de ces derniers. C’est
pourquoi il importe de rechercher activement des
symptômes de dépression qui sans cela passeront
inaperçus. Le cœur de la symptomatologie dépressive
consiste en la présence d’une tristesse fixe, quelles
que soient les circonstances, et en une perte de
la capacité à éprouver du plaisir. On retrouve par
ailleurs fréquemment certains symptômes comme
une irritabilité, une anxiété, des troubles du sommeil
qui sont d’ailleurs un facteur de risque de chronicisation de la migraine. Les cognitions dépressives sont
souvent centrées sur les céphalées avec le sentiment
de ne plus pouvoir faire face à la douleur, de ne plus
pouvoir la supporter et d’être découragé quant à une
possible amélioration. L’aggravation du cours évolutif
de la migraine, la multiplication des prises de médicaments de crise doivent également alerter quant à une
éventuelle survenue d’un épisode dépressif.
Migraine et troubles anxieux
Là encore, de nombreuses études bien conduites en
population générale ont été publiées. Le risque de
souffrir de différents troubles est plus important si
l’on est migraineux que si l’on ne l’est pas ; le risque
de souffrir d’un trouble panique est 3 à 5 fois plus
important, celui de souffrir d’un trouble phobique
* Pôle de neurosciences cliniques,
CHU Pellegrin, Bordeaux.
La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 2 - février 2011 | 51
Points forts
Mots-clés
Migraine
Comorbidité
psychiatrique
Coping
Handicap
Highlights
»» The risk of suffering from a
psychiatric disorder (particularly anxiety or mood disorder)
is higher in migraine sufferers
than in non migraine subjects.
»» The risk of suffering from
psychiatric comorbidity is
higher still in chronic migraineurs and in medication
overuse headache sufferers
than in episodic migraineurs.
»» Th e c o n s e q u e n c e s o f
psychiatric comorbidity in
migraine sufferers are: a lowering in quality of life, a rise in
impairment and the use of
maladaptative coping strategies facing illness.
»» Some pharmacological and
non pharmacological treatments are effective both in
migraine prophylaxis and in
psychiatric comorbidity.
Keywords
Migraine
Psychiatric comorbidity
Coping
Impairment
»» Les migraineux ont un plus grand risque que les non-migraineux de souffrir de troubles psychiatriques,
en particulier de troubles de l’humeur et de troubles anxieux.
»» Le risque de comorbidité psychiatrique est d’autant plus important que la migraine est chronique ;
il l’est également plus en cas de transformation de la migraine en céphalées par abus médicamenteux.
»» Les conséquences de la comorbidité psychiatrique sont une altération de la qualité de vie, une aggravation du handicap et une maladaptation à la maladie.
»» Plusieurs traitements médicamenteux et non médicamenteux sont efficaces, à la fois dans la prophylaxie
antimigraineuse et dans le traitement de la comorbidité psychiatrique.
l’est 2 fois plus, celui de souffrir d’une anxiété
généralisée l’est 4 à 5 fois plus et celui de souffrir
d’un stress post-traumatique l’est 4 fois plus (1). En
revanche, il n’a pas été montré d’association claire
avec les troubles obsessionnels compulsifs.
Sur le plan clinique, certains patients focalisent leurs
cognitions anxieuses sur la survenue des crises. On
a ainsi pu parler de phobie des céphalées. Ceux qui
en sont atteints ont alors recours à une stratégie de
coping évitante qui consiste à multiplier les prises
médicamenteuses, ce qui peut conduire à une
situation de céphalées par abus médicamenteux.
Certains patients vont également avoir des évitements envahissants de tous les éventuels facteurs
précipitants (vent, lumière, bruits, aliments, etc.), ce
qui peut les conduire à une considérable restriction
de leur mode de vie. Le stress est également
considéré comme un facteur déclenchant par plus
des deux tiers des migraineux. Enfin, les événements
traumatiques précoces semblent plus fréquents chez
les migraineux que dans la population générale (4, 5)
et surtout ils paraissent être un facteur de risque de
chronicisation des migraines (4, 6). Cela pose bien
sûr la question d’une sensibilisation à la douleur
par les modifications biologiques induites par le
stress précoce. Enfin, la tension musculaire, que l’on
retrouve fréquemment dans l’anxiété, pourrait être
un facteur déclenchant des crises.
Migraine et abus/dépendance
aux substances
Les études sont plus ambiguës en ce qui concerne
le risque d’abus/dépendance aux substances chez
les migraineux. Certaines études retrouvent une
augmentation du risque et d’autres non, ou alors le
risque disparaît après contrôle des autres pathologies
psychiatriques comorbides, ce qui sous-entendrait
que l’excès de risque de souffrir de troubles abus/
dépendance est en fait lié à la comorbidité des
troubles anxieux et de l’humeur (5). Quoi qu’il en
soit, lorsqu’ils existent, ces troubles abus/dépendance concernent en général des substances licites :
café, tabac, tranquillisants et alcool. Ces troubles
abus/dépendance aux substances doivent toujours
être recherchés chez les migraineux, car ils prédis-
52 | La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 2 - février 2011 posent à un risque accru de transformation de la
migraine en céphalées par abus médicamenteux (7).
Il a été montré qu’une part de ces patients souffrant
de céphalées par abus médicamenteux – évoluant
à partir de migraines – ont une consommation
addictive de leur traitement de crise (8, 9). De
plus, il existe clairement chez ces patients un risque
augmenté de souffrir d’un abus/dépendance pour
une substance psychoactive, là encore la plupart du
temps licite, mais qu’il importe de rechercher (7).
Migraine
et troubles de la personnalité
De tout temps, on a décrit chez les migraineux des
personnalités marquées par l’anxiété, le perfectionnisme, la répression d’une agressivité latente…
En réalité, il y a peu d’études ayant la même qualité
que celles qui ont été conduites pour les troubles de
l’axe 1 : les études concernant la personnalité des
migraineux sont souvent menées en population
consultante, sans groupe témoin, avec des instruments d’étude de la personnalité uniquement validés
en population psychiatrique ou non validés, et surtout
sans contrôle quant au sexe ni quant au troubles de
l’axe 1 (anxiété, dépression). On peut néanmoins
considérer qu’il semble exister chez les migraineux
une personnalité marquée par des scores de névrosisme plus élevés que chez les sujets témoins. Les
études réalisées avec le test MMPI montrent que
les migraineux ont des scores plus élevés que ceux
des sujets témoins sur la triade dite “névrotique”
(dépression, hystérie, hypochondrie) sans que les
scores atteignent des taux pathologiques (10, 11). Il
faut souligner que ces anomalies ne sont absolument
pas spécifiques et sont retrouvées dans toutes les
populations de patients douloureux chroniques.
Conséquences
de la comorbidité psychiatrique
chez le migraineux
Ce sont essentiellement les conséquences de la
comorbidité anxieuse et dépressive qui ont été
MISE AU POINT
étudiées chez les migraineux. En premier lieu,
on peut dire que cette comorbidité alourdit
le fardeau de la maladie migraineuse : l’étude
FRAMIG, menée chez 2 500 migraineux issus de
la population générale française a montré que le
handicap, mesuré à l’aide du questionnaire MIDAS,
était augmenté chez les migraineux anxieux et plus
encore chez les migraineux anxieux et déprimés
(échelle HAD) [12]. De même, cette étude a montré
que la qualité de vie était plus altérée en cas de
migraine avec anxiété et encore plus en cas de
migraine avec anxiété et dépression qu’en cas de
migraine seule. Le vécu de la maladie est donc plus
difficile en cas de comorbidité psychiatrique. Ainsi,
sur une population de 5 400 migraineux français
recrutés essentiellement en médecine générale,
l’étude SMILE a montré que le stress perçu, le catastrophisme (modalité de faire face à la douleur de
type émotionnelle par la dramatisation) et l’évitement étaient plus importants chez les migraineux
anxieux et encore plus chez les migraineux anxieux
et déprimés (13). Parallèlement, on a montré
que chez les personnes souffrant de céphalées
sévères, la perception de la santé et l’utilisation
du système de soin étaient plus influencées par la
comorbidité psychiatrique que par la comorbidité
somatique (14).
Qu’en est-il de l’influence de la comorbidité
psychiatrique sur le pronostic ? Il n’existe pas
d’études concernant spécifiquement la migraine,
mais des études concernant les céphalées
chroniques quotidiennes ont des résultats
ambigus, ce qui ne permet pas de conclure formellement. Pourtant les taux de troubles anxieux et
dépressifs sont 2 fois plus importants chez les
migraineux chroniques que chez les migraineux
épisodiques (15, 16). De même, une étude récente
a montré que l’efficacité du traitement prophylactique était inchangée, voire améliorée, en cas
de comorbidité psychiatrique (17). Néanmoins, il
faut souligner que dans cette étude un tiers des
patients recevaient comme traitement prophylactique un antidépresseur tricyclique ! L’étude
FRAMIG a montré que l’efficacité des traitements
de crise et la satisfaction des patients quant à ces
traitements étaient moindres en cas de comorbidité psychiatrique, ce qui peut faire redouter une
évolution vers l’abus médicamenteux avec plus
d’unités galéniques prises par crise (12). De fait, on
a montré que les patients atteints de céphalées par
abus médicamenteux dans le cadre de migraines
souffraient de plus de comorbidités psychiatriques
que les migraineux épisodiques (7).
Causes de la comorbidité
entre migraine
et troubles psychiatriques
Deux hypothèses peuvent être proposées pour
expliquer la comorbidité : la première serait que
les troubles comorbides sont liés par une relation
de causalité, l’un entraînant l’autre ; la deuxième
hypothèse serait la présence d’un facteur de risque
commun, génétique ou environnemental, pouvant
expliquer la survenue des 2 troubles. Il est probable
que les 2 hypothèses ne sont pas exclusives. En effet,
on peut supposer qu’un mécanisme causal soit à
l’œuvre, engendrant un cercle vicieux : la migraine
en s’aggravant déprime le patient et à l’inverse la
dépression en s’installant aggrave le cours évolutif
de la migraine. En faveur de cette hypothèse, il y
a 2 types d’arguments. Le premier est la présence
d’une relation linéaire entre l’intensité des troubles
comorbides, comme l’attestent plusieurs études. Le
deuxième est la présence d’une chronologie préférentielle d’apparition d’un des troubles par rapport
à l’autre et là, les études sont plus ambiguës (1).
Quelques études d’épidémiologie génétique (études
de jumeaux et d’agrégation familiale) laissent
à penser que des facteurs génétiques communs
peuvent expliquer la survenue à la fois des troubles
psychiatriques et de la migraine (1). Les principales
pistes explorées sont celles du gène du transporteur
de la 5-HT et du récepteur DRD2.
Conséquences
de la comorbidité sur la prise
en charge des patients
Certains patients migraineux présentant de multiples
comorbidités psychiatriques, en particulier l’association de troubles sur l’axe 1 (dépression, anxiété,
somatisation) et de troubles de la personnalité,
peuvent paraître décourageants. Il est clair qu’il
est préférable de prendre ces patients en charge de
façon pluridisciplinaire, en prenant son parti d’un
accompagnement qui devra se faire dans la durée,
en réservant une grande part de son temps à l’éducation thérapeutique. En effet, la crise de migraine
survient hors du cabinet du médecin, le patient doit
donc s’initier à une automédication éclairée. La prise
en charge de ces patients pourrait renvoyer dans
l’idéal au modèle du collaborative care où le patient
se trouverait au centre d’un réseau de soin associant
La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 2 - février 2011 | 53
MISE AU POINT
Migraine et comorbidité psychiatrique
son généraliste à des médecins spécialistes ou à
des paramédicaux agissant tant dans le domaine
de la migrainologie que dans le champ de la santé
mentale et de l’éducation thérapeutique. Il s’agit
d’une approche centrée sur le patient, qui est au
cœur du réseau de soin.
Dans un autre registre, il existe plusieurs molécules
ayant un effet prophylactique antimigraineux et
également un effet psychotrope. Au premier rang
bien sûr, l’amitryptiline. Aux doses utilisées pour la
prophylaxie antimigraineuse, la molécule n’est pas
encore antidépressive mais elle est anxiolytique.
On peut également traiter le patient migraineux
déprimé par des inhibiteurs mixtes de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine (venlafaxine,
duloxetine) bien qu’aucun de ces produits n’ait
formellement démontré son efficacité prophylactique
dans la migraine. On peut également utiliser chez les
migraineux les inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la sérotonine (ISRS), à condition de les commencer
à doses faibles et d’augmenter progressivement
leurs posologies pour éviter d’induire des crises. Il
faut noter que les banques de données américaines
concernant la coprescription d’ISRS avec les triptans
sont tout à fait rassurantes (18). Chez les patients
bipolaires, on préférera les antiépileptiques, en particulier le valproate de sodium. En effet, le divalproex
a montré son efficacité en prophylaxie des troubles
bipolaires. Il faut également être vigilant quant à
un risque de dépression induit par l’épitomax qui
semblerait plus fréquent, mais non exclusif en cas de
dépression constatée dans les antécédents du patient.
Il ne faut pas non plus négliger les techniques non
médicamenteuses. En effet, la relaxation est très
utile chez les patients anxieux, stressés et elle a
montré son efficacité prophylactique antimigraineuse. Le rétrocontrôle (biofeedback) a également
démontré son efficacité, il est moins utilisé en
France que dans les pays anglo-saxons. On peut
également proposer aux patients une prise en
charge en thérapie comportementale et cognitive de
gestion du stress qui elle aussi trouve son indication
dans les 2 affections. Les recommandations de la
HAS concernant le prise en charge de la migraine
stipulent que “la relaxation, le rétrocontrôle et les
thérapies cognitives et comportementales de gestion
du stress ont fait preuve d’efficacité (grade B).” Cela
est vrai également pour les enfants chez lesquels
ces techniques sont recommandées en première
intention, avant l’utilisation de traitements de fond
médicamenteux.
Conclusion
Ainsi, il faut retenir qu’il existe une forte comorbidité entre migraine et troubles psychiatriques,
en particulier les troubles anxieux et dépressifs.
Cette comorbidité a un impact important sur le
vécu de la maladie, le handicap et la qualité de vie,
possiblement sur le pronostic. Il importe donc de la
repérer – bien que cela ne soit pas toujours facile,
le migraineux refusant souvent de reconnaître ses
troubles psychiques – et de la traiter. Nous avons
pour ce faire des molécules et des thérapies non
médicamenteuses efficaces à la fois dans la prophylaxie antimigraineuse et dans le traitement des
troubles psychiatriques.
■
Références bibliographiques
1. Radat F, Swendsen J. Psychiatric comorbidity in migraine:
a review. Cephalalgia 2005;25(3):165-78.
2. Oedegaard KJ, Fasmer OB. Is migraine in unipolar
depressed patients a bipolar spectrum trait? J Affect Disord
2005;84(2-3):233-42.
3. Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric
disorders, and suicide attempts: an epidemiologic study of
young adults. Psychiatry Res 1991;37:11-23.
4. Peterlin BL, Tietjen G, Meng S et al. Post-traumatic stress
disorder in episodic and chronic migraine. Headache 2008;
48(4):517-22.
5. Peterlin BL, Rosso AL, Sheftell FD et al. Post-traumatic
stress disorder, drug abuse and migraine: new findings from
the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
Cephalalgia 2011;31(2):235-44.
6. Tietjen GE, Brandes JL, Peterlin BL et al. Childhood maltreatment and migraine (part II). Emotional abuse as a risk factor
for headache chronification. Headache 2010;50(1):32-41.
7. Radat F, Creac’h C, Swendsen JD et al. From migraine
to headache induced by chronic substance use: the
role of psychiatric co-morbidity. Cephalalgia 2005;25:
519-22.
8. Fuh JL, Wang SJ, Lu SR, Juang KD. Does medication
overuse headache represent a behavior of dependence?
Pain 2005;119(1-3):49-55.
9. Radat F, Creac’h C, Guégan-Massardier E et al. Behavioral
dependence in patients with medication overuse headache: a
cross-sectional study in consulting patients using the DSM-IV
criteria. Headache 2008;48(7):1026-36.
10. Brandt J, Celentano D, Stewart W et al. Personality and
emotional disorder in a community sample of migraine
headache sufferers. Am J Psychiatry 1990;147:303-8.
11. Breslau N, Andreski P. Migraine, personality and psychiatric comorbidity. Headache 1995;35:382-6.
12. Lantéri-Minet M, Radat F, Chautard MH et al. Anxiety and
depression associated with migraine: influence on migraine
subjects’ disability and quality of life, and acute migraine
management. Pain 2005;118(3):319-26.
13. Radat F, Mekies C, Géraud G et al. Anxiety, stress and
coping behaviours in primary care migraine patients:
54 | La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 2 - février 2011 results of the SMILE study. Cephalalgia 2008;28(11):
1115-25.
14. Kalaydjian A, Merikangas K. Physical and mental
comorbidity of headache in a nationally representative sample of US adults. Psychosom Med 2008;70(7):
773-80.
15. Radat F, Lantéri-Minet M, Nachit-Ouinekh F et al. The
GRIM2005 study of migraine consultation in France. III:
Psychological features of subjects with migraine. Cephalalgia 2009;29(3):338-50.
16. Buse DC, Manack A, Serrano D et al. Sociodemographic
and comorbidity profiles of chronic migraine and episodic
migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;
81(4):428-32.
17. Heckman BD, Holroyd KA, Himawan L et al. Do psychiatric comorbidities influence headache treatment outcomes?
Results of a naturalistic longitudinal treatment study. Pain
2009;146(1-2):56-64.
18. Tepper SJ, Millson D. Safety profile of the triptans. Expert
Opin Drug Saf 2003;2(2):123-32.