L Congrès 2009 de la Multinational Association for Supportive

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 501
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Congrès 2009
de la Multinational
Association for Supportive
Care in Cancer (Rome)
F. Scotté 1, V. Launay-Vacher 2, D. Kamioner 3, D. Mayeur 4, F. Barruel 5, I. Krakowski 6
1 Service d’oncologie médicale, hôpital
européen Georges-Pompidou, Paris.
2 Service d’oncologie médicale,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
3 Service d’oncologie médicale,
hôpital privé de Trappes.
4 Service d’oncologie médicale,
hôpital Mignot, Versailles.
5
Service de psychologie, hôpital de
Montfermeil.
6 Service d’oncologie médicale, Centre
Alexis-Vautrin, Nancy.
L
a Multinational Association for Supportive Care
in Cancer (MASCC) regroupe chaque année,
lors de son congrès, des soignants du monde
entier engagés dans les soins de support, et cela
depuis 1992.
Ce congrès offre l’occasion d’échanger sur les
pratiques diverses, à travers le monde, d’accompa-
gnement du malade et des proches, mais également
de s’approprier des référentiels de prise en charge
dans différents domaines tels que les neutropénies ou
les nausées et vomissements chimio-induits (NVIC).
Le site du congrès alterne entre l’Europe et le conti-
nent américain. Cette année, Rome accueillait le
monde du soin de support, présidé par J. Herrstedt
(Danemark). Ce dernier a mis en avant une impor-
tante participation de soignants venus d’Asie et
d’Europe de l’Est, mais également de Canadiens,
lesquels préparent déjà le prochain congrès 2010,
qui se déroulera à Vancouver.
Plusieurs sessions ont abordé des thèmes aussi divers
que l’oncogériatrie (session modérée par M. Aapro),
les toxicités hématologiques (M. Dicato). Ces deux
modérateurs francophones, grands représentants
internationaux des soins de support, sont également
membres du conseil d’administration et du conseil
scientifique de l’Association francophone pour les
soins oncologiques de support (AFSOS), qui avait
une session spéciale lors de ce congrès.
Symposium AFSOS
C’est la première fois dans l’histoire de la MASCC
qu’une association non anglophone tenait une
session. L’AFSOS, créée en 2008 et présidée par
I. Krakowski (Nancy), a des liens privilégiés avec la
MASCC et elle est animée par la volonté de motiver
les francophones vers l’échange, le développement
et la création de référentiels en soins de support.
Les congrès en langue anglaise pouvant présenter
un frein à la participation d’équipes francophones,
ce symposium a été proposé en français au cours
des rencontres MASCC. Une autre session aura lieu
à Vancouver en juin 2010.
Au cours de cette session, modérée par I. Krakowski,
divers thèmes ont été présentés, depuis l’annonce
jusqu’à la prise en charge de l’insuffisance rénale,
avec un point sur l’activité physique et l’utilisation
des dispositifs implantables.
F. Barruel, psychologue à l’hôpital de Montfermeil,
est intervenue sur la question de l’annonce. Ce thème
fort du Plan cancer I de 2004 donne lieu à un travail
peu connu des étrangers. Il semblait important de
mettre en avant l’expérience française au cours de ce
premier symposium. Il a d’abord été rappelé qu’an-
noncer correspond à plusieurs actions : donner une
information médicale, répondre à un devoir légal,
organiser les soins, et prendre en compte les réalités
et difficultés humaines. Cette phase initiale, essen-
tielle dans le déroulement de la maladie, a été cadrée
par la circulaire du 22 février 2005 de la Direction
de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS). Il s’agit de répondre aux besoins exprimés
par les patients, en prenant notamment en compte
le temps particulier de l’annonce et son impact, et
de reconnaître le droit à l’information du malade.
L’accent a été mis sur le risque de confusion entre
devoir d’information et obligation d’information,
mais également sur l’importance du caractère
continu du processus d’annonce, qui va au-delà du
simple énoncé inaugural. L’information délivrée doit
être adaptée aux besoins de chacun et respecter les
différents mécanismes de défense afin de permettre
aux acteurs de ce temps spécifique (annonceur et
annoncé) de comprendre et de se faire comprendre.
Ce processus doit tenir compte du fait que, pour
les professionnels, chaque détail correspond à une

≥ 90
37,7 38,4
11,1 11,1
0,9 0,7
9,4 8,9
40,9 40,9
90-60
p = 0,01 p = 0,04 IRMA-1
GFR < 90 : 52,9 %
GFR < 60 : 12,0 %
GFR < 90 : 50,2 %
GFR < 60 : 11,8 %
IRMA-2
60-30
p > 0,05
< 30
p > 0,05
Inconnu
DFG estimée avec aMDRD (ml/mn/1,73 m2)
p > 0,05
Années
Patients (%)
20
30
40
50
0
10
Figure 1. Prévalence de l’insuffisance rénale aMDRD.
Comment
nous contacter
▸ Téléphone :
01 42 17 72 30
▸ Télécopie :
01 42 17 72 12
▸ E-mail :
icar[email protected].fr
▸ Formulaires sur le site de
la Société de néphrologie :
www.soc-nephrologie.
org/ICAR/
Encadré. Service ICAR :
service de conseil sur le
thème médicaments et
rein.
502 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
annonce pour les patients et que chaque étape ou
passage au cours de la maladie doit faire l’objet d’un
temps particulier, y compris la sortie et la fin du trai-
tement. Il faut ainsi organiser cette annonce, afin de
généraliser et respecter la législation tout en prenant
en compte la dimension psychologique des patients
et des proches. Le Plan cancer I a permis d’orga-
niser et de structurer ce dispositif. De nombreuses
améliorations ont été apportées à ce processus
dans le domaine de la communication, de l’impor-
tance du relationnel et de la création d’espaces de
réflexion, mais il est essentiel de poursuivre ce travail
afin de traduire la “maladie médicale” en “maladie
du malade”. La symbolique des patients, de même
que leur vécu, doivent impérativement être pris en
compte, au risque sinon de nuire à la relation avec
les professionnels. F. Barruel a conclu en insistant
sur la nécessité pour le professionnel de savoir faire
confiance au patient et aux compétences du patient
au cours de ce processus continu d’annonce.
V. Launay-Vacher a ensuite présenté les travaux du
groupe ICAR (Information Conseil Adaptation rénale).
Il a une nouvelle fois insisté sur la nécessité de suivre
la fonction rénale, non pas en se fondant sur le taux
de créatininémie mais sur la mesure de la clairance de
la créatinine et en recourant aux formules de Gault
et Cockroft ou de l’aMDRD. Le poids et la masse
musculaire, directement impliqués dans la créati-
ninémie, font que des valeurs de la fonction rénale
peuvent être totalement différentes pour une même
valeur de créatininémie. L’étude IRMA 1, qui a permis
de mettre en évidence l’importance du suivi de la
fonction rénale par les formules prédéfinies, avait
pour objectif de déterminer la prévalence de l’insuffi-
sance rénale (IR) en France chez les patients atteints
de cancer et d’étudier le profil des interactions des
médicaments anticancéreux prescrits pour le rein.
L’étude IRMA 2, présentée lors du congrès 2009
de l’ASCO, avait les mêmes objectifs qu’IRMA 1 :
évaluer la prévalence de l’IR et les interactions des
médicaments prescrits, mais également suivre sur
2 ans les patients de l’étude en termes de fonction
rénale et de mortalité. Ces deux études observation-
nelles ont inclus une large cohorte de patients (4 684
pour IRMA 1 et 4 945 pour IRMA 2), avec des valeurs
comparables en termes de sex-ratio, d’âge moyen
et de localisations tumorales. La prévalence d’une
créatininémie normale (inférieure à 110 µM) était
respectivement de 83,3 % et 83,8 % pour IRMA 1 et
IRMA 2. En ayant recours à la formule aMDRD, les
chiffres d’IR (débit de filtration glomérulaire [DFG])
ont été nettement plus importants (figure◆1). La
survie, évaluée au cours de l’étude IRMA 2, est signifi-
cativement inférieure chez les patients souffrant d’IR,
tous types de tumeurs confondus, que les maladies
soient métastatiques ou non (p < 0,0001). De plus,
hors cancérologie, l’insuffisance rénale est un facteur
de mortalité cardio-vasculaire. Il est donc fonda-
mental d’adapter les posologies des traitements
anticancéreux à la fonction rénale : plus de 70 % des
patients reçoivent en effet un traitement anticancé-
reux potentiellement néphrotoxique. C’est pourquoi
le groupe ICAR a été créé, en vue de conseiller les
services et les prescripteurs de traitements néphro-
toxiques. Initialement tourné vers les néphrologues
en 1999, le service de conseil est ouvert aux équipes
de cancérologie depuis 2006. Après un premier
contact (encadré), une réponse est rédigée dans
les 24 heures suivant une base de données de réfé-
rence et elle est adressée au prescripteur. Ce groupe
a permis de modifier les pratiques, en fournissant
notamment 48 % d’aide pour le choix de la dose et
32 % d’aide pour commencer un traitement, selon
une enquête de terrain réalisée en 2009.
Le sujet des abords veineux ou dispositifs veineux
implantables (DVI) a été développé par D. Kamioner,
selon le travail réalisé pour les recommandations
de Saint-Paul-de-Vence dans le cancer du sein. Un
carnet de surveillance et une carte d’identification
doivent être systématiquement remis au patient
afin d’assurer la matériovigilance. Avant la pose, le
patient doit avoir reçu une information orale et écrite,
intégrée au dispositif d’annonce. Un bilan biologique
d’hémostase est pratiqué afin d’éviter les poses en cas
de thrombopénie inférieure à 50 000 ou en cas d’INR
supérieur à 1,5. Sous aspirine, la pose peut être prati-

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 503
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quée sous échographie par un opérateur entraîné. Cet
écho-doppler sera systématique en cas de nouvelle
pose, et notamment en cas d’antécédents de throm-
bose. Le choix du côté se fait en concertation avec
le patient, l’opérateur et l’équipe cancérologique, en
évitant les territoires irradiés, métastatiques cutanés
ou infectés ; on préférera une pose du côté opposé à
la tumeur. L’opérateur doit être entraîné et évalué, et
un échoguidage de la veine est recommandé si son
expérience le permet. La pose nécessite des condi-
tions d’asepsie chirurgicales rigoureuses. Le reflux
sanguin doit être vérifié après la pose, et la première
injection doit être effectuée par l’opérateur. Par la
suite, le DVI peut être utilisé immédiatement. Un
cliché du thorax est systématique après la pose afin
de déterminer la bonne position de l’extrémité distale
du cathéter à la jonction oreillette droite/veine cave
supérieure. L’utilisation quotidienne est également
protocolisée, avec aiguilles sécurisées, hygiène et
asepsie rigoureuse lors de la manipulation (notam-
ment port de masque et de gants par le personnel,
avec surblouse et charlotte en cas de neutropénie).
Le changement d’aiguille se fait tous les 8 jours, avec
un retrait en pression positive après rinçage en trois
poussées. Il n’a pas été retrouvé de niveau de preuve
de recommandation pour l’utilisation de l’héparine.
Les complications peuvent être :
➤mécaniques :
– douleur ;
– absence de reflux :
• en cas de bon débit de perfusion, éliminer throm-
bose, manchon de fibrine ou malposition avant
l’utilisation ;
• en cas d’absence de flux et reflux et de bonne
position du cathéter, protocole de désobstruction
à l’urokinase ;
– extériorisation : demander un avis chirurgical ;
➤infectieuses :
– traitement sans délai ;
– hémocultures centrales et périphériques ;
– retrait du DVI en cas :
• de choc septique ;
• d’infection locale profonde ;
• de thrombophlébite ;
– réévaluation systématique à 48 h selon l’état
clinique, le type de germe, le différentiel de pousse
des hémocultures et l’existence d’un autre foyer
infectieux ;
➤mécaniques :
– incidence des thromboses : 4 % ;
– pas de prévention primaire par anticoagulant
recommandée à ce jour ;
– traitement curatif par héparine de bas poids molé-
culaire (HBPM) :
• toute la durée de vie du cathéter en l’absence de
complications ultérieures ;
• de 6 semaines à 6 mois après le retrait selon
l’évolution cancéreuse ;
• fibrinolyse en cas de mauvaise tolérance clinique,
exclusivement en milieu spécialisé ;
– extravasation.
L’extravasation est une complication souvent grave
et lourde de conséquences cliniques (ulcération,
nécrose tissulaire, séquelles douloureuses majeures,
conséquences esthétiques, etc.) mais également
juridiques. Un protocole et une organisation doivent
être définis avant tout traitement. Une formation
spécifique est indispensable pour les équipes.
Les molécules sont classées selon 3 niveaux de risque :
– vésicant : évolution vers une nécrose cutanée
(anthracyclines, vinorelbine, parfois cisplatine) ;
– irritant : réaction inflammatoire locale sans nécrose
(cyclophosphamide, gemcitabine, doxorubicine lipo-
somale) ;
– non irritant, non vésicant : aucune réaction sévère.
Il existe peu de données sur les thérapies ciblées,
qui ne semblent pas engendrer de réactions sévères
pour le moment.
En cas d’accident, la réaction doit être immédiate :
approche chirurgicale de lavage-drainage et/ou lipo-
aspiration au sérum physiologique ; ce traitement
doit être effectué dans les 6 heures. L’utilisation
d’agents pharmacologiques n’a pas été recom-
mandée par ce groupe d’experts en raison du faible
nombre d’études et de patients inclus dans le cadre
de l’utilisation du diméthylsulfoxyde (DMSO.) Le
dextrazoxane est commercialisé avec un enregis-
trement pour l’extravasation d’anthracyclines. Le
produit est cher, non remboursé, et comporte un
mécanisme d’action méconnu dans cet usage. Son
utilisation relève donc du choix du prescripteur.
D. Kamioner a conclu en insistant sur la nécessité
d’être vigilant et de s’assurer de la bonne formation
de l’ensemble du personnel soignant au contact des
molécules antinéoplasiques.
Pour terminer cette première session francophone
de l’AFSOS, D. Mayeur a remplacé T. Bouillet, qui
anime le Groupe de travail spécifique (GTS) “Activité
physique et cancer du sein” de l’association, pour
présenter son exposé “Sport et cancer”. L’impact de
l’exercice sur la maladie cancéreuse est démontré
depuis plusieurs années, de telle sorte que le milieu
cancérologique ne prône plus le repos en cours de

Correction des causes de l’anémie
Traitement avec cible autour de 12 g/dl
Traitement individualisé pour maintenir la cible d’Hb avec le minimum de traitement
Hb : hémoglobine.
Niveau normal
d’Hb Symptomatique Hb 9-11 g/dl Asymptomatique Hb ≤ 11,9 g/dl Hb < 9 g/dl
Pas de traitement
prophylactique
Instauration
du traitement
par EPO
Évaluation EPO
en fonction
des facteurs
individuels
Évaluation,
transfusion,
puis EPO en fonction
des facteurs individuels
Figure 2. Arbre décisionnel EPO (recommandations EORTC).
504 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
SOINS DE SUPPORT
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traitement mais plutôt le maintien d’une activité
physique. Cette dernière présente un intérêt, que
ce soit sur la survie ou sur la prévention primaire,
secondaire ou tertiaire du cancer. Quatre impor-
tantes publications sur le cancer du sein ont montré
un bénéfice de survie de 4 et 6 % respectivement
à 5 et 10 ans, quel que soit le niveau de l’activité
physique, dans le cadre de cancers du sein non
métastatiques. La dépense énergétique est mesurée
en MET-heure (MET-h). Une marche normale corres-
pond à 3 MET-h ; une activité sportive telle que
la natation correspond à une activité supérieure
à 6 MET-h. La population incluse dans les études
avait une activité inférieure à 3 MET-h. Le bénéfice
de l’exercice physique sur le cancer du sein porte
également sur la fatigue, la qualité de vie et les
capacités physiques des patientes, mais aussi sur
l’acceptation des traitements. Les effets indésirables
et l’ostéoporose seraient également limités par l’acti-
vité physique. Un bénéfice sur la survie dans le cadre
du cancer colorectal a également été rapporté dans
deux publications. Selon une méta-analyse présentée
lors de la session, le sport diminuerait le risque de
25 % en prévention primaire du cancer colorectal.
Cet impact est également retrouvé avec la même
valeur sur le risque de survenue d’un cancer du sein,
avec une barrière à 39 MET-h/sem., sans qu’il y ait
d’impact, en revanche, sur l’index de masse corpo-
relle (IMC). On notera que les activités ménagères
entrent dans le cadre de l’exercice physique. Aucune
incidence particulière n’a été retrouvée en termes
d’événements indésirables liés à l’activité physique,
notamment sur le lymphœdème. Plusieurs explica-
tions physiopathologiques peuvent être avancées
pour expliquer ces résultats :
➤la diminution des estrogènes libres en postmé-
nopause (peu d’effets en préménopause, sauf avec
des exercices physiques très intenses entraînant
une aménorrhée) ;
➤ la diminution de l’insulinémie et de l’insulino-
résistance ; on retrouve également une action sur les
récepteurs à l’insuline impliqués dans la croissance
tumorale ;
➤la modification des adipokines :
– leptine, mitogène dans le cancer du sein et associé
au syndrome métabolique, réduit par l’exercice,
– adiponectine, proapoptotique, augmentée par
l’activité physique.
Il est donc recommandé d’avoir une pratique
régulière d’exercice physique, depuis l’annonce
de la maladie jusqu’à la période de surveillance et
également pendant la période de soins et de trai-
tement. L’exercice doit être régulier, 2 à 3 fois par
semaine, parfois simplement sous forme de marche,
avec travail isométrique des quatre membres. Un
programme personnalisé peut être proposé aux
patients : c’est l’objet du travail mené depuis un an
au karaté club de Neuilly (Cancer Arts Martiaux et
Informations [CAMI]).
Myélotoxicité
De nombreuses sessions parallèles se sont dérou-
lées, portant sur l’ensemble des thèmes de soins de
support. L’une d’elles, présidée par M. Dicato (Luxem-
bourg) a eu pour sujet la gestion des myélotoxicités.
H. Raftopoulos a traité dans le premier exposé
de l’anémie et des érythropoïétines (EPO), puis
P. Marchetti a présenté les référentiels de traitement
de l’anémie chez les patients atteints de cancer. Le
débat de la grande question de l’effet des EPO sur
le taux de réponse et la survie des patients a ainsi
été relancé. L’orateur a rappelé différents résultats
de méta-analyses sur le sujet ainsi que les recom-
mandations de sociétés savantes, notamment celles
de l’EORTC (European Organisation for Research
and Treatment of Cancer), déjà plusieurs fois docu-
mentées dans La Lettre du Cancérologue (correction
première des autres causes d’anémie, absence de
traitement prophylactique, indication à l’EPO pour
une hémoglobine entre 9 et 11 g/dl avec une cible
à 12 g/dl) [figure◆2] et celles de la Food and Drug
Administration (FDA) qui préconise, en l’absence
de données actuelles suffisantes sur les risques de

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 507
SOINS DE SUPPORT
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l’usage des EPO, de ne les prescrire qu’en suivant les
stricts libellés d’autorisation de mise sur le marché
(anémie en cours de traitement par chimiothérapie)
et en évaluant la balance bénéfices/risques pour
chaque patient candidat à ce traitement. Cette régu-
lation des prescriptions d’EPO a amené une chute de
l’utilisation dans certains centres, sans impact sur
le taux de transfusions. La question peut alors être
posée de la prise en charge des patients anémiés
(étude ECAS 2001 [European Cancer Anaemia
Survey]) ou de prescriptions très abusives aux États-
Unis. Le risque lié aux transfusions dans le cadre
d’une anémie chronique a également été abordé
et des recommandations avec seuils de prescription
ont été proposées :
➤ correction première des causes de l’anémie
(carence martiale…) ;
➤en l’absence de symptômes d’anémie :
– présence de facteurs de risque (cardio-vasculaires,
pulmonaires, cérébro-vasculaires) : transfusion pour
majorer l’hémoglobine au-dessus de 7 g/dl,
– pas de facteurs de risque importants : taux d’hé-
moglobine à 6-7 g/dl suffisant ;
➤ individualisation des traitements pour chaque
patient.
L’orateur a conclu en proposant, devant l’apparition
de nombreux référentiels pour l’utilisation des EPO,
la publication d’un “méta-guidelines” en référence
aux multiples méta-analyses sur le sujet.
La discussion s’est engagée, notamment avec
M. Aapro, sur l’importance qu’il y a à rappeler
qu’aucun impact sur la survie n’a été démontré dans
le cadre d’une utilisation des EPO en suivant stric-
tement le cadre des recommandations de l’EORTC
et que plusieurs études publiées vont dans ce sens.
B. Rapoport a ensuite présenté son approche sur
l’utilisation des facteurs de croissance de la lignée
blanche (GCSF). La découverte des GCSF en sciences
fondamentales remonte à 1983, et les premiers essais
cliniques datent de 1990. La MASCC a publié une grille
permettant d’obtenir un score du risque de neutro-
pénie fébrile, lui-même permettant d’adapter le trai-
tement à chaque patient. Cette grille d’évaluation est
disponible sur le site Internet de la MASCC. L’orateur
a rappelé les facteurs prédictifs à haut risque :
➤neutropénie prolongée (> 10 jours) et profonde
(< 100/mm3 polynucléaires neutrophiles) ;
➤âge supérieur à 65 ans ;
➤cancer primitif non contrôlé ;
➤pneumopathie ;
➤hypotension ;
➤syndrome de défaillance multiviscérale ;
➤infection fungique invasive ;
➤fièvre en cours d’hospitalisation ;
➤score faible sur la grille MASCC.
Les différentes situations pouvant mener à une
utilisation des GCSF ont été évoquées. Les GCSF
ne doivent pas être utilisés en situation curative
chez les patients apyrétiques, ni en adjuvant chez les
patients en neutropénie fébrile sous antibiotique. En
prophylaxie primaire, ils ont montré une réduction
du risque de neutropénie fébrile de 50 à 90 %, avec
une réduction significative des infections. Cepen-
dant, aucune étude n’a témoigné d’un effet sur la
réduction de la mortalité au cours des neutropé-
nies fébriles, ni sur une prolongation de survie des
patients cancéreux. Cette attitude mérite également
une évaluation médico-économique approfondie.
Les alternatives à la prophylaxie primaire sont :
➤la prophylaxie secondaire ;
➤la réduction des doses ;
➤le report des traitements ;
➤l’utilisation thérapeutique des GCSF…
L’utilisation secondaire prophylactique présente un
intérêt pour les patients ayant eu une complication
de leur neutropénie lors des cycles précédents, pour
ceux n’ayant pas eu de prophylaxie primaire, et en
cas d’impact péjoratif d’une réduction de dose des
chimiothérapies. B. Rapoport a malgré tout prôné la
réduction des doses dans la majorité des situations.
En cas de recherche de dose-intensité, les études
sont controversées et l’utilisation des GCSF ne doit
être menée que dans le cadre d’essais thérapeu-
tiques ; elle n’est pas non plus recommandée dans
les syndromes myélodysplasiques, en cours de radio-
thérapie, ou en cas de leucémie aiguë. En revanche,
elle n’a pas été remise en cause lors des mobilisations
de cellules souches avant autogreffe. Pour l’orateur,
les données sont également insuffisantes dans le
domaine de l’oncogériatrie pour proposer un recours
en routine aux GCSF. Ainsi, selon les conclusions
de cette session, les coûts des traitements utilisés
devraient être notablement réduits pour les trai-
tements de support des lignées hématologiques.
Plusieurs autres sessions ont traité de l’ensemble
des domaines des soins de support. La session d’abs-
tract (disponible dans le numéro spécial de la revue
Supportive Care in Cancer de juillet 2009, vol. 17, n° 7)
a été riche en présentation d’expériences organisa-
tionnelles et de résultats d’études.
Cette année, la véritable avancée relevait toutefois
de l’intervention de B. Rapoport dans le cadre des
nausées et vomissements chimio-induits (NVIC).