Soins oncologiques de support DOSSIER THÉMATIQUE Supportive care in oncology

78 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
Soins oncologiques de support
Supportive care in oncology
F. Scotté1
1
Oncologie médicale, hôpital euro-
péen Georges-Pompidou, Paris.
Un peu d’organisation des soins
oncologiques de support
Un point majeur du Plan cancer 2, présenté cette
année par le président de la République, à la suite du
rapport du Pr Grünfeld, est la lutte contre les dispa-
rités face au cancer. L’American society of clinical
oncology (ASCO) s’est engagée dans cette lutte dans
le cadre du plan de santé américain (1). Le traitement
des cancers évolue actuellement à deux vitesses,
selon que l’on peut ou non accéder aux améliorations
thérapeutiques et aux progrès réalisés ces dernières
années. L’appartenance ethnique est l’un des facteurs
déterminants aux États-Unis (comme en France),
avec un accès limité aux compagnies d’assurance et
aux avancées sanitaires. Les projections statistiques
démographiques évaluent à plus de 50 % le poids
des minorités en 2050 aux États-Unis. Plusieurs
propositions ont été faites :
➤Accès pour tous à des soins de qualité :
– en limitant les conditions d’accès aux assurances
santé : un Américain sur 6 n’avait toujours pas de
couverture sanitaire en 2009 ;
– en cessant de limiter un accès plus facile aux
campagnes de prévention, par exemple en facilitant
l’accès aux mesures de lutte antitabac ;
– en favorisant l’accès aux mesures de dépistage,
et notamment en développant les possibilités de
traitement en cas de diagnostic de cancer avéré.
➤Lutter contre les disparités ethniques :
– en menant des programmes universitaires de
formation sur les différentes cultures et leurs parti-
cularités, notamment pour les étudiants du milieu
sanitaire et social ;
– en créant des groupes de travail sur les barrières
santé/culture.
➤Diversifi cation des acteurs sanitaires et accès à
la formation :
– en augmentant le nombre de personnes issues de
minorités bénéfi ciant des formations permettant
de travailler dans le domaine sanitaire, notamment
dans les études de médecine ;
– en facilitant les conditions d’exercice dans les
milieux minoritaires. Il a notamment été montré que
l’exercice médical est plus facile dans une minorité
pour un acteur issu de cette même classe sociale.
➤Accès à la recherche clinique :
– limiter les disparités entre la recherche publique
et la recherche privée, et notamment favoriser la
recherche sur les disparités face au cancer (bio-
logiques, culturelles, etc.) ;
– faciliter l’accès de toutes les minorités aux essais
cliniques.
➤Améliorer l’adhésion des patients à leurs soins,
par exemple en développant les outils d’informa-
tion dans les différentes langues. Il a été montré
qu’une augmentation de l’adhésion aux soins est
un marqueur de qualité de ces derniers.
Gageons que le travail initié aux États-Unis et
contemporain de nos deux Plans cancer aura le
même impact en France.
La communication entre un patient et son médecin
est un aspect fondamental de la prise en charge
du malade atteint de cancer, notamment lors de
l’annonce de mauvaises nouvelles. Une revue de la
littérature concernant ce sujet a permis l’analyse de
24 articles sur 266 initialement repérés sur les bases
de données Medline et PsychINFO (2). Le premier
article à mettre en avant les conditions d’annonce
d’une mauvaise nouvelle a été publié en 1980, écrit
par Cassileth et al. Il mettait en évidence le souhait des
patients d’être informés des mauvaises nouvelles et
de participer aux décisions médicales les concernant.
Cinq items spécifi ques ont été mis en avant dans
cette revue de la littérature :
➤Le cadre de l’annonce :
– globalement, une majorité de patients souhaitent
une annonce lors d’une consultation en face à face,
avec un temps suffi sant accordé à leur discussion,
lors d’entretiens dans un cadre personnalisé ;

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Résumé
Dans la lignée des autres années, le développement des soins oncologiques de support s’est poursuivi
en 2009, tant sur le plan de l’organisation, que sur ceux de l’évolution des indications des traitements connus
et du développement de nouveaux outils thérapeutiques. La prise en charge des nausées et des vomisse-
ments induits par la chimiothérapie représente l’un des points les plus importants de cette année 2009.
Rien que du bon, en attendant le cru 2010.
Mots-clés
Soins oncologiques
de support
Cancer
Nausées
Vomissements
Organisation
Highlights
Following last years develop-
ment, supportive oncology
enhanced in 2009. Organiza-
tion, confi rmation and evolu-
tion of current treatments,
altogether with the devel-
opment of new supportive
therapies were keypoints of
this year. Taking care of the
chemotherapy-induced nausea
and vomiting has been one of
the best therapeutic improve-
ment in 2009.
Keywords
Supportive care
Cancer
Oncology
Nausea
Vomiting
Organisation
– 40 à 78 % des patients ont souhaité la présence
d’un proche, en majorité des populations asiatiques,
à la différence des populations occidentales qui ont
préféré un contact seul avec le thérapeute (81 %
aux États-Unis) ;
– peu de patients souhaitaient la présence d’un autre
soignant (0-17,5 %) ;
– tous souhaitaient des conditions privilégiées : télé-
phones et beepers arrêtés, relation de confi ance,
accueil courtois et personnalisé avant la consul-
tation.
➤
La façon de communiquer : l’ensemble des
patients a souhaité des informations claires,
honnêtes, facilement compréhensibles et évitant le
jargon médical. Une parole délivrée distinctement, un
choix attentif du vocabulaire utilisé, une explication
avec présentation des résultats biologiques et d’ima-
gerie ont été des thèmes également mis en avant.
➤
Les informations et la quantité à donner :
l’immense majorité des patients a souhaité un
diagnostic énoncé de cancer (96-98 %), avec un
désir d’informations complètes, bonnes et mauvaises
(57-95 %). La plupart des patients interrogés ont
voulu connaître leurs chances de guérison (91-97 %)
et les données d’effi cacité du traitement (79-98 %).
Peu d’entre eux ont en revanche souhaité aborder le
sujet de leur pronostic (27-61 %), notamment chez
les populations asiatiques.
➤Le soutien émotionnel : sur le plan émotionnel,
les attentes des malades lors de ces annonces consis-
tent en un contact gentil et doux, le maintien d’un
espoir et la limitation des contacts physiques. Le
souhait est d’obtenir les informations nécessaires
tout en se sentant accompagné dans la décision et
en évitant tout sentiment d’abandon.
➤
Les facteurs infl uençant les préférences face à
cette annonce : l’âge (jeune), le niveau d’éduca-
tion (élevé), le sexe (féminin) sont des facteurs
infl uençant la volonté d’avoir recours à un soutien
émotionnel et de participer aux décisions thérapeu-
tiques ainsi que le désir d’obtenir des informations
les plus complètes possibles.
L’origine ethnique est également un facteur infl uen-
çant la communication.
Il est intéressant que des items développés dans les
cahiers des charges des consultations d’annonce
doivent être repris dans ceux du dispositif de sortie.
Caractériser des groupes de symptômes derrière une
même entité, un même mécanisme, voire une même
étiologie, permet d’améliorer la prise en charge du
malade en traitant l’ensemble des plaintes plutôt que
chaque souffrance prise individuellement. Le bénéfi ce
n’en est que plus grand. Cet exercice de regroupement
de symptômes a été mené auprès de 1 366 patients
canadiens atteints d’un cancer de stade avancé (3).
Tous les patients admis depuis 2005 dans l’unité
de prise en charge palliative de l’hôpital Princess
Margaret de Toronto ont rempli l’échelle d’Edmonton
d’évaluation des symptômes (ESAS). Cette échelle
évalue la sévérité de neuf items physiques et psycho-
logiques : douleur, dyspnée, appétit, nausées, fatigue,
somnolence, anxiété, dépression et bien-être global.
Pour les patients inclus, les cancers digestifs ont été les
plus fréquents (27 %), suivis des cancers du poumon
(14 %) et du sein (11 %). Plus de 50 % des patients
ont présenté l’ensemble des neuf symptômes, dont
le plus rapporté a été la fatigue (96 %) et le moins
rapporté les nausées (53 %). La fatigue a également
été le symptôme le plus important en termes de sévé-
rité, suivi par un mauvais état général et une anorexie.
En utilisant l’analyse de corrélation de Spearman,
deux groupes de symptômes ont été mis en avant : le
premier a rassemblé fatigue, somnolence, nausées,
anorexie et dyspnée ; le second a inclus anxiété
et dépression. L’anxiété et la dépression ont été
retrouvées associées dans la grande majorité des
tumeurs solides. La douleur et la somnolence ont
été particulièrement mises en avant dans les cancers
du système nerveux ainsi que les cancers de la tête
et du cou ; l’anorexie et l’altération du bien-être
global ont plutôt été mises en avant dans les cancers
digestifs, du poumon, du sein, ainsi que les cancers
génito-urinaires et gynécologiques.
Ces résultats ont un impact thérapeutique direct ;
l’association anxiété et dépression est effectivement
mieux traitée par des antidépresseurs sérotoniner-
giques. Pour le second groupe de symptômes, l’as-
sociation fatigue, somnolence et anorexie s’inscrit
dans le syndrome anorexie-cachexie pour lequel un
rôle des TNFα, IL-1 et IL-6 a été démontré. Seule la
dyspnée n’est pas impliquée dans ce syndrome, mais
l’association avec les nausées et les trois précédents
symptômes est retrouvée dans les effets secondaires
des chimiothérapies, et également en fi n de vie.

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Soins oncologiques de support
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’impact des médications doit également être pris
en considération dans la survenue de ces groupes
de symptômes.
L’objectif futur de la prise en charge des patients,
mais également des recherches en traitements de
support, sera donc de limiter les traitements sympto-
matiques en s’orientant vers une prise en compte
globale de ces groupes de symptômes.
Quelles sont les attentes
exprimées par les patients ?
Une évaluation des attentes non satisfaites des
patients à différentes périodes au cours de leur
maladie cancéreuse a été effectuée par une équipe
australienne. La revue bibliographique de 57 articles
a montré une grande disparité dans l’évaluation des
besoins des patients, à n’importe quel moment de
leur maladie cancéreuse (4).
Il semble que la perception de besoins non satis-
faits soit maximale au cours du traitement de la
maladie. Les attentes le plus fréquemment rela-
tées ont concerné l’activité quotidienne, le domaine
psychologique, l’information, puis les aspects
psychosociaux et physiques. Les auteurs ont conclu
à la nécessité de mettre en place des évaluations
prospectives d’analyses des besoins des patients
lors de leur maladie cancéreuse.
C’est également à cette question qu’a tenté de
répondre une autre équipe australienne (5). Afi n de
pouvoir mettre en évidence les attentes des patients
atteints de cancer au cours de leur suivi, la mise en
place d’échelles d’évaluation est indispensable. Les
souhaits en termes de prise en charge habituellement
rapportés dans la littérature concernent la douleur,
la fatigue psychologique et le besoin d’informations.
Pourtant, les besoins des patients au cours de leur
prise en charge sont rarement recherchés en pratique
courante.
Une première étape du travail a consisté à établir
un ensemble de questions majeures parmi les
340 retrouvées dans les 20 échelles d’évaluation
habituelles (EORTC, Edmonton, etc.). Cette sélection
a été effectuée par un panel de 41 experts austra-
liens impliqués dans la prise en charge du cancer.
Quarante questions réparties au sein de 5 domaines
(physique, social, psychologique, information et
spirituel) ont ainsi été incluses dans un questionnaire.
Cette échelle d’évaluation a alors été utilisée par des
infi rmières senior auprès de tout nouveau patient
du centre. Quatre-vingt-sept patients suivis pour un
cancer ont été inclus dans cette analyse.
Les plaintes principales mises en évidence par cette
échelle ont été :
–
domaine physique : fatigue (52 %) et réaction à
la radiothérapie (32 %) ;
–
domaine social : remboursement des transports
(24 %) et certifi cats médicaux (20 %) ;
–
domaine psychologique : anxiété (37 %) et dépres-
sion (36 %) ;
–
domaine information : souhait d’informations
écrites (37 %), demande d’entretien en face à face
(18 %) ;
–
domaine spirituel : méditation (22 %), prière (15 %).
L’utilisation de cette échelle a permis d’orienter le
patient vers une prise en charge adaptée, autre que
celle développée par une équipe de psycho-onco-
logie, accepté pour 25 % d’entre eux.
L’ensemble des infi rmières impliquées dans l’utili-
sation de cette échelle l’a trouvée utile en pratique
courante après une phase d’apprentissage. Il a égale-
ment été rapporté que ce questionnaire permettait
de nouer une discussion avec des patients jusque-là
diffi ciles à appréhender.
Satisfaire les attentes des patients consiste-t-il à
développer leur accompagnement par des méde-
cines complémentaires intégrées dans les centres ?
Sept cent quatre-vingt-deux patients suivis et
traités dans 3 centres anticancéreux britanniques
ont répondu à un questionnaire d’évaluation de
la satisfaction (Measure Yourself Concerns and
Wellbeing MYCaW), mené avant et après le trai-
tement de la maladie (6). Deux des centres traitant
essentiellement les maladies mammaires, 92 % des
patients interrogés étaient des femmes, et leur âge
moyen était de 52 ans. Les items émotionnels et
psychologiques ont été mis en avant. Soixante-deux
pour cent des patients ont ressenti un bénéfice
global sur leur bien-être au cours de leur accom-
pagnement.
L’une des questions posées en champ libre a été :
“Quel a été l’aspect le plus important (au cours de
votre prise en charge) ?”. La réponse dans 26 % des
cas a porté sur le fait de recevoir des techniques
complémentaires, individuelles ou en groupe. Les
auteurs concluent à l’importance d’une prise en
charge globale du malade, notamment en favorisant
l’accès sur site à des médecines complémentaires.
Une solution novatrice ?
La télémédecine est actuellement en plein essor,
notamment dans l’idée de pallier les problèmes
démographiques, mais surtout afi n d’assurer un

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DOSSIER THÉMATIQUE
lien au domicile du malade. Le téléphone portable
est l’outil de communication le plus répandu dans
la population. L’impact de son utilisation à travers
un système de gestion des symptômes a été évalué
dans 5 centres anglais (7). Cent douze patients
en cours de chimiothérapie pour des cancers du
poumon, du sein ou colorectaux ont été randomisés
en deux groupes (intervention et contrôle) et inter-
rogés à l’inclusion puis avant chaque traitement
(5 cycles de chimiothérapie). Six principaux symp-
tômes ont été évalués sur leur incidence et leur
intensité : nausées, vomissements, fatigue, mucites,
syndrome palmo-plantaire et diarrhée. En fonc-
tion de la toxicité évoquée et de sa sévérité, un
message écrit était envoyé par téléphone, donnant
des instructions simples pour limiter les symptômes.
En cas d’alerte, un message était adressé au clinicien
pour prise de contact avec son patient dans l’heure.
Le bras contrôle était évalué selon les méthodes
habituelles du centre en se conformant aux réfé-
rentiels en cours.
La fatigue a été retrouvée avec une fréquence et une
sévérité plus élevées dans le bras contrôle, alors que
le syndrome palmo-plantaire a été plus fréquent
dans le bras intervention, cela mettant en avant une
meilleure évaluation de l’incidence et de la sévérité
des symptômes grâce à l’utilisation du téléphone
(évaluation fondée sur les critères de toxicité du
National Cancer Institute).
Une souffrance négligée ?
Les troubles du goût et de l’odorat, bien que peu
rapportés, représentent une plainte fréquente des
patients, évaluée à 75 %. L’impact est important
sur la capacité à cuisiner et à s’alimenter, ainsi que
sur l’humeur des patients. Peu d’études ont mesuré
cet impact. Dans cet essai prospectif, 87 patientes
traitées par chimiothérapie pour des cancers du sein
ou des cancers gynécologiques ont été évaluées sur
le goût et l’odorat avant, pendant et après (immé-
diatement et à 3 mois) la chimiothérapie (8).
Ces deux sens ont été altérés pendant le traitement,
avec un retour complet à la normale à 3 mois. Pour
le goût, la perception salée a été la plus affectée
durant le traitement.
Le type de chimiothérapie est le facteur prédomi-
nant dans l’apparition de ces troubles sensoriels, le
docétaxel notamment étant mis en cause.
Aucune différence liée à l’âge n’a été retrouvée.
Des prescriptions de corticothérapie à 75 mg/j
jusqu’à J12 ont été proposées, et elles ont présenté
un intérêt pour les troubles olfactifs. Des adminis-
trations de zinc ont été proposées pour les troubles
du goût, avec toutefois un impact non négligeable
sur la croissance tumorale dans le cancer du sein.
Médecines complémentaires :
bénéfi ces, inconvénients ?
Les bouffées de chaleur, appelées également
“bouffées vasomotrices” (BV), représentent un
symptôme pénible pour le quotidien des patientes
traitées pour un cancer du sein. Elles concernent
80 % des patientes sous tamoxifène. Cette étude
randomisée avec bras contrôle a testé l’effi cacité de
séances d’acupuncture traditionnelle chinoise contre
placebo auprès de 59 patientes sous hormonothé-
rapie depuis au moins 3 mois dans le cadre d’un
cancer du sein traité selon le protocole habituel (9).
Toutes étaient ménopausées, et les deux groupes
étaient comparables. L’intensité et la fréquence des
BV étaient enregistrées sur les 4 semaines avant
inclusion. Les patientes prenant des médications
interférant avec l’évaluation étaient exclues de
l’étude.
Le bras placebo, classique avec ce type de tech-
nique, correspondait à des séances d’acupuncture
sur des points fi ctifs, sans visée thérapeutique. Les
séances étaient menées durant 30 minutes, 2 fois
par semaine les 5 premières semaines, puis 1 fois par
semaine les 5 semaines suivantes, pour un total de
10 semaines de traitement. L’évaluation des effets du
traitement a été poursuivie les 12 semaines suivant
l’arrêt de l’acupuncture.
La fréquence des BV diurnes a été réduite de 50 %
durant la phase de traitement de 10 semaines, avec
une réduction supplémentaire de 30 % durant la
phase de suivi de 12 semaines. Par rapport à l’inclu-
sion, cette différence a été signifi cative pendant le
traitement (p < 0,001) et en suivi (p = 0,017). Elle l’a
également été vis-à-vis du bras contrôle (p < 0,001).
Le résultat a été similaire sur les BV nocturnes, avec
une réduction (60 % pendant le traitement et 30 %
supplémentaires en période de suivi) par rapport
à l’inclusion en faveur de l’acupuncture tradition-
nelle et une différence signifi cative versus contrôle
(p = 0,009).
L’index de Kupperman évalue 11 items correspondant
à des plaintes au cours de la ménopause : BV, mais
également douleurs, sécheresse vaginale, insomnie,
dépression… Une différence largement signifi cative
par rapport à l’inclusion, mais également par rapport
au bras contrôle a encore été enregistrée.

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Rétrospective 2009
Les résultats de cette étude randomisée s’opposent
à ceux de Deng et al. dans le cancer du sein, qui
n’avaient pas retrouvé de différence signifi cative
avec le bras contrôle (acupuncture fi ctive).
Dans le bras contrôle de cette étude, l’effet placebo
n’a été retrouvé que durant la nuit, avec une diffé-
rence signifi cative de la fréquence des BV nocturnes
par rapport à l’inclusion. Cette différence n’a pas été
signifi cative sur la fréquence des BV diurnes, ni sur
le score de Kupperman.
Il semble donc exister un réel effet positif de
l’acupuncture traditionnelle chinoise, tant sur
la fréquence des bouffées de chaleur diurnes et
nocturnes que sur la souffrance des patientes liée
aux symptômes de la ménopause. Cet effet béné-
fi que est prolongé sur les 12 semaines suivant le
traitement. Ces résultats apportent un espoir de
soulagement pour les patientes atteintes de cancer
du sein et souffrant de symptômes durant la phase
d’hormonothérapie.
Une revue de la littérature a été menée dans l’ob-
jectif de rechercher un impact réel des massages en
cancérologie, au travers des publications d’essais
dans le domaine (10). Un certain nombre d’items
ont été retenus comme critères d’inclusion pour une
étude dont : la randomisation, l’évaluation de l’effi -
cacité des massages selon une technique classique
(les techniques non classiques étaient exclues de
l’évaluation ; acupuncture, réfl exologie, shiatsu…).
Les résultats de 14 essais regroupant les critères
prérequis montrent une effi cacité des massages
classiques sur plusieurs plaintes : douleur, nausées,
anxiété, dépression, peur, fatigue, qualité de vie.
En revanche, la méthodologie de ces études a fait
l’objet de critiques constantes, les études récentes
témoignant toutefois d’une plus grande rigueur.
L’auteur avance l’idée d’un impact positif des
massages traditionnels en soins de support onco-
logiques, mais insiste sur la nécessité de mener des
études à la méthodologie non critiquable, afi n de
prouver la réalité et l’impact réel du bénéfi ce.
Quelle place pour les herbes chinoises
en soins de support ?
Les chimiothérapies peuvent engendrer des douleurs
articulaires et musculaires. Le shakuyaku-kanzo-to
est une herbe japonaise utilisée en médecine tradi-
tionnelle chinoise et qui a démontré son utilité dans
les myalgies postpaclitaxel dans les cancers de
l’ovaire. Il agit suivant un mécanisme anti-infl am-
matoire de la voie de la prostaglandine. Cette herbe
présente également un intérêt dans les dysménor-
rhées et les douleurs musculaires liées aux convul-
sions. Une étude randomisée comparative (avec ou
sans traitement) a été menée auprès de 50 patients
traités par l’association carboplatine-paclitaxel dans
le cadre de cancers du poumon (11). Cette asso-
ciation serait responsable dans 60 % des cas d’une
symptomatologie à type de myalgies/arthtralgies.
Le shakuyaku-kanzo-to a été administré préventi-
vement à la dose orale de 2,5 g × 3/j. L’évaluation
du grade de sévérité (Japan Clinical Oncology Group
Common Toxicity Criteria ; JCOG-CTC), de la durée
des symptômes et du recours à des anti-infl amma-
toires a été effectuée de J1 à J21 d’un même cycle.
La sévérité a été plus importante dans le groupe non
traité (p = 0,018) et la durée a été plus courte dans le
bras traité que dans le bras contrôle (2,78 ± 2,29 jours
versus 5,08 ± 2,89 jours respectivement ; p = 0,002).
Les patients traités par le shakuyaku-kanzo-to ont
eu moins souvent recours à un anti-infl ammatoire
(p = 0,036) et ont suivi plus de cycles de chimio-
thérapie que les autres (3,4 cycles versus 2,4 cycles
respectivement). Aucun effet indésirable particu-
lier n’a été retrouvé avec l’herbe. D’autres études
randomisées en double aveugle versus placebo sont
attendues pour vérifi er l’intérêt de cette herbe.
Dans le même ordre d’idée, le gingembre semble
avoir une place dans la prévention des nausées et
des vomissements. Présenté en session orale lors de
l’ASCO 2009 à Orlando, il était question d’un impact
possible de ce produit sur les nausées.
La phase II versus placebo auprès de patients traités
par sétron ou aprépitant n’a pas montré d’impact du
gingembre sur les nausées et vomissements, qu’ils
soient aigus ou retardés (12).
Une majoration signifi cative des nausées retardées
des patients traités par l’association aprépitant/
gingembre a même été mise en évidence. Cet effet
indésirable peut être expliqué par l’augmentation de
la motilité gastrique et, de fait, par une moins bonne
absorption de l’aprépitant conduisant à limiter son
effi cacité. Aucun autre événement indésirable n’a
été retrouvé en relation avec le gingembre. Il semble
même qu’il y ait eu moins d’effets indésirables dans
le bras traité avec gingembre, résultat qui pourrait
amener les équipes à proposer de nouvelles études
avec le produit dans d’autres indications.
Toujours est-il que le gingembre ne semble rien
apporter dans le contexte des nausées et vomisse-
ments chimio-induits.
Un nombre croissant d’études utilisent les plantes
ancestrales de la médecine chinoise, au même titre
que les techniques de relaxation ou autres. Ces stra-