Edimark.tv La chirurgie endoscopique des adénomes hypophysaires

Adénomes
hypophysaires
dossier
thématique
Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas
»»La
prise en charge des adénomes hypophysaires est
obligatoirement multidisciplinaire, associant des endocrinologues,
des radiologues et des neurochirurgiens habitués à cette
pathologie.
»»L’abord endoscopique endonasal transsphénoïdal est devenu
aujourd’hui la voie d’abord de référence pour l’exérèse des
adénomes hypophysaires.
»»Les résultats de cette chirurgie et le taux de complications
Highlights
Stephan Gaillard, Michel Dupuy, Saad Bennis, Sorin Aldea, Bertrand Baussart, Étienne Mireau,
Luc Foubert*
p o i nt s f o rt s
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La chirurgie endoscopique
des adénomes hypophysaires
dépendent fortement de l’expérience du neurochirurgien.
Mots-clés : Adénome hypophysaire – Endoscopie transsphénoïdale.
L’
utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie
hypophysaire n’est pas si récente. En effet,
Gérard Guiot, qui a créé le service de neurochirurgie à l’hôpital Foch en 1954, a été le premier à
utiliser un endoscope dans la chirurgie hypophysaire
en 1962 (1). Toutefois, à l’époque, le manque d’instruments adaptés ne permettait pas d’envisager d’utiliser
l’endoscope pour autre chose que pour une simple
observation. Il a fallu attendre plus de 30 ans pour que
la première série de malades opérés d’un adénome
hypophysaire par voie endoscopique soit rapportée
par Hae-Dong Jho en 1997 (2). Les 10 années suivantes
ont permis le développement progressif des techniques
endoscopiques et la création d’instruments dédiés et
de systèmes vidéo de plus en plus performants.
Actuellement, l’abord endoscopique endonasal dans
la chirurgie des adénomes hypophysaires est devenu
le nouveau gold standard et a remplacé l’abord trans­
sphénoïdal sous microscope, qu’il soit sous-labial ou
narinaire (3).
Au sein de l’activité de neurochirurgie crânienne
conventionnelle, la chirurgie hypophysaire tient une
place à part. Elle est caractérisée par un espace de travail très réduit et une gestuelle un peu particulière,
The treatment of pituitary adenomas needs multidisciplinary
collaboration between endocrinologist, radiologist and
neurosurgeon.
The endoscopic endonasal approach for pituitary surgery is
now the new gold standard.
Pituitary surgery must be performed by an experienced
endocrine neurosurgeon.
Keywords: Pituitary adenomas – Transsphenoidal endoscopic
endonasal approach.
ce qui la rend encore plus sensible à l’expérience du
neurochirurgien.
Il y a une longue tradition de chirurgie de l’hypophyse
et de la base du crâne dans notre service, et, entre
1960 et 2006, 6 213 patients ont été opérés d’adénomes hypophysaires par voie transsphénoïdale sous
microscope par les différents neurochirurgiens qui se
sont succédés (4). Depuis 2006, nous avons abandonné
l’utilisation du microscope au profit de l’abord endoscopique endo­nasal transsphénoïdal, et, à ce jour, plus
de 1 000 patients ont été opérés selon cette technique.
Technique opératoire
L’immense majorité (plus de 99,5 %) des adénomes
hypophysaires est opérée par voie transsphénoïdale
endoscopique endonasale. Les indications d’opération
par voie intracrânienne sont devenues exceptionnelles
(moins de 0,5 % des cas) [5-6].
L’IRM hypophysaire préopératoire est essentielle et
doit être de qualité optimale afin d’avoir un bilan anatomique précis pour évaluer au mieux les chances de
guérison postopératoire, ce qui va conditionner les
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 8 - octobre 2012
* Service de neuro­
chirurgie, hôpital Foch,
Suresnes.
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indications opératoires. La sémiologie radiologique
de cette région est très riche et nécessite une bonne
habitude du radiologue.
Les patients bénéficient d’une antibioprophylaxie et
d’une supplémentation de l’axe corticotrope systématiques.
Les patients sont opérés sous anesthésie générale par
voie narinaire endoscopique unilatérale.
Pour la chirurgie des adénomes, nous utilisons le plus
souvent une voie transsellaire simple, sans faire de
turbinectomie et en altérant le moins possible les
muqueuses nasales, cela afin d’éviter le méchage
postopératoire et, surtout, les complications rhinologiques.
Après avoir incisé la muqueuse septale au contact du
rostre, une sphénoïdotomie est réalisée, qui permet
d’aborder le sinus sphénoïdal. La pneumatisation plus
ou moins importante de ce sinus peut nécessiter un
fraisage du sphénoïde afin d’aborder le plancher de
la selle turcique.
Tableau. Résumé des résultats et complications de la chirurgie endoscopique des adénomes
hypophysaires. Série Foch (S. Gaillard).
Résultats endocriniens
Rémission (%)
Adénomes corticotropes
Micro-adénome
Macro-adénome
IRM “normale”
Première intervention
Réintervention pour récidive
90,4
84,6
68
83,4
68,8
Acromégalie
Micro-adénome
Macro-adénome
85,7
60,18
Prolactinome
Micro-adénome
Macro-adénome
89
69
Adénomes non sécrétants
Exérèse complète
72
Complications de la chirurgie endoscopique
des adénomes hypophysaires
Mortalité
Plaie vasculaire
Hématome postopératoire
Diabète insipide transitoire (quelques jours)
(%)
0
0
0,31
12
Diabète insipide prolongé
1,45
Insuffisance antéhypophysaire induite par la chirurgie
3,8
Méningite
1,24
Rhinorrhée postopératoire
0,83
Complications rhinologiques
0,2
Épistaxis
0,9
232
L’endoscopie permet d’avoir une meilleure information
visuelle avec un champ de vision plus large que sous
microscope.
La selle turcique est alors ouverte, puis la dure-mère de
la selle est incisée, ce qui permet de visualiser l’hypophyse et l’adénome. Selon les cas, la visualisation de
l’adénome peut être évidente ou bien, au contraire, il
peut être nécessaire d’explorer le parenchyme hypophysaire à la recherche d’un micro-adénome millimétrique,
comme dans certains cas de maladie de Cushing.
L’objectif optimal est de pratiquer l’exérèse complète de
l’adénome, tout en respectant au mieux le parenchyme
hypophysaire normal.
En fin d’intervention, le plancher sellaire est reconstruit
à l’aide d’un fragment d’os issu du rostre, le septum est
remis en place, et, dans l’immense majorité des cas, il
n’y a pas de méchage narinaire.
L’intervention par voie transsphénoïdale endoscopique
dure en moyenne 30 à 45 minutes. La durée de l’hospitalisation est de 3 à 4 jours. Cette durée est liée essentiellement à la surveillance métabolique et endocrinienne
et au risque de diabète insipide postopératoire transitoire. Les modalités de l’intervention sont strictement
consignées dans le compte-rendu opératoire, de façon à
aider l’interprétation radiologique des IRM de contrôle.
Consignes postopératoires
pour les patients
Les patients sont informés des complications potentielles (tableau) et des suites opératoires. Après l’opération, sur le plan local, l’impression du patient va être
celle d’un “gros rhume”, avec :
✓✓ quelques céphalées modérées ;
✓✓ une sécheresse narinaire et une impression de nez
bouché accompagnées d’une hyposmie durant, le plus
souvent, une quinzaine de jours ;
✓✓ quelques écoulements narinaires unilatéraux mucosanglants de faible abondance, correspondant à la cicatrisation muqueuse.
Il est demandé aux patients, après l’opération :
✓✓ de ne pas prendre l’avion pendant 2 à 3 semaines.
Surtout s’il s‘agissait d’un adénome volumineux avec
expansion suprasellaire ou s’il y a eu une rhinorrhée
cérébrospinale pendant l’intervention ;
✓✓ de ne pas se moucher pendant 2 à 3 semaines et de
faire des lavages narinaires doux au sérum physiologique dès le huitième jour postopératoire, sauf en cas
de rhinorrhée peropératoire ;
✓✓ de ne pas immerger la tête dans l’eau (piscine, baignade) pendant 6 à 8 semaines ;
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 8 - octobre 2012
La chirurgie endoscopique des adénomes hypophysaires
✓✓ de ne pas faire de sport violent pendant 1 mois.
L’arrêt de travail est fonction du type de travail, et va
de 10 jours à 1 mois.
Avantages de l’abord endoscopique (7-9)
Par rapport à un abord sous microscope (qu’il soit narinaire ou sous-labial), l’abord transsphénoïdal endoscopique endonasal permet un champ de vision beaucoup
plus large, et donc, une zone de travail également plus
importante. Cela permet de réaliser des voies endoscopiques endonasales dites étendues pour l’exérèse d’extensions intracrâniennes de certains adénomes, de certaines
tumeurs intracrâniennes (craniopharyngiomes, méningiomes, etc.), et également pour l’exérèse de tumeurs de
la base du crâne (chordomes, chondrosarcomes, etc.).
La qualité de vision est également bien meilleure que
sous microscope, à la condition qu’il n’y ait pas de saignement opératoire gênant. Cela impose donc d’avoir
les moyens d’une hémostase parfaite et des conditions
opératoires d’installation et d’anesthésie optimales.
L’exploration intra- et suprasellaire est bien plus large et
de meilleure qualité que sous microscope. Cela permet
de mieux contrôler le caractère complet de l’exérèse
de l’adénome.
Contrairement au microscope, qui ne permet qu’une
vision monoaxiale, l’endoscopie permet de voir latéralement (avec un endoscope à 30°), et donc, de mieux
apprécier les éventuelles invasions de la paroi interne
du sinus caverneux, et parfois, de faire l’exérèse de ces
invasions.
L’utilisation de l’endoscopie a permis de diminuer
significativement la morbidité rhinologique de cette
chirurgie, et d’augmenter le confort postopératoire
des patients (10).
Facteurs influençant le résultat
de cette chirurgie
Le caractère invasif de l’adénome
Bien que certaines invasions durales puissent parfois
être enlevées, ce qui permet la guérison du patient,
ceci n’est pas toujours le cas, notamment au niveau
du sinus caverneux.
Certains adénomes agressifs envahissent également
les structures intracrâniennes visuelles et artérielles,
empêchant l’exérèse complète. On se limite dans
ces cas à une exérèse partielle la plus large possible
complétée par un traitement médical ou une radiothérapie selon les cas.
La consistance de l’adénome
En cas d’adénome fibreux, voire fibrohémorragique, la
dissection est plus difficile, surtout s’il est volumineux.
Dans certains cas de volumineux macro-adénomes
non sécrétants fibreux, nous préférons souvent réaliser
une exérèse en 2 temps, qui comporte moins de risque
pour le patient qu’une exérèse en 1 temps par voie
endoscopique étendue.
La visibilité de l’adénome à l’IRM
Le problème de la visualisation de l’adénome se pose
dans la maladie de Cushing, puisque, dans environ
40 % des cas, celui-ci n’est pas clairement visible sur
l’IRM. Il y a dans la littérature un débat sur l’influence
de la visualisation de l’adénome sur l’IRM sur le résultat de la chirurgie. Dans notre expérience, l’absence
d’adénome visible à l’IRM diminue significativement
les chances de guérison dans la chirurgie de la maladie
de Cushing.
L’expérience du neurochirurgien
Depuis longtemps, il est admis que l’expérience du
neuro­chirurgien est un des principaux facteurs influençant les résultats de la chirurgie des adénomes hypophysaires et le taux de complications (11-12).
C’était vrai pour la chirurgie transsphénoïdale sous
microscope et c’est toujours le cas pour l’abord endoscopique, d’autant que cette technique demande une
gestuelle particulière et une habitude à la vision endoscopique, qui n’est pas stéréoscopique.
Si l’on tient compte de la courbe d’apprentissage, il est
raisonnable de penser que, pour acquérir et maintenir
une expérience suffisante, le seuil d’activité minimale
pour un neurochirurgien dans ce domaine est d’environ 50 interventions hypophysaires endoscopiques
par an.
Le saignement peropératoire
La chirurgie hypophysaire endoscopique est peu
hémorragique ; toutefois la zone de travail est, pour
le neurochirurgien, très réduite, souvent de moins de
1 centimètre. De ce fait, le moindre saignement dans
cette zone, même de faible volume, va perturber la
qualité de vision et réduire les chances de guérison
du patient.
Plusieurs facteurs vont influencer ce saignement :
✓✓ L’installation du patient : il est indispensable d’éviter
toute compression abdominale ou jugulaire pour diminuer toute gêne au retour veineux et donc diminuer
la pression veineuse au niveau du foyer opératoire.
✓✓ L’obésité du patient : elle entraîne une hyperpression
veineuse.
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✓✓ La présence d’un sinus veineux intercaverneux
médian, qui va entraîner un saignement veineux de
faible abondance mais continuel pendant tout le temps
de l’exploration intrasellaire, altérant la qualité de cette
exploration.
✓✓ Les conditions anesthésiques (13) : il est primordial
que l’anesthésiste soit très habitué à cette chirurgie et
offre au neurochirurgien des conditions optimales de
pression artérielle et de pression veineuse, notamment
pour les patients obèses, cas fréquent dans la maladie
de Cushing.
Indications, résultats
et complications (tableau)
L’utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie des adénomes hypophysaires n’a pas radicalement modifié
les indications chirurgicales. Elle a permis de réduire
encore plus les indications de voie intracrânienne.
Actuellement, l’immense majorité (plus de 99,5 %) des
adénomes hypophysaires est opérée par voie endoscopique endonasale transsphénoïdale, car l’endoscopie
permet l’exérèse de la plupart des expansions extrasellaires des adénomes, à l’exception des expansions
latérales en dehors de la carotide.
Adénomes à prolactine
Les prolactinomes sont les plus fréquents et représentent 40 à 45 % des adénomes hypophysaires. Ce sont
les seuls pour lesquels il existe un traitement médical
efficace et peu contraignant, et donc une alternative à
la chirurgie. Cela explique que les prolactinomes sont
passés de 35 % des adénomes opérés dans notre service
en 2000 à 15 % aujourd’hui.
Toutefois, il est essentiel de bien informer les patients
que ces traitements médicaux sont des traitements
freinateurs et nécessitent donc une prise de longue
durée.
L’IRM hypophysaire est très importante dans l’évaluation des chances de guérison chirurgicales. Les critères
nécessaires pour proposer une exérèse chirurgicale
sont d’avoir une parfaite visualisation du micro-adénome, avec des limites bien nettes entre l’adénome
et l’hypophyse saine, et, surtout, l’absence d’invasion,
notamment au niveau des sinus caverneux. Si ces conditions sont réunies, alors les 2 possibilités thérapeutiques
(médicale et chirurgicale) doivent être proposées au
patient. Dans notre expérience, les patients rencontrent
en consultation l’endocrinologue et le neurochirurgien,
et après une période de réflexion peuvent exprimer
leur préférence.
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Il est important de ne plus considérer que le traitement
de première intention doit être médical, et que le traitement chirurgical devrait être réservé aux échecs ou
aux cas de mauvaise observance du traitement médical.
Car nous savons maintenant qu’un traitement médical prolongé entraîne un remaniement de l’adénome
dont les limites avec l’hypophyse saine deviennent
moins nettes, ce qui a pour conséquence de diminuer
significativement les chances de guérison postopératoire. Il faut donc bannir l’attitude consistant à prescrire d’emblée un traitement médical systématique
sans information des patients et à ne leur proposer une
chirurgie que lorsque, après plusieurs mois ou années,
ils souhaitent ne plus prendre de traitement médical.
Les résultats chirurgicaux sont influencés par la taille
de l’adénome (meilleurs pour les micro-adénomes) et
par le taux d’hyperprolactinémie initial.
Adénomes corticotropes
L’exérèse chirurgicale du micro-adénome corticotrope reste aujourd’hui le traitement de référence de
la maladie de Cushing. Dans environ 40 % des cas de
maladie de Cushing, l’IRM ne permet pas de voir clairement l’adénome hypophysaire ; toutefois, l’absence
de traitement médical simple et efficace fait retenir,
le plus souvent, l’indication chirurgicale d’exploration
hypophysaire dans ces cas-là ; même si les chances
de guérison sont un peu moins bonnes. Dans certains cas très sévères de maladie de Cushing, il peut
être préférable de mettre le patient sous traitement
anticortisolique avant l’opération pour diminuer la
morbidité générale.
Adénomes somatotropes
Le contrôle hormonal des patients acromégales n’est
pas toujours simple à obtenir. Bien qu’il existe un traitement médical par analogues de la somatostatine,
l’efficacité de ce traitement, ses effets indésirables et ses
modalités d’administration font que l’exérèse chirurgicale de l’adénome doit être privilégiée chaque fois que
possible, en première intention. Toutefois, près de 50 %
des acromégales devront bénéficier d’une stratégie
thérapeutique mixte (chirurgie + traitement médical
± radiothérapie).
L’intérêt d’une préparation préopératoire avec les analogues de la somatostatine a fait l’objet d’une littérature dense et controversée. Dans notre expérience, il
n’y a aucun intérêt, en termes de taux de rémission, à
prescrire aux patients un traitement préopératoire par
analogues de la somatostatine. Les résultats préliminaires de l’étude SAPORO (non encore publiés), vont
également dans ce sens. En revanche, il est établi qu’une
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telle préparation préopératoire peut avoir un intérêt
sur le plan général pour des acromégalies ayant un
important retentissement cardiorespiratoire.
Adénomes non sécrétants
La plupart du temps, les adénomes non secrétants (qui
sont, pour 80 % d’entre eux, des adénomes gonado­
tropes) sont révélés par des troubles visuels et une insuffisance hypophysaire sur un ou plusieurs axes. Dans ces
cas, l’indication chirurgicale est retenue en l’absence
de comorbidité majeure. S’il y a une insuffisance corticotrope préopératoire, elle doit, bien entendu, être
supplétée avant l’intervention.
On constate de plus en plus de découvertes fortuites
d’adénomes non sécrétants sur des IRM réalisées pour
d’autres raisons. Dans ces cas, l’indication chirurgicale
est fonction du risque visuel à moyen terme, c’est-à-
dire du rapport entre la taille de l’adénome et l’âge du
patient. En l’absence de comorbidité sévère, la tendance
est de proposer une exérèse chirurgicale de l’adénome
avant la survenue des troubles visuels.
Apoplexie adénomateuse
Dans le cadre d’une apoplexie adénomateuse,
l’indication chirurgicale est formelle lorsqu’il y a un
retentissement visuel chiasmatique (baisse de l’acuité
visuelle, altération campimétrique). Lorsqu’il n’y a
qu’une paralysie oculomotrice, l’indication chirurgicale est plus discutable, car, le plus souvent, cela
correspond à la nécrose de l’adénome envahissant le
sinus caverneux, et il n’est pas prouvé que la chirurgie améliore formellement la récupération de cette
atteinte oculomotrice, qui, assez souvent, se fait
spontanément.
■
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