L Séquelles fonctionnelles digestives après chirurgie du cancer du rectum

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Séquelles fonctionnelles
digestives après chirurgie
du cancer du rectum
Digestive functional sequelae
after rectal resection for cancer
Agnès Senéjoux*
L
* Institut de proctologie LéopoldBellan, groupe hospitalier Paris SaintJoseph, Paris.
a prise en charge du cancer du rectum a bénéficié d’avancées thérapeutiques majeures au
cours des 2 dernières décennies. L’évolution des
techniques chirurgicales permet désormais d’éviter
bon nombre d’amputations abdominopérinéales en
réalisant des anastomoses de plus en plus basses
(anastomoses colorectales basses et coloanales).
C’est pour les patients une avancée capitale car
leur préoccupation principale, lors de l’annonce
du diagnostic de cancer rectal, est bien souvent
la conservation sphinctérienne. Parallèlement aux
résultats carcinologiques, le résultat fonctionnel
doit cependant être pris en compte par le praticien
en charge du suivi du patient. En effet, chez certains
malades, l’altération de la fonction défécatoire peut
entraîner une importante dégradation de la qualité
de vie. La proctectomie entraîne en effet, pour les
anastomoses basses, situées à moins de 5 cm de
l’anus, ce qui est couramment nommé le “syndrome
de résection antérieure du rectum”.
Ce syndrome regroupe un ensemble de symptômes,
tels que l’augmentation du nombre de selles par
24 heures, une sensation d’évacuation incomplète,
la survenue de selles fractionnées (défécations de
petits volumes, mais nombreuses en un espace de
temps court), d’une incontinence anale plus ou
moins sévère (impériosités, troubles de la discrimination selles-gaz, incontinence des gaz ou des
matières), de mauvaises odeurs. Ces symptômes
sont plus marqués dans les premiers mois suivant
l’intervention ; ils peuvent s’améliorer jusqu’à 1 an
après la chirurgie. La persistance à long terme de
ces troubles, estimée entre 2O et 30% (1), est en
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rapport avec une diminution de la capacité, de la
compliance et de la sensibilité du réservoir rectal et
avec une diminution des pressions sphinctériennes
de base secondaires à un traumatisme du sphincter
anal interne et/ou de son innervation.
Certains facteurs peuvent influencer les résultats
fonctionnels des résections rectales. La préservation d’une partie du rectum améliore ces derniers
(2), mais la hauteur de l’anastomose est de toute
façon dictée, pour des raisons carcinologiques, par
la localisation anatomique du pôle inférieur de la
tumeur et par l’excision totale du mésorectum,
qui nécessite une dissection très basse du rectum.
Le syndrome de résection antérieure du rectum
étant, en partie lié à la perte d’un réservoir rectal
compliant, il est maintenant établi que la réalisation
d’un néoréservoir rectal au-dessus de l’anastomose
(classiquement en J ou par coloplastie transverse)
améliore les résultats fonctionnels de la proctectomie (3). Cependant, un réservoir trop grand (la
taille idéale se situe entre 4 et 6 cm) [4] peut induire
des troubles de l’évacuation parfois invalidants. La
radiothérapie pré- ou postopératoire peut détériorer la continence en altérant les fibres musculaires de l’appareil sphinctérien et son innervation
(5). La résection intersphinctérienne, qui sacrifie
tout ou partie du sphincter anal interne, permet
d’éviter une amputation abdominopérinéale à
certains malades ayant une tumeur dont le pôle
inférieur descend très bas ; ce type d’intervention
majore le risque de survenue d’une incontinence
fécale postopératoire (6). La survenue d’une fistule
anastomotique postopératoire, observée dans 10 %
Mots-clés
Points forts
» Après résection rectale laissant moins de 5 cm de rectum, la confection d’un réservoir améliore les
résultats fonctionnels.
» Les résultats fonctionnels s’améliorant avec le temps, il faut savoir patienter au moins 1 an pour juger
du résultat définitif.
» Face à de mauvais résultats fonctionnels, il faut éliminer un diaphragme ou une sténose de l’anastomose.
» Les « petits moyens » (laxatifs, ralentisseurs du transit, suppositoires et minilavements) doivent être
utilisés en première intention.
des cas environ, entraîne une fibrose locale pouvant
altérer les qualités du réservoir et entraîner une
sténose anastomotique majorant ainsi le risque de
mauvais résultats fonctionnels (7). La réalisation
d’une stomie de protection après résection rectale
basse n’influence pas les résultats fonctionnels à
1 an (8). Enfin, des facteurs liés au terrain comme
l’âge (9), le sexe féminin (du fait de la parité et des
traumatismes obstétricaux) [10] ou les antécédents
de chirurgie anale peuvent influencer le résultat
fonctionnel.
Les troubles fonctionnels après résection rectale
évoluent dans le temps : ils s’améliorent progressivement au cours de la première année postopératoire
(9). Les difficultés d’évacuation peuvent à l’inverse
augmenter avec le temps du fait d’une dilatation
secondaire du réservoir, d’autant plus importante
que celui-ci est grand. Le prolapsus de la paroi antérieure d’un réservoir dilaté peut même entraîner un
syndrome de pseudorectocèle.
Solutions thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques sont résumées dans
le tableau ci-dessous.
En cas de mauvais résultat fonctionnel après résection rectale pour cancer et anastomose basse, il faut
avant tout savoir patienter, puisque les résultats
s’améliorent avec le temps. Il s’agit, au préalable,
d’éliminer un diaphragme ou une sténose anas-
tomotique, et d’empêcher une récidive tumorale
locorégionale. Les diaphragmes et les sténoses sont
plus souvent observés après anastomose mécanique
qu’après anastomose manuelle (11). Le suivi postopératoire doit dépister ces complications tôt ; la
réalisation systématique d’un toucher rectal permet
facilement d’effondrer un diaphragme se constituant.
Traitements classiques : laxatifs oraux et
locaux, ralentisseurs
Le but du traitement est d’obtenir la vacuité du
rectum restant, du segment colique d’amont ou
du réservoir. Les laxatifs oraux peuvent être utilisés
(mucilages) en les associant éventuellement à des
suppositoires ou à des minilavements facilitant
la défécation (Éductyl®, etc.). La prescription de
ralentisseurs du transit doit rester prudente, pour ne
pas provoquer une constipation iatrogène majorant
les symptômes (fausse diarrhée sur fécalome avec
incontinence passive). Le lopéramide a cependant un
effet modéré sur le sphincter interne en augmentant
les pressions anales de base (12).
Cancer du rectum
Proctectomie
Résection antérieure
du rectum
Anastomose
coloanale
Réservoir
Syndrome de
résection antérieure
du rectum
Highlights
» After rectal resection with
remaining rectum lenght
below 5 cm, pouch realisation
improves funcionnal results.
» Functionnal results improve
with time till one year after
surgery.
» When functionnal results are
poor anastomotic stenosis or
diaphragm must be eliminated.
» Medical treatment (stool
softners, loperamide, suppositories and enemas) is the firt
line treatment.
Keywords
Rectal cancer
Proctectomy
Rectal anterior resection
Coloanal anastomosis
Reservoir
Anterior resection syndrome
Obturateurs
Aucun travail n’a étudié l’utilisation des obturateurs
anaux dans cette indication ; cependant, leur indication préférentielle demeure les cas de malades
Tableau. Stratégies thérapeutiques simples en fonction du recueil clinique et symptomatique.
Éléments constatés
Stratégie simple
Chirurgie récente
Patience lorsque les résultats fonctionnels immédiats sont mauvais, parce qu’ils peuvent s’améliorer durant
les premiers mois qui suivent le rétablissement de la continuité. Régime sans résidus, petits lavements évacuateurs
quotidiens topiques locaux périnéaux cicatrisants et lopéramide constituent habituellement la base de la prise en charge
Calendrier des selles et des accidents
Identifier les périodes d’évacuation incomplète, la chronologie quotidienne des accidents et des difficultés et proposer
une stratégie adaptée (lavement matinal, lopéramide avant chacun des 2 principaux repas, mucilage le soir)
Diverticule sus-anal sous-anastomotique
Mini-lavement (Microlax®, Norgalax®), lavement à l’eau de très faible volume (30 ml) et hygiène
(lingettes humides et nettoyage endocanalaire) postdéfécatoires
Sténose
Dilatation hydraulique plus qu’à la bougie
Défaut de la contraction anale
en amplitude ou en durée
Exercices et rééducation
Hypotonie de repos
Dispositifs intra-anaux (Peristeen Obtal®) obturateurs lorsque le diamètre de l’anastomose l’autorise
Ectropion
Résection ou plastie si le suintement est la plainte dominante
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DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Séquelles fonctionnelles digestives après chirurgie du cancer du rectum
associant une incontinence anale à des troubles de
la sensibilité rectale, ce dernier élément permettant
au patient de tolérer le dispositif.
Rééducation par biofeedback
Très peu d’auteurs se sont intéressés au traitement du syndrome de résection antérieure par
biofeedback. H. Allgayer et al. ont ainsi traité prospectivement 95 patients. Après 1 an de suivi, une
amélioration modeste des scores de continence
était observée (de l’ordre de 25 %), mais il n’y avait
pas de groupe témoin dans ce travail, or on sait
qu’après 1 an, les résultats fonctionnels des résections antérieures du rectum peuvent s’améliorer
spontanément (13). Dans un autre travail portant
sur 70 malades (6), le biofeedback permettait d’améliorer significativement les scores de continence, le
nombre d’évacuations et les performances manométriques. Le score de la continence est meilleur
chez les patients qui ont commencé le biofeedback
plus de 18 mois après la chirurgie.
rieure du rectum, la durée nécessaire à la réalisation
de l’irrigation rétrograde était de 43,9 ± 27,3 mn
(17). Des douleurs abdominales à type de crampes
peuvent s’observer chez un tiers des malades. Ce
type de traitement nécessite que le patient soit
convenablement éduqué. En plus de l’effet évacuateur propre du large volume d’eau instillé, il y a une
augmentation de la motricité colique en réponse à
la distension entraînée qui participe à une meilleure
évacuation (18).
Les irrigations coliques peuvent également être
réalisées par voie antérograde, selon la technique
dite de Malone après réalisation d’une appendicocæcostomie ou, si l’appendice n’est pas perméable,
en utilisant l’iléon ou le cæcum. Cette technique est
plus lourde que la précédente, puisqu’elle nécessite
une intervention chirurgicale ou une réalisation par
voie endoscopique percutanée ayant potentiellement des effets secondaires (infections, sténose ou
lâchage de la stomie, impaction fécale, perforation).
Cette technique a l’avantage de permettre une meilleure vacuité du cadre colique, non limitée au côlon
gauche, ce qui permet de diminuer la fréquence des
irrigations.
Irrigations coliques
Neuromodulation des racines sacrées
L’irrigation colique rétrograde matinale peut
permettre d’obtenir une meilleure vacuité du
réservoir éventuel et du côlon d’amont qu’après
lavement évacuateur simple. Assis sur le siège des
toilettes, le patient insère une sonde rectale lubrifiée
connectée soit à une pompe, soit à un sac contenant
0,5 à 1,5 l d’eau du robinet tiède. Dans une étude
prospective réalisée chez 14 malades souffrant de
syndrome de résection antérieure du rectum plus
de 9 mois après la chirurgie, les irrigations coliques
transanales, pratiquées toutes les 24 à 72 heures,
amélioraient significativement le score de Jorge
et Wexner (5 versus 17) et la qualité de vie (14).
Une étude a exploré l’efficacité à long terme de la
méthode chez 190 malades atteints de troubles de
la défécation d’étiologies diverses (constipation ou
incontinence). Le taux de succès était de 45 % (15).
L’acceptabilité de ce traitement était correcte dans
le temps : dans une série de 79 malades, 88 % se
déclaraient satisfaits du traitement après 8,5 ans
d’utilisation (16). Les principaux inconvénients de
cette technique sont sa lourdeur et son caractère
chronophage, qui nécessitent une réelle motivation
des patients, 30 % d’entre eux jugeant ce traitement
contraignant. Dans une série de 30 malades ayant
des troubles de l’évacuation après résection anté-
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La stimulation électrique des racines sacrées est un
traitement de l’incontinence fécale dont le mécanisme d’action n’est pas parfaitement élucidé.
Initialement proposée dans les cas d’incontinence
fécale dite à sphincter anal intact (incontinence
neurogène), ses indications sont maintenant
élargies aux incontinences à sphincter rompu et
à certaines constipations. Les résultats préliminaires encourageants de ce traitement appliqué
aux séquelles fonctionnelles des résections rectales
ont été rapportés dans de petites séries ; ils devront
être confirmés dans des études de meilleur niveau
de preuve (19).
Stomie
La réalisation d’une colostomie définitive chez les
malades les plus invalides peut être la solution
thérapeutique de dernier recours, certains auteurs
ayant même suggéré que la qualité de vie pouvait
être meilleure après amputation abdominopérinéale
qu’après résection antérieure du rectum (20). Dans
une récente série de 397 résections rectales basses,
le taux de stomie définitive était de 18 % (21).
DOSSIER THÉMATIQUE
Conclusion
Après résection rectale pour cancer, les résultats
fonctionnels peuvent être insuffisants. Les troubles
de la défécation (selles fractionnées, incontinence,
difficultés d’évacuation) s’améliorent toutefois
souvent avec le temps. La confection d’un réser-
voir peut permettre d’améliorer les résultats
lorsque la taille de rectum restant est inférieure
à 5 cm. La mise en œuvre de “petits moyens”
(laxatifs, lopéramide, suppositoires et lavements)
est la première étape de la prise en charge de
ces troubles, une fois la diaphragme et la sténose
éliminés.
■
Références bibliographiques
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colorectal anastomosis for rectal carcinoma. J Am Coll Surg
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and late functional results after anastomotic leakage
following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg
2001;88(3):400-4.
Alvityl® Digest : une aide pour
les intolérants au lactose
Ce produit est à base d’une lactase naturelle
produite par Aspergillus oryzae. Il permet de
réduire les symptômes digestifs induits par
l’absorption de produits laitiers.
Rappelons que la prise de lait ou de laitages
est la source principale de calcium. Alvityl ®
Digest se présente sous forme de comprimés à
prendre avant les repas avec un verre d’eau (3
à 5 comprimés par jour).
Lab’infos
’infoss
Bientôt un score de Lémann
pour évaluer les MICI
Les laboratoires Abbott subventionnent le développement d’un score de destruction digestive
par un groupe international qui a proposé
de baptiser ce score du nom de Lémann, en
hommage à leur ami et à l’expert internationalement reconnu dans le domaine des MICI, disparu
en août 2010. Marc Lémann avait d’ailleurs été
favorable à ce projet, développé par le groupe
IPNIC sous les auspices de l’association française
Intestinfo. Ce score devra prendre en compte
la localisation, l’étendue, la progression et la
réversibilité de la destruction, mesurées par des
techniques d’imagerie diagnostique et par l’histo-
8. Lindgren R, Hallbook O, Rutegard J, Sjodahl R, Matthiessen
P. Does a defunctioning stoma affect anorectal function after
low rectal resection? Results of a randomized multicenter
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outcome after low anterior resection: comparison of low
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14. Rosen H, Robert-Yap J, Tentschert G, Lechner M, Roche
B. Transanal irrigation improves quality of life in patients
rique des résections chirurgicales. Il est prévu de
mener une étude transversale sur 240 malades
inclus dans 24 centres répartis dans15 pays puis
une étude de validation sur 120 patients. Le score
fournira une représentation de l’évolution de la
maladie sur un graphique à 2 axes.
Pour en savoir plus sur la méthodologie : Pariente
B. et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-22.
ImmunoStim®, une gamme
complète pour les troubles
digestifs
ImmunoStim ® Défenses de l’organisme est
un complément alimentaire disponible depuis
plusieurs années, associant 3 souches de probiotiques (1 lactobacille et 2 bifidobactéries) et 1
prébiotique (fructo-oligosaccharide). Son utilisation est surtout préventive, visant à diminuer le
risque de survenue des épisodes infectieux intestinaux, chez l’enfant dès 3 ans et chez l’adulte.
Deux nouvelles références sont maintenant à la
disposition des médecins et des pharmaciens, à
savoir ImmunoStim® Levure+ (3 probiotiques associés à la levure Saccharomyces Boulardii), destiné
aux cas de diarrhée du voyageur ou aux épisodes
de gastroentérite, et ImmunoStim® Stress, associant 2 autres probiotiques de l’institut RosellLallemand et destiné aux symptômes intestinaux
with low anterior resection syndrome. Colorectal Dis 2011;
[Epub ahead of print].
15. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DD et al. Long-term
follow-up of retrograde colonic irrigation for defaecation
disturbances. Colorectal Dis 2005;7(1):65-9.
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retrograde colonic irrigation are helpful in fecal incontinence
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K, Berres M. Permanent stoma after low anterior resection
for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2010;53(12):1632-9.
engendrés par le stress. Il s’agit donc là d’une
gamme de prébiotiques adaptée à différentes
situations cliniques, disponible en pharmacie.
Incivo® (télaprévir) approuvé
en Europe
Le télaprévir est un inhibiteur de la protéase qui
permet, en association à la bithérapie classique
interféron pégylé + ribavirine d’améliorer le taux
de succès de traitement chez les patients atteints
d’une hépatite C chronique de génotype 1. Cette
approbation se fonde sur 3 études de phase III
ayant inclus 2 290 malades. Le taux de succès,
comparativement au traitement classique, passe
de 46 % à 79 % chez les patients naïfs et de
22 % à 84 % chez les rechuteurs. La posologie
est de 2 comprimés d’Incivo® toutes les 8 heures,
pris avec de la nourriture, pendant 12 semaines.
Une éruption cutanée a été rapportée chez 55 %
des patients, grave dans 4,8 % des cas, et une
anémie a été notée chez un tiers des malades.
Un plan de minimisation du risque est diffusé
comportant notamment des documents relatifs
aux éruptions cutanées. Incivo® est un médicament de prescription hospitalière réservé aux
hépato-gastroentérologues, internistes et infectiologues.
Pour en savoir plus www.emea.europa.eu