> chez les patients ayant un cancer du bas

Place actuelle de la stratégie « attendre et surveiller » chez les
patients ayant un cancer du bas rectum avec une réponse clinique
complète après radiochimiothérapie néoadjuvante : Mise au point
K.SERRAR; Y.CHAOUI; Y.KERROUM; O.LEMHOUER; A.MAJBAR ;
M.ALAOUI ;F .SABBAH; A.HROURA; M.RAISS; M.AHALLAT
SERVICE DE CHIRURGIE C DE L’HÔPITAL IBN SINA DE RABAT
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Introduction
La stratégie « attendre et surveiller » consiste à ne pas opérer les patients ayant un cancer du
bas rectum en réponse complète après radiochimiothérapie pré-opératoire vu que le risque de
récidive est très faible et que le pronostic est excellent et qu’en cas de récidive celles-ci sont
accessibles à une exérèse curative, et que l’abstention surveillance dans cette situation évite des
stomies définitives inutiles.
Cette attitude a été proposée pour la première fois, en 2004, par Professeur Angelita Habr-
Gama, de l’université de São Paulo en Brésil en se fondant sur des études cliniques.
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Matériel –Méthodes
Affirmer une stérilisation tumorale complète sans résection chirurgicale n’est pas facile mais
réaliser systématiquement chez tous les patients une résection rectale, associée à une
mortalité non nulle et une morbidité élevée (séquelles urinaires, sexuelles, fécales, risque
de stomies temporaires ou définitives), n’est pas forcément non plus la meilleure option.
Eléments de la stratégie d’évaluation de la réponse tumorale après radiochimiothérapie des cancers du
rectum proposés par le Pr Angelita Habr-Gama. (TR : toucher rectal ; ACE : antigène carcinoembryonnaire).
Le principal obstacle à cette approche est le risque de laisser en
place une maladie microscopique résiduelle, dans le rectum ou
dans les ganglions périrectaux.
De nombreux facteurs influençant la régression tumorale doivent
être pris en considération notamment les doses de radiation ; les
différents agents de chimiothérapie qui peuvent modifier la
réponse tumorale; la nature de mutations génétiques rendant les
cellules tumorales sensibles ou résistantes au traitement
néoadjuvant et le délai entre la fin de la radiochimiothérapie et
l’évaluation de la réponse.
Plusieurs études récentes ont été faites pour en explorer cette
stratégie notamment 2 études (une Américaine et une Britannique)
publiées, en 2015, et une autre étude réalisée, en Argentine,
publiée, en 2016.
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Résultats
La stratégie« attendre et surveiller » a été validée dans les recommandations
consensuelles de 2016 de l’organisation européenne pour la recherche et le
traitement du cancer gastro-intestinal pour les sujets controversés et les
problèmes dans le traitement primaire du cancer du rectum comme étant une
option thérapeutique permettant la gestion de certains patients parmi ceux
qui connaissent une réponse clinique complète de leur tumeur rectale après
RCT néoadjuvante sans intervention chirurgicale immédiate, mais avec une
surveillance fréquente.
Pour les résultats des études qui ont été faites pour en explorer cette
stratégie; l’étude réalisée par Par Pr Renehan du Royaume-Uni , publiée, en
2015, comparant les résultats entre les patients ayant bénéficié de la stratégie
attendre et surveiller après rémission complète post radiochimiothérapie néo-
adjuvante (109 cas) et les patients ayant bénéficié de résection chirurgicale
post RCT objective qu’une proportion importante de patients atteints de
cancer du rectum géré par la stratégie attendre et surveiller, évitant ainsi
une chirurgie majeure et une colostomie permanente, est sans perte de
sécurité oncologique à 3 ans (survie sans récidive à 3 ans à 88 ٪et survie
globale à 96٪pour les patients sans résection rectale contre 78 ٪et 87 ٪
respectivement pour les patients ayant bénéficié d’une résection rectale
) chose qui devrait aider à la prise de décision de la modalité de prise en
charge concernant les patients ayant un cancer du rectum avec rémission
complète post RCT .
L’étude rétrospective réalisée par Pr R. K. Smith des Etats-Unis ; publiée ; en
2015 ; et dont le but est de comparer les résultats entre les patients traités
par RCT ayant atteint une RCC et optés pour une surveillance vigilante à ceux
qui avaient une réponse pathologique complète (RPC) post proctectomie,
objective que la surveillance active peut être une option sûre, qui évite la
morbidité associée au traitement chirurgical et préserve les résultats
oncologiques.
La troisième étude réalisée par Pr Carlos Alberto Vaccaro de l’Argentine ;
publiée, en 2016, a conclu que, lorsque la stratégie de préservation des
organes dans le cancer du rectum localement avancé; réalisable en cas de
réponse complète suite à une radiochimiothérapie néoadjuvante; est mise en
œuvre pour un groupe de patients hautement sélectionnés, est associée à
des résultats oncologiques satisfaisants.
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CONCLUSION
Le traitement du cancer du rectum est devenu de plus en
plus complexe et complètement individualisé.
Un des principaux problèmes de la stratégie « attendre et
surveiller » est le risque d’être préjudiciable en retardant
la chirurgie pour des patients considérés, à tort, comme
présentant une réponse clinique complète.
Identifier les patients ayant une régression tumorale
complète est l’un des défis les plus difficiles auxquels les
chirurgiens colorectaux sont confrontés.
Sans doute ; la stratégie « attendre et surveiller »
représente une option thérapeutique en cas de
rémission complète après radiochimiothérapie pré-
opératoire et ouvre une nouvelle ère de prise en charge
des cancers du bas rectum.
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