DOSSIER THÉMATIQUE Cancer du rectum Quelles indications pour les traitements locaux du cancer du rectum ? Which indications for local treatment of rectal cancer? Charles Sabbagh, Frédéric Bretagnol, Yves Panis* D * Service de chirurgie colorectale, pôle des maladies de l’appareil digestif (PMAD), hôpital Beaujon, Clichy. epuis 30 ans, la prise en charge des cancers du rectum s’est modifiée : l’exérèse totale du mésorectum est une obligation carcinologique (1, 2) et la conservation sphinctérienne un idéal fonctionnel à atteindre, même pour les tumeurs les plus basses, grâce en particulier aux traitements néoadjuvants (3). Cette chirurgie radicale est associée à une mortalité de 5 %, à une morbidité opératoire de 30 %, à un risque de séquelles fonctionnelles digestives (liées à la perte du réservoir rectal) de 30 à 60 % et à des séquelles génito-urinaires (impuissance sexuelle) chez 30 % des patients (4). L’exérèse locale de certaines tumeurs rectales permet ainsi de préserver le réservoir rectal, la fonction sphinctérienne et d’éviter les séquelles génito-urinaires. Cette voie d’abord est associée à une faible morbimortalité (10 % de morbidité, 1 % de mortalité), ce qui rend cette intervention une alternative chez les sujets âgés ou en mauvais état général (5). Certaines indications d’exérèse locale sont validées (tumeurs bénignes et tumeurs malignes in situ et T1sm1). D’autres indications sont plus controversées (T1sm2, stérilisation tumorale [ypT0] après traitement néoadjuvant). En effet, le traitement local ne s’adresse qu’à la tumeur et ignore un éventuel envahissement ganglionnaire, exposant le patient au risque de récidive (6). Par ailleurs, les résultats à 6 ans d’une étude multicentrique hollandaise confirment que la chirurgie radicale est le traitement de référence des tumeurs T1T2-N0 du rectum, avec un taux de récidive locale très faible (0,4 %) sans traitement néoadjuvant (7). 246 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 Le but de cette mise au point est de détailler les éléments permettant de valider l’exérèse locale lorsqu’il existe une indication clairement validée et de discuter les indications controversées de l’exérèse locale des tumeurs rectales. Les indications validées Les recommandations pour la pratique clinique de la Haute Autorité de santé ont retenu comme indications d’exérèse locale des tumeurs classées usTis et usT1N0. Il est précisé qu’une proctectomie complémentaire sera nécessaire si l’exérèse est incomplète du fait d’un envahissement de la tranche de section, s’il y a un envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de la musculeuse (T2), ou s’il y a des emboles vaculaires ou lymphatiques. Ainsi, parmi les tumeurs classées usT1N0, seules les tumeurs à “bas risque” constituent une indication validée d’exérèse locale. Il s’agit de tumeurs bien différenciées, sans emboles vasculaires et dont l’exérèse est réalisée en marges saines (8). Dans une série rétrospective de 58 patients ayant eu une exérèse par voie locale, J. Peng et al. ont comparé le taux de récidive locale après exérèse par voie locale chez les patients ayant une tumeur à “bas risque” et chez les patients ayant une tumeur à “haut risque”. Ils retrouvaient un taux de survie sans récidive à 10 ans de 92 % chez les patients ayant une tumeur à “bas risque” et de 74,5 % chez les patients ayant une tumeur à “haut risque” (p = 0,003) [8]. Par ailleurs, le degré d’envahissement pariétal tumoral est un facteur pronostique essentiel, étroi- Points forts » L’exérèse locale est validée pour les tumeurs bénignes, les tumeurs malignes in situ (pTis) et les tumeurs pT1sm1. » L’exérèse locale des cicatrices tumorales après réponse complète au traitement néoadjuvant n’est actuellement pas validée mais fait l’objet d’une étude multicentrique française. » La TEM est supérieure à l’exérèse par voie transanale en termes de qualité d’exérèse (résection R0). » Il est conseillé de ne pas réaliser de TEM pour des lésions antérieures situées à plus de 12 cm de la marge anale et pour des lésions postérieures situées à plus de 20 cm de la marge anale. tement lié au risque de métastase ganglionnaire. La classification japonaise de Kikuchi a évalué le risque d’envahissement ganglionnaire en fonction du degré de pénétration tumorale au niveau de la sous-muqueuse, celle-ci étant divisée en 3 tiers : tiers superficiel (sm1), tiers moyen (sm2) et tiers profond (sm3). Ce risque est nul en cas de tumeur T1sm1, il est de 15 % en cas de tumeur T1sm2 et équivalent à une tumeur T2 en cas de tumeur T1sm3 (25 %) [9]. Aussi, les tumeurs T1sm1 constituent-elles de bonnes indications d’exérèse locale. Du fait du taux élevé d’envahissement ganglionnaire, les tumeurs T1sm3 ne constituent pas une bonne indication d’exérèse locale. L’exérèse locale n’est pas clairement validée en cas de tumeur T1sm2, point que nous aborderons ultérieurement. Les indications “limites” ou controversées Cas des lésions T1sm2 Toutes les lésions T1 n’ont pas le même risque d’envahissement ganglionnaire et ne constituent donc pas toutes de bonnes indications d’exérèse locale. Les tumeurs classées T1sm2 à l’anatomopathologie constituent des indications “limites”. Il n’y a pas de séries dans la littérature permettant d’évaluer le taux de récidive locale en fonction de l’invasion en profondeur de la sous-muqueuse. R. Nascimbeni et al. rapportaient un taux d’envahissement ganglionnaire de 10 % chez les patients T1sm2, alors que ce risque était de 0 % chez les patients T1sm1 et de 25 % chez les patients T1sm3 (10). Les recommandations pour la pratique clinique de la Haute Autorité de santé ne précisent pas d’attitude thérapeutique standardisée pour les patients présentant des lésions pT1sm2, et l’attitude thérapeutique doit être discutée au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire. Devant le risque d’envahissement ganglionnaire (10 %), il paraît souhaitable de proposer une proctectomie complémentaire chez les patients en bon état général, sans tares associées et de réaliser une simple surveillance chez les patients en mauvais état général ou présentant des tares. Exérèse des cicatrices tumorales après réponse complète au traitement néoadjuvant Après radiochimiothérapie, une réponse histologique complète est observée dans 14 % des cas (11). Le traitement validé après réponse complète au traitement néoadjuvant est la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum. Le risque de métastase ganglionnaire était évalué à 7 % chez les patients répondeurs. Ainsi, certains auteurs ont proposé, chez ces patients bons répondeurs, d’épargner le rectum et de leur proposer soit une simple surveillance, soit une exérèse locale transanale de la cicatrice tumorale. Tout d’abord, une équipe brésilienne (12) a étudié un groupe de 71 patients ayant une tumeur T2 ou T3 du rectum et traités par radiochimiothérapie avec une réponse jugée cliniquement complète. Ces patients ont été surveillés puis comparés à 22 patients qui avaient eu une résection rectale mais dont l’histologie définitive montrait une stérilisation complète ypT0. Après un suivi moyen de 57 mois, le taux de récidive locale ou métastatique était de 7 % dans le groupe surveillé et de 14 % dans le groupe opéré (NS), et la survie globale était significativement meilleure dans le groupe surveillé (100 versus 88 % ; p = 0,01). Cette étude a été actualisée en 2006, et le taux de récidive locale est maintenant de 5 % chez les 99 malades surveillés. La limite majeure de cette stratégie est liée à l’incertitude de la réponse tumorale et la sélection des candidats à une chirurgie locale. La TDM, l’IRM ou l’échoendoscopie ne semblent pas être performantes, excepté la Pet-TDM et l’IRM de diffusion, qui pourraient être intéressantes (13). D’autres auteurs ont proposé de réaliser, lorsque la réponse est jugée cliniquement complète ou quasi complète, une exérèse transanale de la cicatrice tumorale. L’avantage de cette attitude est de permettre de réaliser une exérèse rectale immédiate en cas de mauvaise réponse histologique (pT2-3). Plusieurs études sont disponibles dans la littérature, ainsi que 2 méta-analyses (14, 15), qui ont montré que le taux de récidive après exérèse locale de la cicatrice à 2 ans était de 0 à 1 % en cas de tumeur ypT0 et de 2 à 8 % en cas de tumeur ypT1. Mots-clés Exérèse locale Tumeurs rectales Microchirurgie endoscopique (TEM) Critères histopronostiques Highlights » Local excison is validated for benign lesions, pTis and pT1sm1 tumors. » Local excision of clinical complete response lesions is still controversed. Keywords Local surgery Rectal tumors Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Histopronostic criteria La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 | 247 DOSSIER THÉMATIQUE Cancer du rectum Quelles indications pour les traitements locaux du cancer du rectum ? Mais, faute de preuves suffisantes, cette stratégie ne peut pour le moment être recommandée et la proctectomie reste le traitement de référence. Une étude multicentrique contrôlée est en cours en France (GRECCAR 2) pour comparer la tumorectomie et l’exérèse rectale chez les patients bons répondeurs après radiochimiothérapie. De plus, certains auteurs proposent une séquence radiochimiothérapie suivie d’une exérèse locale pour des tumeurs uT2N0M0. Dans un essai de phase II récent, J. Garcia-Aguilar et al. ont étudié cette stratégie chez 90 patients. Le traitement néoadjuvant comportait 54 Gy associés à une chimiothérapie par oxaliplatine et capécitabine. Les auteurs ont rapporté un taux de réponse complète de 44 %. Le taux de complications de grade ≥ 3 était de 39 %. Le taux de complications postopératoires était de 16 % (16). R.O. Perez et al. ont rapporté un taux de complications de grade 2/3 de 56 % lorsque l’exérèse locale était effectuée après traitement néoadjuvant, contre 23 % lorsqu’il n’y avait pas de traitement néoadjuvant (p = 0 ,05) [17]. Comment discriminer les bonnes indications ? Lors de la découverte d’une tumeur du rectum, il n’existe pas de critère absolu permettant de préjuger de la nature bénigne ni a fortiori d’évaluer le degré d’infiltration d’un éventuel carcinome débutant. La prévalence du cancer invasif varie de 2 à 10 % parmi les adénomes réséqués par polypectomie endoscopique. Le diagnostic de malignité passe obligatoirement par l’histologie, mais certains critères morphologiques peuvent aider au diagnostic et sont susceptibles de modifier l’attitude thérapeutique (choix de la voie endoscopique ou chirurgicale) : ➤ la taille du polype : au-dessous de 1 cm, un polype est rarement au stade invasif (1 % des cas), mais entre 1 et 2 cm, il y a plus souvent une dysplasie de haut grade, et un cancer invasif est présent dans 10 % des cas ; au-dessus de 3 à 4 cm, les lésions sessiles sont invasives dans 40 % des cas ; ➤ le caractère sessile ou pédiculé : une histologie défavorable est plus fréquemment observée en cas de lésion sessile qu’en cas de lésion pédiculée (58 versus 10 %) ; ➤ la présence d’une ulcération est associée à une plus grande fréquence de carcinome. L’adénome ulcéré ou ombiliqué de plus de 2 cm est un cancer invasif dans 80 % des cas ; 248 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 ➤ le risque de malignité est plus élevé dans les adénomes villeux (18 % dans la série de F. Pigot et al. [18] incluant un carcinome intramuqueux dans 14 % des cas et invasif dans 4 % des cas). En pratique, les seuls critères cliniques et tumoraux à retenir pour proposer un traitement local sont la taille et la hauteur par rapport à la marge anale (19). Aucune donnée dans la littérature ne permet de préciser la taille optimale pour une exérèse locale. Cette dernière n’est pas un facteur pronostique majeur, mais elle est corrélée au risque d’envahissement ganglionnaire et au risque de récidive locale et à la survie sans récidive. Ainsi, pour des raisons oncologiques et techniques (diamètre de la plaie opératoire), une taille tumorale de 3 à 4 cm semble être un seuil raisonnable pour envisager une exérèse locale. Le caractère ulcéré n’est pas une contre-indication à l’exérèse locale. Enfin, concernant la hauteur de la tumeur par rapport à la marge anale, il est évident que, pour des raisons techniques, en dehors de la TEM, seules les tumeurs accessibles au toucher rectal (à moins de 8 cm) peuvent être réséquées par voie transanale conventionnelle. Quelle voie d’abord : exérèse par voie transanale ou par TEM (transanal microsurgery) ? L’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique (TEM), décrite par G. Buess et al., présente de nombreux avantages par rapport à la technique d’exérèse locale conventionnelle (20) : ➤ Elle permet l’exérèse de tumeurs du moyen et du haut rectum – qui sont techniquement inaccessibles par voie locale classique. La seule condition est que la tumeur doit être située dans la portion souspéritonéale du rectum (en dessous du cul-de-sac de Douglas) afin de limiter le risque de perforation rectale, principale complication de cette technique. Ainsi, est-il conseillé de respecter une limite supérieure par rapport à la marge anale de 12 cm pour des lésions à la face antérieure du rectum et de 20 cm pour celles situées à la face postérieure du rectum. À l’inverse, une distance de moins de 5 cm entre la tumeur et la marge anale peut entraîner des problèmes d’étanchéité du système d’insufflation ; ➤ La morbidité opératoire est faible et varie dans la littérature entre 2 et 20 %. Les complications les plus fréquemment rapportées sont les brèches péritonéales peropératoires, les fistules au niveau de la suture, les hémorragies tardives et les complications urinaires. Quelques cas de sténose rectale et DOSSIER THÉMATIQUE de fistules rectovaginales ont été rapportés. Enfin, il n’y a aucune conséquence à long terme sur la fonction anorectale : le taux d’incontinence anale au-delà de 6 mois est inférieur à 0,5 % ; ➤ Grâce à la distension continue du rectum par l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire avec une vue magnifiée, notamment pour la limite supérieure et profonde de l’exérèse, et permet une excision complète et monobloc de la tumeur sans fragmentation tumorale avec une marge péritumorale satisfaisante. Une méta-analyse récente a montré, d’ailleurs, que le taux de récidive locale après exérèse de tumeurs bénignes du rectum était significativement plus bas après TEM (6 %) qu’avec les techniques d’exérèse locale conventionnelles (22 %) [21]. Les auteurs expliquaient cette différence par le taux plus élevé de résection microscopiquement complète (R0) après TEM. Néanmoins, les techniques d’exérèse par voie transanale et par TEM ne s’adressent pas aux mêmes patients (lésions ultrabasses pour la technique d’exérèse par voie transanale et lésions du moyen rectum pour la TEM), et peu de séries dans la littérature comparent ces 2 techniques. J.S. Moore et al. ont comparé le taux de complications, les données anatomopathologiques et les résultats carcinologiques des 2 techniques. Ils n’ont pas retrouvé de différence significative en termes de complications (17 versus 15 % ; p = 0,69), mais la durée de séjour était significativement plus longue après exérèse par voie transanale que par TEM (1,46 versus 0,63 jours ; p = 0,007). Par ailleurs, les pièces opératoires étaient significativement plus souvent fragmentées en cas d’exérèse par voie transanale que par TEM (31 versus 6 % ; p < 0,001) et les marges de résection étaient plus souvent envahies en cas de résection par voie transanale (29 versus 10 % ; p = 0,001). Le taux de récidive locale était significativement plus élevé en cas d’exérèse par voie transanale qu’en cas de TEM (27 versus 5 % ; p = 0,01) [21]. Dans une métaanalyse, G. Sgourakis et al. ont évalué 3 essais prospectifs randomisés, 1 étude prospective et 7 études rétrospectives. Ils ont retrouvé un taux moins important d’envahissement des marges de résection et une survie sans récidive supérieure chez les patients opérés par TEM que chez les patients ayant eu une exérèse par voie transanale (22). Conclusion L’exérèse locale peut être proposée dans le cas d’une tumeur T1sm1 avec des critères histopronostiques favorables. En cas de critères défavorables, une proctectomie complémentaire immédiate doit être proposée ; ses résultats oncologiques sont similaires à ceux de la proctectomie d’emblée. La place de l’exérèse locale après réponse complète à la radiochimiothérapie reste à préciser. Les résultats de l’étude multicentrique contrôlée GRECCAR 2 permettront de préciser la place de l’exérèse locale dans cette indication. ■ Références bibliographiques 1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82. 2. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-46. 3. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005;241:465-9. 4. Fazio VW, Zutshi M, Remzi FH et al. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Ann Surg 2007;246:481-8. 5. Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR et al. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. 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