D Quelles indications pour les traitements locaux du cancer du rectum ?

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Quelles indications
pour les traitements locaux
du cancer du rectum ?
Which indications for local treatment of rectal cancer?
Charles Sabbagh, Frédéric Bretagnol, Yves Panis*
D
* Service de chirurgie colorectale,
pôle des maladies de l’appareil digestif
(PMAD), hôpital Beaujon, Clichy.
epuis 30 ans, la prise en charge des cancers
du rectum s’est modifiée : l’exérèse totale
du mésorectum est une obligation carcinologique (1, 2) et la conservation sphinctérienne
un idéal fonctionnel à atteindre, même pour les
tumeurs les plus basses, grâce en particulier aux
traitements néoadjuvants (3). Cette chirurgie
radicale est associée à une mortalité de 5 %, à
une morbidité opératoire de 30 %, à un risque de
séquelles fonctionnelles digestives (liées à la perte
du réservoir rectal) de 30 à 60 % et à des séquelles
génito-urinaires (impuissance sexuelle) chez 30 %
des patients (4).
L’exérèse locale de certaines tumeurs rectales
permet ainsi de préserver le réservoir rectal, la
fonction sphinctérienne et d’éviter les séquelles
génito-urinaires. Cette voie d’abord est associée à
une faible morbimortalité (10 % de morbidité, 1 %
de mortalité), ce qui rend cette intervention une
alternative chez les sujets âgés ou en mauvais état
général (5).
Certaines indications d’exérèse locale sont validées (tumeurs bénignes et tumeurs malignes in
situ et T1sm1). D’autres indications sont plus
controversées (T1sm2, stérilisation tumorale
[ypT0] après traitement néoadjuvant). En effet,
le traitement local ne s’adresse qu’à la tumeur
et ignore un éventuel envahissement ganglionnaire, exposant le patient au risque de récidive
(6). Par ailleurs, les résultats à 6 ans d’une étude
multicentrique hollandaise confirment que la
chirurgie radicale est le traitement de référence
des tumeurs T1T2-N0 du rectum, avec un taux de
récidive locale très faible (0,4 %) sans traitement
néoadjuvant (7).
246 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011
Le but de cette mise au point est de détailler les
éléments permettant de valider l’exérèse locale
lorsqu’il existe une indication clairement validée et
de discuter les indications controversées de l’exérèse
locale des tumeurs rectales.
Les indications validées
Les recommandations pour la pratique clinique
de la Haute Autorité de santé ont retenu comme
indications d’exérèse locale des tumeurs classées
usTis et usT1N0. Il est précisé qu’une proctectomie
complémentaire sera nécessaire si l’exérèse est
incomplète du fait d’un envahissement de la tranche
de section, s’il y a un envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse
(T1sm3) ou de la musculeuse (T2), ou s’il y a des
emboles vaculaires ou lymphatiques. Ainsi, parmi
les tumeurs classées usT1N0, seules les tumeurs
à “bas risque” constituent une indication validée
d’exérèse locale. Il s’agit de tumeurs bien différenciées, sans emboles vasculaires et dont l’exérèse
est réalisée en marges saines (8). Dans une série
rétrospective de 58 patients ayant eu une exérèse
par voie locale, J. Peng et al. ont comparé le taux
de récidive locale après exérèse par voie locale chez
les patients ayant une tumeur à “bas risque” et chez
les patients ayant une tumeur à “haut risque”. Ils
retrouvaient un taux de survie sans récidive à 10 ans
de 92 % chez les patients ayant une tumeur à “bas
risque” et de 74,5 % chez les patients ayant une
tumeur à “haut risque” (p = 0,003) [8].
Par ailleurs, le degré d’envahissement pariétal
tumoral est un facteur pronostique essentiel, étroi-
Points forts
» L’exérèse locale est validée pour les tumeurs bénignes, les tumeurs malignes in situ (pTis) et les tumeurs
pT1sm1.
» L’exérèse locale des cicatrices tumorales après réponse complète au traitement néoadjuvant
n’est actuellement pas validée mais fait l’objet d’une étude multicentrique française.
» La TEM est supérieure à l’exérèse par voie transanale en termes de qualité d’exérèse (résection R0).
» Il est conseillé de ne pas réaliser de TEM pour des lésions antérieures situées à plus de 12 cm
de la marge anale et pour des lésions postérieures situées à plus de 20 cm de la marge anale.
tement lié au risque de métastase ganglionnaire.
La classification japonaise de Kikuchi a évalué le
risque d’envahissement ganglionnaire en fonction
du degré de pénétration tumorale au niveau de la
sous-muqueuse, celle-ci étant divisée en 3 tiers : tiers
superficiel (sm1), tiers moyen (sm2) et tiers profond
(sm3). Ce risque est nul en cas de tumeur T1sm1, il
est de 15 % en cas de tumeur T1sm2 et équivalent à
une tumeur T2 en cas de tumeur T1sm3 (25 %) [9].
Aussi, les tumeurs T1sm1 constituent-elles de bonnes
indications d’exérèse locale. Du fait du taux élevé
d’envahissement ganglionnaire, les tumeurs T1sm3
ne constituent pas une bonne indication d’exérèse
locale. L’exérèse locale n’est pas clairement validée
en cas de tumeur T1sm2, point que nous aborderons
ultérieurement.
Les indications “limites”
ou controversées
Cas des lésions T1sm2
Toutes les lésions T1 n’ont pas le même risque
d’envahissement ganglionnaire et ne constituent donc pas toutes de bonnes indications
d’exérèse locale. Les tumeurs classées T1sm2
à l’anatomopathologie constituent des indications “limites”. Il n’y a pas de séries dans la
littérature permettant d’évaluer le taux de récidive locale en fonction de l’invasion en profondeur de la sous-muqueuse. R. Nascimbeni et al.
rapportaient un taux d’envahissement ganglionnaire
de 10 % chez les patients T1sm2, alors que ce risque
était de 0 % chez les patients T1sm1 et de 25 % chez
les patients T1sm3 (10). Les recommandations pour
la pratique clinique de la Haute Autorité de santé ne
précisent pas d’attitude thérapeutique standardisée
pour les patients présentant des lésions pT1sm2, et
l’attitude thérapeutique doit être discutée au cas
par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Devant le risque d’envahissement ganglionnaire
(10 %), il paraît souhaitable de proposer une proctectomie complémentaire chez les patients en bon
état général, sans tares associées et de réaliser une
simple surveillance chez les patients en mauvais
état général ou présentant des tares.
Exérèse des cicatrices tumorales
après réponse complète au traitement
néoadjuvant
Après radiochimiothérapie, une réponse histologique
complète est observée dans 14 % des cas (11). Le
traitement validé après réponse complète au traitement néoadjuvant est la proctectomie avec exérèse
totale du mésorectum.
Le risque de métastase ganglionnaire était évalué
à 7 % chez les patients répondeurs. Ainsi, certains
auteurs ont proposé, chez ces patients bons répondeurs, d’épargner le rectum et de leur proposer soit
une simple surveillance, soit une exérèse locale
transanale de la cicatrice tumorale. Tout d’abord,
une équipe brésilienne (12) a étudié un groupe de
71 patients ayant une tumeur T2 ou T3 du rectum
et traités par radiochimiothérapie avec une réponse
jugée cliniquement complète. Ces patients ont été
surveillés puis comparés à 22 patients qui avaient
eu une résection rectale mais dont l’histologie définitive montrait une stérilisation complète ypT0.
Après un suivi moyen de 57 mois, le taux de récidive locale ou métastatique était de 7 % dans le
groupe surveillé et de 14 % dans le groupe opéré
(NS), et la survie globale était significativement
meilleure dans le groupe surveillé (100 versus
88 % ; p = 0,01). Cette étude a été actualisée en
2006, et le taux de récidive locale est maintenant
de 5 % chez les 99 malades surveillés. La limite
majeure de cette stratégie est liée à l’incertitude de
la réponse tumorale et la sélection des candidats à
une chirurgie locale. La TDM, l’IRM ou l’échoendoscopie ne semblent pas être performantes, excepté
la Pet-TDM et l’IRM de diffusion, qui pourraient être
intéressantes (13). D’autres auteurs ont proposé de
réaliser, lorsque la réponse est jugée cliniquement
complète ou quasi complète, une exérèse transanale de la cicatrice tumorale. L’avantage de cette
attitude est de permettre de réaliser une exérèse
rectale immédiate en cas de mauvaise réponse
histologique (pT2-3). Plusieurs études sont disponibles dans la littérature, ainsi que 2 méta-analyses
(14, 15), qui ont montré que le taux de récidive
après exérèse locale de la cicatrice à 2 ans était de
0 à 1 % en cas de tumeur ypT0 et de 2 à 8 % en cas
de tumeur ypT1.
Mots-clés
Exérèse locale
Tumeurs rectales
Microchirurgie
endoscopique (TEM)
Critères
histopronostiques
Highlights
» Local excison is validated
for benign lesions, pTis and
pT1sm1 tumors.
» Local excision of clinical
complete response lesions is
still controversed.
Keywords
Local surgery
Rectal tumors
Transanal Endoscopic
Microsurgery (TEM)
Histopronostic criteria
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Quelles indications pour les traitements locaux du cancer du rectum ?
Mais, faute de preuves suffisantes, cette stratégie
ne peut pour le moment être recommandée et
la proctectomie reste le traitement de référence.
Une étude multicentrique contrôlée est en cours en
France (GRECCAR 2) pour comparer la tumorectomie
et l’exérèse rectale chez les patients bons répondeurs
après radiochimiothérapie.
De plus, certains auteurs proposent une séquence
radiochimiothérapie suivie d’une exérèse locale pour
des tumeurs uT2N0M0. Dans un essai de phase II
récent, J. Garcia-Aguilar et al. ont étudié cette stratégie chez 90 patients. Le traitement néoadjuvant
comportait 54 Gy associés à une chimiothérapie
par oxaliplatine et capécitabine. Les auteurs ont
rapporté un taux de réponse complète de 44 %. Le
taux de complications de grade ≥ 3 était de 39 %.
Le taux de complications postopératoires était de
16 % (16). R.O. Perez et al. ont rapporté un taux de
complications de grade 2/3 de 56 % lorsque l’exérèse
locale était effectuée après traitement néoadjuvant,
contre 23 % lorsqu’il n’y avait pas de traitement
néoadjuvant (p = 0 ,05) [17].
Comment discriminer
les bonnes indications ?
Lors de la découverte d’une tumeur du rectum,
il n’existe pas de critère absolu permettant de
préjuger de la nature bénigne ni a fortiori d’évaluer le degré d’infiltration d’un éventuel carcinome
débutant. La prévalence du cancer invasif varie de
2 à 10 % parmi les adénomes réséqués par polypectomie endoscopique. Le diagnostic de malignité passe obligatoirement par l’histologie, mais
certains critères morphologiques peuvent aider au
diagnostic et sont susceptibles de modifier l’attitude thérapeutique (choix de la voie endoscopique
ou chirurgicale) :
➤ la taille du polype : au-dessous de 1 cm, un polype
est rarement au stade invasif (1 % des cas), mais
entre 1 et 2 cm, il y a plus souvent une dysplasie de
haut grade, et un cancer invasif est présent dans 10 %
des cas ; au-dessus de 3 à 4 cm, les lésions sessiles
sont invasives dans 40 % des cas ;
➤ le caractère sessile ou pédiculé : une histologie
défavorable est plus fréquemment observée en cas
de lésion sessile qu’en cas de lésion pédiculée (58
versus 10 %) ;
➤ la présence d’une ulcération est associée à une
plus grande fréquence de carcinome. L’adénome
ulcéré ou ombiliqué de plus de 2 cm est un cancer
invasif dans 80 % des cas ;
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➤ le risque de malignité est plus élevé dans les
adénomes villeux (18 % dans la série de F. Pigot et
al. [18] incluant un carcinome intramuqueux dans
14 % des cas et invasif dans 4 % des cas).
En pratique, les seuls critères cliniques et tumoraux
à retenir pour proposer un traitement local sont la
taille et la hauteur par rapport à la marge anale (19).
Aucune donnée dans la littérature ne permet de
préciser la taille optimale pour une exérèse locale.
Cette dernière n’est pas un facteur pronostique
majeur, mais elle est corrélée au risque d’envahissement ganglionnaire et au risque de récidive locale
et à la survie sans récidive. Ainsi, pour des raisons
oncologiques et techniques (diamètre de la plaie
opératoire), une taille tumorale de 3 à 4 cm semble
être un seuil raisonnable pour envisager une exérèse
locale. Le caractère ulcéré n’est pas une contre-indication à l’exérèse locale. Enfin, concernant la hauteur
de la tumeur par rapport à la marge anale, il est
évident que, pour des raisons techniques, en dehors
de la TEM, seules les tumeurs accessibles au toucher
rectal (à moins de 8 cm) peuvent être réséquées par
voie transanale conventionnelle.
Quelle voie d’abord : exérèse
par voie transanale ou par TEM
(transanal microsurgery) ?
L’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique (TEM), décrite par G. Buess et al., présente
de nombreux avantages par rapport à la technique
d’exérèse locale conventionnelle (20) :
➤ Elle permet l’exérèse de tumeurs du moyen et
du haut rectum – qui sont techniquement inaccessibles par voie locale classique. La seule condition est
que la tumeur doit être située dans la portion souspéritonéale du rectum (en dessous du cul-de-sac
de Douglas) afin de limiter le risque de perforation
rectale, principale complication de cette technique.
Ainsi, est-il conseillé de respecter une limite supérieure par rapport à la marge anale de 12 cm pour
des lésions à la face antérieure du rectum et de
20 cm pour celles situées à la face postérieure du
rectum. À l’inverse, une distance de moins de 5 cm
entre la tumeur et la marge anale peut entraîner des
problèmes d’étanchéité du système d’insufflation ;
➤ La morbidité opératoire est faible et varie dans
la littérature entre 2 et 20 %. Les complications
les plus fréquemment rapportées sont les brèches
péritonéales peropératoires, les fistules au niveau
de la suture, les hémorragies tardives et les complications urinaires. Quelques cas de sténose rectale et
DOSSIER THÉMATIQUE
de fistules rectovaginales ont été rapportés. Enfin,
il n’y a aucune conséquence à long terme sur la
fonction anorectale : le taux d’incontinence anale
au-delà de 6 mois est inférieur à 0,5 % ;
➤ Grâce à la distension continue du rectum par
l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du
site opératoire avec une vue magnifiée, notamment
pour la limite supérieure et profonde de l’exérèse,
et permet une excision complète et monobloc de
la tumeur sans fragmentation tumorale avec une
marge péritumorale satisfaisante. Une méta-analyse
récente a montré, d’ailleurs, que le taux de récidive
locale après exérèse de tumeurs bénignes du rectum
était significativement plus bas après TEM (6 %)
qu’avec les techniques d’exérèse locale conventionnelles (22 %) [21]. Les auteurs expliquaient cette
différence par le taux plus élevé de résection microscopiquement complète (R0) après TEM.
Néanmoins, les techniques d’exérèse par voie transanale et par TEM ne s’adressent pas aux mêmes
patients (lésions ultrabasses pour la technique
d’exérèse par voie transanale et lésions du moyen
rectum pour la TEM), et peu de séries dans la littérature comparent ces 2 techniques. J.S. Moore et al.
ont comparé le taux de complications, les données
anatomopathologiques et les résultats carcinologiques des 2 techniques. Ils n’ont pas retrouvé de
différence significative en termes de complications
(17 versus 15 % ; p = 0,69), mais la durée de séjour
était significativement plus longue après exérèse par
voie transanale que par TEM (1,46 versus 0,63 jours ;
p = 0,007). Par ailleurs, les pièces opératoires étaient
significativement plus souvent fragmentées en cas
d’exérèse par voie transanale que par TEM (31 versus
6 % ; p < 0,001) et les marges de résection étaient
plus souvent envahies en cas de résection par voie
transanale (29 versus 10 % ; p = 0,001). Le taux de
récidive locale était significativement plus élevé
en cas d’exérèse par voie transanale qu’en cas de
TEM (27 versus 5 % ; p = 0,01) [21]. Dans une métaanalyse, G. Sgourakis et al. ont évalué 3 essais prospectifs randomisés, 1 étude prospective et 7 études
rétrospectives. Ils ont retrouvé un taux moins important d’envahissement des marges de résection et
une survie sans récidive supérieure chez les patients
opérés par TEM que chez les patients ayant eu une
exérèse par voie transanale (22).
Conclusion
L’exérèse locale peut être proposée dans le cas d’une
tumeur T1sm1 avec des critères histopronostiques
favorables. En cas de critères défavorables, une
proctectomie complémentaire immédiate doit être
proposée ; ses résultats oncologiques sont similaires
à ceux de la proctectomie d’emblée. La place de
l’exérèse locale après réponse complète à la radiochimiothérapie reste à préciser. Les résultats de l’étude
multicentrique contrôlée GRECCAR 2 permettront
de préciser la place de l’exérèse locale dans cette
indication.
■
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