Mucosectomie recto-colique

CONSENSUS
EN ENDOSCOPIE
DIGESTIVE (CED)
MUCOSECTOMIE
RECTOCOLIQUE
Chargé de projet:DenisHERESBACH(1)
Groupe de travail :Thierry PONCHON (1),
Marc GIOVANNINI (1),GenevièveMONGES (2),
ChristianBOUSTIÈRE (1),René LAUGIER (1)
(1) SociétéFrançaise d’Endoscopie Digestive (SFED)
(2)Clubd’Histopathologie Digestive etHépatique
(CHDH)
etle CA de la SFED :
Jean-PierreARPURT, Thierry BARRIOZ,
MarcBARTHET,Christophe CELLIER,
BernardCROGUENNEC,
Pierre-Adrien DALBIÈS,JeanESCOURROU,
GérardGAY, Jean-Christophe LETARD,
BernardMARCHETTI, Bertrand NAPOLÉON,
PatricePIENKOWSKI,
Bruno RICHARD-MOLARD,Gilbert TUCAT,
Bruno VÉDRENNE.
Ceconsensus aétéréaliséaveclaparticipation
duClubd’Histopathologie Digestive etHépatique
(CHDH),et sous l’égide duConseil
d’Administration de la SFED.
Septembre2008
RECOMMANDATIONS
DE LA
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I.INTRODUCTION
Letraitementdeslésionsnéoplasiques superficielles recto-
coliquesest endoscopique ouchirurgical. Les techniques
endoscopiquescomprennentlapolypectomie,lamuco-
sectomie endoscopique (EMR: Endoscopic Mucosal
Resection ) etladissection sous-muqueuse (ESD: Endo-
scopic Sub-mucosalDissection ). Elles sontdéfiniescomme
larésection d’un fragmentde laparoi digestivecompor-
tantlamuqueuse etlamusculaire muqueuse,cetterésec-
tion emportant souvent une partie (polypectomie,EMR)
voire latotalité (ESD) de lasous-muqueuse. Ces techniques
constituent une alternativeau traitementchirurgical en
permettant untraitementconservateur de l’organe.
La mucosectomie est caractérisée par– l’injection d’un
produitliquide de soulèvementde lamuqueuse (ce qui la
distingue de lasimple polypectomie) et– l’emploi d’anses
diathermiquespour larésection (ce qui ladistingue de la
dissection sous-muqueuse quiutilise desoutilsde coupe
directs).
Lesméthodesetindicationsde ladissection sous-
muqueuserectocoliquene ferontpasl’objetde ceconsen-
sus carlatechnique est d’apparition récente etencore
évolutiveauniveaurectocolique. Lesdonnéesconcernant
lapolypectomie sont traitéesdans unautreconsensus.
Cependant,une partie deséléments concernantlamuco-
sectomie est commune avec ceux de lafiche poly-
pectomie,etlesindicationsde lamucosectomie endo-
scopiqueserontprésentéesen abordantégalementles
indicationsdesautresméthodes thérapeutiques,chirurgi-
calesouendoscopiques.
II.LES INDICATIONS
DE LA MUCOSECTOMIE
1. Indicationsde larésection desnéoplasiesrectocoliques
La résection (endoscopique ouchirurgicale) est indiquée :
–pour tous lespolypesadénomateux colorectaux ;
–pour lespolypeshyperplasiques:
•localisésauniveaudu rectum,si leur diamètre est
égal ou supérieur à10mm,
•localisésauniveauducôlon quelle quesoitleur taille
essentiellementen raison durisque évolutif despolypes
mixtesetdesadénomesfestonnésdontle diagnosticne
peut êtreaffirmé quesur une piècecomplète.
2.Lesdifférentesméthodesde résection
La résection peut êtreréalisée par:
–polypectomie ;
–mucosectomie,dissection sous-muqueuse;
–ouchirurgie.
Il est indispensable de distinguerlamucosectomie «à
visée R0(résection complète endoscopique ethisto-
logique) » de lamucosectomie qui n’est pas«àvisée R0».
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«Àvisée R0»signifie que lamucosectomie est réalisée de
façon à ce que l’analyseanatomopathologique de lapièce
de résection puisseformellementconclureàl’exérèse
complète de lalésion. Ilya2conditionsnécessairespour
que lapièce permette de conclureàune résection R0:
–ilfaut une marge de tissu sain entre le plan de coupe
etlalésion,en profondeur etlatéralement;
–larésection doitavoirétéréalisée en une seule pièce
etnon parfragments.
Il est,en effet,difficile de reconstituerlalésion initiale à
partirdesfragments etle courantd’électrocoagulation a
pu,entre2fragments,détruireune zone de carcinome
sous-muqueux qui passeraitainsi inaperçue,ce quisous-
estimeraitparconséquentl’extension maximale en
profondeur.
3.Lescritèresde choix
L’indication doitprendre en compte les4 éléments sui-
vants :
–lerisque de laisseren place du tissu adénomateux ;
–lerisque,en casde présence d’uncarcinome,de
métastasesganglionnaires;
–lerisque de complication de larésection endoscopique
elle-même ;
–lerisque opératoire.
a)Lerisque de laisseren place du tissu adénomateux
Théoriquement,si larésection n’est pasR0,il yaun
risque de persistance de tissu adénomateux.Même s’il
est doncsouhaitable d’avoirpour objectif d’obtenir une
résection R0,on peut admettre quecelane soitpas sys-
tématique,essentiellementpour deux raisons.D’une
part,l’absence de limitesaine sur lapièce de mucosec-
tomie dufaitde laprésence de lésionsd’électrocoagula-
tion ne signifie pas toujours lapersistance de tissu néo-
plasique laissé en place,carce dernierpeut avoirété
détruitparla coagulation. D’autre part,essayerd’obtenir,
àchaquefois,une marge de tissu sain est difficile,et
peut conduireàprendre desrisques(perforation) qui
peuventêtre disproportionnéspour le bénéficesouhaité.
Le principalrisque,en casde doutesur une résection R0,
est qu’une zone de carcinome sous-muqueux quiaurait
dûconduireàuntraitementchirurgicalaitpuêtre
détruite parl’électrocoagulation. Cerisque est cependant
négligeable si l’adénome ne présente pas,àl’analyse
anatomopathologique,de zonesde carcinome intra-
muqueux (Vienne 4,4) ou sous-muqueux (Vienne 5) selon
laclassification de Vienne (annexe 1). Enfait,la
contrainte majeure de larésection qui n’est pasàvisée
R0,d’unadénome sanscarcinome,est de nécessiter un
contrôle endoscopique plus précoce dupatienten raison
durisque de persistance de tissu adénomateux etde la
nécessité d’unsecond traitementprécoce.
Cette persistance est souventappelée «récidive» ou
comptabilisée avec celle-ci dansles sériesde lalittéra-
ture. Une récidive locale deslésionsest observée dans
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10% desmucosectomiescolorectales.Le diamètre initial de
lalésion etlarésection en multiplesfragments sontdes
facteurs favorisants bien établis.Une seule étude arap-
portéuntaux de récidive identique quel quesoitle type de
résection. La résection en multiplesfragments est unfac-
teur favorisantlarécidive de lanéoplasie,non seulement
pour leslésionsde plus de 2cm maiségalementpour
cellesde plus petitdiamètre,confirmantlanécessité de
privilégierlarésection monoblocquand celaest possible.
b)Lerisque de métastasesganglionnaires
en casde foyercarcinomateux
Pour que lamucosectomie soitefficacesur le plancarcino-
logique,le risque de métastasesganglionnairesdoitêtre
nul ounégligeable.Cerisqueseraitapprécié trop tardi-
vementparlarecherche,àunstade macroscopique,de
métastasesganglionnairesen échoendoscopie.La sensibi-
lité de l’échoendoscopie est variable et,surtout,lesmicro-
métastasesganglionnaireséchappentàl’analyse écho-
endoscopique. Lestaging uNparéchoendoscopie n’a
d’intérêtques’il est positif en récusantle traitement
endoscopique,etne peut pasêtreutilisé pour poser
l’indication de mucosectomie.
Lerisque de métastasesganglionnairesest fonction du
niveaud’envahissementpariétal parle cancer.C’est donc
l’analyse de lalésion aprèslamucosectomie qui est déci-
sive. Il importe de bien comprendre que l’analyse du
risque d’envahissementganglionnaireseraplus oumoins
fiable en fonction de laqualité de lapiècefournie parla
mucosectomie.Une analyse optimale signifie que l’analyse
histologique de lapièce permetde conclureàune résec-
tion R0en affirmant,en particulier,laprofondeur maxi-
male d’envahissement.
Lesauteurs japonais,àpartird’analyse de piècesopéra-
toires,ontdéterminé que pour leslésionsnéoplasiques
colorectalesavecprésence de carcinome,en casde résec-
tion R0,le risque de métastasesganglionnairesest nul
ounégligeable à5conditions:
–que le cancer soitbien oumoyennementdifférencié ;
–qu’il n’existe pasd’emboleslymphatiquesouvas-
culaires;
–que l’envahissementde lasous-muqueuse ne dépasse
pas1000 µm ;
–que le frontd’invasion ne soitpasdisloqué (« bud-
ding ») ;
–que lamarge de sécuritésaine soitd’aumoins1 mm.
Quand l’une de cesconditionsn’est pas respectée,la
résection chirurgicale est nécessaire,saufs’il existeune
contre-indication chirurgicale.
Cependant,il est souhaitable de prédire le niveaud’enva-
hissementpariétal etdoncle risque d’envahissement
ganglionnaireavantle geste endoscopique:
–pour éviter une tentative inutile voirerisquée ;
–pour guiderlatechnique:doit-on obligatoirement réa-
liser une mucosectomie àvisée R0?
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Cette prédiction duniveaud’envahissementpariétal peut
s’appuyer sur 3 indicateurs:
•l’aspectmacroscopique de lalésion : une récenteactua-
lisation de laclassification despolypesducôlon etdu
rectum,selon leur aspectmacroscopique en endoscopie
(classification de Paris) (annexe2),nécessite d’être
connue et utilisée largementcomme pour lapolypectomie.
En effet,pour une lésion donnée,le taux d’envahissement
carcinomateux de lasous-muqueuse est fonction de sa
classification (de Paris) etde son diamètre. LeslésionsIIc
sontlesplus agressives:dansdeux grandes sériesjapo-
naises,le taux d’envahissementcarcinomateux de la
sous-muqueusevarie de 4,3à14,3% pour les typesI,
de 3,5à10% pour les typesIIa etIIb,etde 32 à61%
pour les typesIIc.
Lesauteurs japonaisdécriventégalementdeslésionsà
large extension latérale (LST =LateralSpreading Tumor).
Ceslésionspeuventêtretrèslarges,etprésenterdes
zonesexophytiquesnodulaireset/oudes zonesdéprimées.
Leur taux d’envahissement sous-muqueux est de 8% ou
plus précisémentde 6et14 % dans,respectivement,les
formesavecet sansnodulesexophytiques.
À côté de laclassification de Paris,celle de Kudo (annexe3)
viseàdéterminerlanature histologique etle degré
d’envahissementcarcinomateux d’une lésion àpartirde
l’aspectdescryptesglandulaires.Cetteclassification est
plus facilement utilisable aprèschromoendoscopie,soit
parcolorant,soitpar traitementd’image,en particulier
parendoscopie à bande spectrale étroite. La connaissance
de cetteclassification est souhaitable maison souligne que
son emploi est difficile,surtout pour leslésionslarges,et
ne peut pas suffireàfairerenonceràune tentative de
mucosectomie,sauf pour laclasseV.En effet,avecune
précision de l’ordre de 85 %,le stade Vde laclassification
de Kudo est associé àune fréquence d’envahissement
sous-muqueux de 40%,àl’histologie.
•l’échoendoscopie pour le staging Tetéventuellement
pour le staging N: lapratique de l’échoendoscopie est
restreinteau rectum. L’accèslimitéaux minisondesde
haute fréquence danslescentresd’endoscopie faitqu’il
n’est paspossible de recommanderou seulementde
conseillerleur emploi,en particulierdansle côlon. Une
échoendoscopie rectale avecune sonde standard est
conseillée en casde suspicion d’envahissementcarcino-
mateux de lasous-muqueuse. L’échoendoscopie est destinée
àrechercher un envahissementde lasous-muqueuse ou
une métastaseganglionnaire quiconstitueune contre-
indication àtoutetentative de traitementendoscopique.
• le signe du soulèvement: l’injection sous-muqueuse est
un élémentcontribuantàl’évaluation de l’extension en
profondeur,etdoncde larésécabilité de lalésion. Si la
lésion resteadhérenteauplan profond,un envahisse-
mentde lasous-muqueuse moyenne est trèsprobable,et
l’exérèse endoscopique doitêtrerécusée.Ilconstitue le
meilleur signe endoscopique pour le diagnosticd’envahis-
sement sous-muqueux.Ainsi,son absence est associée à
une valeur prédictive positive de 85 %,etnégative de
96% pour l’envahissement sous-muqueux.
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