Dr DEBROUX oct 10.pub

Avancées technologiques
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Avancées technologiques en endoscopie digestive :
Allons encore plus loin !
Dr Debroux Sébastien, Dr Henry Jean-Pol
Service de gastroentérologie CHU Charleroi
Site de Vésale
INTRODUCTION
L
’endoscopie interventionnelle est en plein essor et nous invite à changer
radicalement notre manière de pratiquer.
L
e matériel a considérablement évolué depuis quelques années et la tendan-
ce générale de l’endoscopie consiste à se rapprocher des principes de la
chirurgie par l’utilisation de techniques de résection perfectionnées.
L
es frontières sont repoussées régulièrement. La meilleure illustration de ce
continuum entre l’endoscopie et la chirurgie est le fait que nous soyons prati-
quement en mesure de proposer, dans des indications bien sélectionnées, des
résections complètes des tumeurs superficielles du tube digestif, bénignes ou ma-
lignes et quelles que soient leur taille ou leur localisation.
N
ous sommes également capables, grâce à cette évolution technologique,
de traiter instantanément les complications principales de nos gestes, l’hé-
morragie et la perforation.
MOTS CLÉS : ENDOSCOPIE DIGESTIVE -

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L
’évolution des méthodes de résection nous autorise à traiter des cancers locali-
sés aux couches superficielles de la paroi digestive mais aussi de larges surfaces
de muqueuse à risque de cancer. La résection a remplacé les méthodes de destruction
(laser, argon) et son principal avantage consiste en la qualité du spécimen récolté
pour l’analyse histologique.
L
’analyse précise des pièces réséquées permet de déterminer la profondeur de l’en-
vahissement tumoral et le caractère radical de l’exérèse. Cela revêt une importan-
ce capitale dans le domaine de l’oncologie. En fonction de cette analyse anatomopatho-
logique, nous évaluerons le caractère curatif des résections, et si ce n’est pas le cas, un
traitement complémentaire pourra être décidé (1,2).
C
ette procédure permet le recours à la chirurgie pour les patients aptes à supporter
l’intervention, dans le cadre de résection incomplète, de lésion trop envahissante
en profondeur ou à risque d’atteinte ganglionnaire.
N
ous allons donc procéder étapes par étapes et en équipe pour pouvoir offrir au
malade le meilleur traitement possible. Nos réunions multidisciplinaires ont pour
but de réunir aussi bien les gastro-oncologues, les chirurgiens, les spécialistes en endos-
copie interventionnelle, les pathologistes, les radiothérapeutes et les radiologues afin d’é-
tablir une collaboration étroite indispensable au processus décisionnel.
P
P
RÉSENTATIONS
RÉSENTATIONS
DES
DES
TECHNIQUES
TECHNIQUES
DE
DE
RÉSECTION
RÉSECTION
INTRA
INTRA
-
-
LUMINALES
LUMINALES
DISPONIBLES
DISPONIBLES
ACTUELLEMENT
ACTUELLEMENT
MOINS
MOINS
MOINS
DÉTRUIRE
DÉTRUIRE
DÉTRUIRE
,
,
,
MIEUX
MIEUX
MIEUX
RÉSÉQUER
RÉSÉQUER
RÉSÉQUER
,
,
,
PUIS
PUIS
PUIS
SUTURER
SUTURER
SUTURER !
!
!

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N
ous regroupons nos connaissances en une unité de temps et de lieu afin de choi-
sir la meilleure modalité de traitement que nous pourrons proposer au malade.
La mucosectomie endoscopique a été développée au Japon dans le cadre du traite-
ment des cancers superficiels de l’estomac et de l’œsophage. Elle consiste à réséquer la
muqueuse et l’entièreté de la sous- muqueuse dans certains cas, par section longitudina-
le en détachant ces couches pathologiques de la couche musculaire (3).
P
our les lésions superficielles à faible risque ganglionnaire, la mucosectomie se po-
sitionne comme premier choix et comme alternative à la chirurgie.
R
echercher encore plus attentivement les anomalies visibles.
Les cancers superficiels débutants se présentent sous la forme d’anomalies de co-
loration ou de relief de la muqueuse (cf. photos).
UNE
UNE
UNE NOUVELLE
NOUVELLE
NOUVELLE MANIÈRE
MANIÈRE
MANIÈRE DE
DE
DE TRAVAILLER
TRAVAILLER
TRAVAILLER : «
: «
: « À
À
À LA
LA
LA JAPONAISE
JAPONAISE
JAPONAISE »
»
» :
:
:
DÉPISTAGE
DÉPISTAGE
DÉPISTAGE,
,
, COLORATION
COLORATION
COLORATION,
,
, PUIS
PUIS
PUIS RÉSECTION…
RÉSECTION…
RÉSECTION…
TRAVAILLER
TRAVAILLER
TRAVAILLER À
À
À LA
LA
LA JAPONAISE
JAPONAISE
JAPONAISE ? POURQUOI
? POURQUOI
? POURQUOI PAS
PAS
PAS …
…
…

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Il s’agit donc de traquer les précurseurs de cancer
que sont les dysplasies et les cancers intra muqueux.
Ces lésions sont souvent asymptomatiques et ne peuvent êtres
détectés que par endoscopie. Il faut donc être très attentif chaque fois
que nous réalisons une endoscopie, quel qu’en soit le motif. Il est capital
d’identifier les patients considérés comme à risque de cancer et de leur faire
bénéficier de colorations systématiques à la recherche d’anomalies uniquement
visibles après coloration. Certains diront qu’il s’agit de procédures trop longues
et inadaptées à notre système de soins de santé.
Cela reste, bien entendu, très discutable, en considérant le pronostic
souvent catastrophique des cancers digestifs invasifs.
L
a grande majorité de ces nouvelles techniques de résection ont été décrites initia-
lement par les auteurs orientaux.
Il y a la résection « lift and cut » qui consiste à soulever les lésions planes ou dépri-
mées à l’aide de solutions aqueuses et à sectionner par l’intermédiaire d’une anse dia-
thermique.
L
a « technique de la cap » permet l’aspiration et la découpe dans un cap transpa-
rent fixé à l’extrémité de l’endoscope (4).
La mucosectomie par ligature élastique utilisant une technique similaire
à la ligature des varices œsophagiennes et la dissection sous-muqueuse
endoscopique qui constitue la technique la plus avancée
en endoscopie thérapeutique et qui mérite d’être détaillée.

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CETTE
CETTE
CETTE NOUVELLE
NOUVELLE
NOUVELLE MÉTHODE
MÉTHODE
MÉTHODE ENDOSCOPIQUE
ENDOSCOPIQUE
ENDOSCOPIQUE,
,
,
ENCORE
ENCORE
ENCORE APPELÉE
APPELÉE
APPELÉE ESD
ESD
ESD (
(
(ENDOSCOPIC
ENDOSCOPIC
ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL
SUBMUCOSAL
SUBMUCOSAL DISSECTION
DISSECTION
DISSECTION)
)
)
UTILISE
UTILISE
UTILISE DES
DES
DES INSTRUMENTS
INSTRUMENTS
INSTRUMENTS DE
DE
DE SECTION
SECTION
SECTION
QUI
QUI
QUI RÉSÈQUENT
RÉSÈQUENT
RÉSÈQUENT LA
LA
LA LÉSION
LÉSION
LÉSION EN
EN
EN TROIS
TROIS
TROIS ÉTAPES
ÉTAPES
ÉTAPES :
:
:
1   Injection
sous-muqueuse d’une
solution pour
surélever la lésion du
plan musculaire
2   Pré-coupe
circonférentielle
de la muqueuse
3   Dissection du
tissu conjonctif de la
sous-muqueuse sous
la lésion