Sans titre-1

Post’U (2010) 129-134
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Comment réussir une mucosectomie ?
Objectifs pédagogiques
– Connaître les éléments de la résécabilité d’un polype colique
– Connaître les modalités techniques
de la mucosectomie
– Savoir gérer une complication de
mucosectomie
Introduction
Le diagnostic des tumeurs digestives
pariétales permet leur prise en charge.
Deux facteurs conditionnent le traitement endoscopique : le risque de
malignité et le risque de récidive.
L’augmentation de la fréquence du
diagnostic des tumeurs et polypes,
grâce à l’amélioration des techniques
et des endoscopes (chromoendoscopie
et Zoom), est le premier facteur qui a
contribué au développement du traitement endoscopique. La rareté de
l’extension lymphatique des cancers
intramuqueux est un facteur carcinologique qui a également permis le
développement de la prise en charge
endoscopique. Trois techniques endoscopiques sont disponibles pour la prise
en charge des polypes rectaux, selon
leur aspect pédiculé ou sessile, leur
extension en surface ou en profondeur : la polypectomie à la pince ou à
l’anse, la mucosectomie endoscopique,
la dissection sous-muqueuse. La polypectomie est la technique la plus
ancienne d’ablation des tumeurs
rectales ou coliques. La mucosectomie
endoscopique est une technique récente
de résection endoscopique des cancers
digestifs superficiels. Plusieurs facteurs sont à l’origine du développeM. Barthet ( ), S. Brardjanian
Hôpital Nord, 13915 Marseille Cedex 20
E-mail : [email protected]
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ment rapide de cette technique, née au
milieu des années 1980 au Japon.
L’évaluation échoendoscopique, en
particulier avec l’utilisation de sondes
à haute fréquence de plus de 12 Mhz,
a permis de mieux préciser l’extension
en profondeur et donc de poser des
indications carcinologiques plus adaptées. Les limites de la mucosectomie
endoscopique ont donc été repoussées
à la fois par l’augmentation du dépistage de lésions potentiellement
curables endoscopiquement mais aussi
par l’amélioration du matériel nécessaire au soulèvement de la lésion
(acide hyaluronique), de sa capture
(anse à pointe, asymétriques, à griffes,
cap transparent) ou du contrôle de la
profondeur de la résection (courant
« endocoupe », bistouris « insulatedtip » [1, 2]. L’apparition récente
des techniques de dissection sousmuqueuse pourrait augmenter la résécabilité endoscopique des tumeurs
villeuses étendues et surtout leur
exérèse monobloc (endoscopic submucosal dissection ou ESD). Enfin, les
résultats du suivi après mucosectomie
semblent montrer que la survie après
mucosectomie peut être superposable
aux taux observés après résection
chirurgicale [3, 4].
Limites potentielles
de l’ablation endoscopique
de tumeurs digestives
Les limites de la mucosectomie au sens
large du terme sont l’extension en
surface de la lésion, l’extension en
profondeur de la tumeur, la possibilité
M. Barthet,
S. Brardjanian
technique de capture et de résection
de la lésion ou des situations endoscopiques difficiles comme une tumeur
placée en sus-anal par exemple.
L’extension en surface des lésions sessiles doit être évaluée par l’emploi de
colorants de contraste comme l’indigo
carmin. Ces colorants, essentiellement
l’indigo carmin (0,4 %), permettent de
définir plus précisément les marges de
la tumeur [5-8]. L’utilité des colorants
de contraste a été confirmée pour
apprécier le contour des lésions planes
(type 0-IIa de la classification de
Paris) [6]. Dans cette série, une coloration par indigo carmin était d’abord
effectuée pour apprécier les contours
avec zoom pour définir le « pit pattern ».
Un marquage au bistouri en trois ou
quatre points à la périphérie de la
lésion peut alors être effectué car le
soulèvement de la lésion par l’injection sous-muqueuse risque de faire
disparaître ces limites [1, 2]. Ce marquage périphérique est particulièrement indiqué en cas de lésion étendue.
D’une manière générale, la résection
monobloc est limitée aux lésions de
moins de 3 cm et de moins d’une
hémi-circonférence. La proximité
éventuelle avec le canal anal n’est
pas une contre-indication pour une
tumeur bénigne a priori, mais elle
augmente la difficulté technique.
L’ablation en rétrovision dans l’ampoule rectale peut alors être nécessaire. Tout doit être fait pour la réalisation d’une mucosectomie monobloc
car celle-ci est associée à un taux plus
faible de complication et un moindre
129
risque de récidive [2, 6]. De plus, seule
la résection monobloc permet l’obtention d’une pièce opératoire analysable
sur un plan histologique en terme de
différenciation, d’infiltrat en profondeur et de marges latérales.
La deuxième limite est l’évaluation de
la pénétration pariétale de la tumeur
qui repose sur l’évaluation endoscopique (nouvelle classification de Paris
associée à la classification de Kudo des
« pit pattern » et/ou sur l’endosonographie, en particulier avec des sondes
à haute fréquence, de 15 à 20 Mhz
voire 30 MHz [8-13]. Une étude
récente a confirmé l’utilité de la
chromoendoscopie avec zoom pour
599 lésions dont 576 (96 %) ont pu
être réséquées complètement sur un
plan histologique (254 lésions planes
et 374 sessiles) [5]. La définition des
patterns ne correspond pas toutefois
à une concordance absolue sur un
plan histologique. Ainsi, si une étude
chinoise récente montre une précision
diagnostique de 91 % pour les pit
patterns de type III-V, une autre ne
trouve qu’une spécificité de 50 %
pour les types V avec envahissement
sous-muqueux et un coefficient kappa
de concordance avec l’histologie de
0,51 [7, 14]. La nouvelle classification
de Paris des tumeurs superficielles du
tractus digestif a fait l’objet d’un
consensus entre endoscopistes et
pathologistes européens, américains et
japonais en 2002 [9]. Elle est basée sur
une évaluation morphologique et les
lésions superficielles sont regroupées
dans le stade 0. Le sous-type I correspond à des lésions polypoïdes sessiles
ou pédiculées. Le sous-type II regroupe
trois formes : une forme IIa légèrement surélevée, la hauteur étant inférieure à la hauteur des cuillères d’une
pince à biopsie fermée (2,5 mm), ce
qui simplifie la référence antérieure à
deux fois la hauteur de la muqueuse ;
une forme IIb qui correspond à une
lésion absolument plane repérable
uniquement par son caractère dyschromique ; une forme IIc qui correspond à une lésion déprimée sous le
niveau de la muqueuse et doit être
130
différenciée des stades IIa avec une
dépression centrale qui reste au-dessus
du niveau de la muqueuse [9]. Les
lésions IIc traduisent souvent une
infiltration en profondeur. Enfin, le
type III correspond à un véritable
ulcère avec perte de substance. Au
niveau histologique, dans la série de
Kudo, les types 0-I correspondent à
une extension sous-muqueuse dans
11,2 % des cas, 0-IIa,b dans 7 % et le
type 0-IIc dans 59 % des cas [9].
Ces valeurs sont également proches
de celles observées par Watanabe
et al. [9]. Sur un plan échographique,
l’extension de la tumeur à la musculeuse contre-indique formellement
la réalisation d’une mucosectomie en
raison du risque de perforation et
d’hémorragie. Cette extension correspond à un stade usT2 en échoendoscopie, facilement mis en évidence avec
des sondes de fréquence habituelle
(7 Mhz) d’une précision diagnostique
supérieure à 80 % [10-13]. L’atteinte
ou le dépassement de la musculaire
muqueuse, s’il ne contre-indique pas
la réalisation technique de la mucosectomie, la rend inutile sur un plan
carcinologique en raison du risque
trop élevé de l’essaimage lymphatique.
Il semble que les minisondes introduites dans le canal opérateur d’un
endoscope soient plus performantes
qu’un échoendoscope (précision diagnostique 92 % vs 74 %). Les sondes
à haute fréquence (20 Mhz) permettent
seules une différenciation entre cancer
intramuqueux et sous-muqueux car
elles montrent la musculaire muqueuse
dans environ 80 % des cas. La précision diagnostique des sondes de
20 Mhz pour le diagnostic de cancer
muqueux varie de 72 à 92 % mais des
études récentes montrent que la musculaire muqueuse n’est visualisée que
dans 50 à 65 % des cas [11-13]. Les
erreurs sont principalement dues à des
surestimations : inflammation en cas
d’ulcération, atténuation des échos en
cas de lésion nodulaire. Les sondes à
7,5 Mhz ou 12 Mhz ne permettent de
définir que les cancers de type usT1,
c’est-à-dire n’envahissant pas la
musculeuse sans pouvoir séparer les
cancers muqueux des cancers sousmuqueux. La distinction en cas
d’infiltrat sous-muqueux entre un
infiltrat de la sous-muqueuse superficielle (sm1), moyenne (sm2) ou profonde (sm3) doit être effectuée mais il
faut reconnaître qu’elle est généralement obtenue a posteriori, lors de
l’analyse anatomopathologique. Le
risque d’extension ganglionnaire pour
une lésion de type sm1 est faible
(proche de 2 %) et doit être comparé
au risque opératoire avant de compléter la résection endoscopique par une
résection chirurgicale segmentaire
avec curage ganglionnaire [1, 9]. En
revanche, l’indication chirurgicale en
cas de tumeur sm2 ou sm 3 ne se discute pas, le risque ganglionnaire
dépassant 20 %.
Après l’évaluation de l’extension en
surface et l’évaluation de l’extension
pariétale de la lésion muqueuse, la
résection endoscopique de la néoplasie
digestive peut être réalisée. La résection muqueuse endoscopique proprement dite ou mucosectomie endoscopique a été décrite sous le nom de
« strip biopsy » en 1984 par Tada et al.
Les problèmes techniques concernent
la difficulté de surélévation de la
lésion et sa capture, en raison d’une
taille généralement > 2 cm. Cette
technique qui utilisait un endoscope
à double canal opérateur reposait
essentiellement sur l’injection sousmuqueuse de sérum adrénaliné, afin
de cliver le plan muqueux du plan
sous-muqueux et de limiter ainsi
perforation et hémorragie.
Les quatre étapes qui permettent de
conduire à la résection endoscopique
muqueuse ont fait l’objet d’amélioration au cours des dix dernières
années :
1) le marquage de la lésion ;
2) l’injection d’une solution sousmuqueuse ;
3) la capture de la lésion ;
4) la résection à la base de la lésion.
Le marquage de la lésion permet de
repérer les limites de la lésion qui
sont déformées après l’injection sous• • • • • •
muqueuse. Il se fait à l’aide d’une incision superficielle au bistouri électrique
en 3 ou 4 points à la périphérie de la
lésion. Il est indispensable en cas de
lésion volumineuse dont les limites
peuvent être effacées par le décollement sous-muqueux [1]. L’injection
sous-muqueuse d’une solution est
faite à partir de volumes variables (0 à
30 mL) avec une moyenne de 5 à
10 mL. Ce volume injecté est important car il s’agit d’un véritable de gage
de sécurité limitant essentiellement
le risque de perforation mais aussi
celui d’hémorragie. Les substances
employées sont généralement du
sérum pysiologique simple ou adrénaliné (1/10 000), censé réduire le risque
hémorragique et la vitesse de résorption sous-muqueuse. Aucune étude
randomisée démontrant la supériorité
du sérum adrénaliné par rapport au
sérum physiologique simple n’est disponible. Le problème de ces substances
est de maintenir pendant toute la
phase de la résection un clivage efficace entre plan muqueux et sousmuqueux. De nouvelles substances
ont donc été développées : solutions
hypertoniques, dextrose, glycérol
10 % et acide hyaluronique [15]. Le
hyaluronate de sodium a démontré
sur modèle animal sa supériorité
sur toutes les autres substances
pour l’efficacité et la durée du décollement [1, 15]. Ce produit, qui a obtenu
le marquage CE récemment, semble
d’une faible toxicité mais semble coûteux [15]. En revanche, aucune étude
randomisée chez l’homme ne semble
à cette heure disponible. La capture de
la lésion a fait l’objet de plusieurs
modifications afin d’obtenir soit une
simplification de la méthode, soit la
capture de lésions plus difficiles ou
plus étendues. De multiples types
d’anses peuvent favoriser la capture :
anse asymétrique, anse à pointe qui
permet un bon déploiement de l’anse
et limite le glissement, anse à griffes
ou à barbes. Une des premières modifications a concerné l’emploi de l’aspiration pour pédiculiser la lésion superficielle, généralement plus ou moins
• • • • • •
plane. Cette aspiration est facilitée par
l’utilisation d’un capuchon en plastic
transparent (cap) installé à l’extrémité
de l’endoscope (EMR-C technique) [1].
La limite de cette technique réside
dans le diamètre maximum de la
lésion qui ne peut excéder 15 mm et
ne concerne donc pas les mucosectomies étendues. L’aspiration peut être
suivie par la mise en place d’un
élastique qui maintient la pédiculisation obtenue par l’aspiration ; cette
méthode a été utilisée par certains
auteurs pour des résections de type
piecemeal dans des lésions étendues
(EMR-L technique) [1]. L’utilisation des
sur-tubes à pression négative développés au Japon, munis d’une fenêtre
latérale afin d’aspirer les lésions qui
se présentent tangentiellement à l’endoscope, est essentiellement réservée
à l’œsophage [16] mais cette technique
est complètement remplacée par l’utilisation de cap d’aspiration placés à
l’extrémité de l’endoscope. Finalement,
deux moyens se sont particulièrement
développés pour faciliter la capture de
lésions volumineuses ou planes : l’utilisation d’endoscope à double canal
opérateur, un canal avec une pince
permettant d’attirer la lésion muqueuse
tandis que le deuxième permet de
glisser une anse à la base de la lésion
pour la capturer (EMR with a grasping
method) [1] ; l’incision de la périphérie
de la lésion au bistouri (needle-knife)
après décollement sous-muqueux qui
permet ensuite de placer l’anse dans
le sillon de l’incision circulaire (EMR
with tissue incision). Ces deux variantes
sont de plus en plus remplacées par la
dissection sous-muqueuse ou par
résection par fragments (piece-meal
resection) qui posent le problème du
contrôle histologique. Dans ces conditions difficiles de lésion étendue ou
mal placée, l’utilisation d’anse à pointe
et particulièrement utile. Elle permet
de déployer l’anse avec précision et de
capturer la partie lésionnelle choisie
sans glisser. Des anses à petit panier
peuvent être nécessaire pour terminer
l’ablation de petits résidus, en particulier au niveau des marges. La der-
nière étape consiste à réséquer la
lésion muqueuse au moyen d’une anse
diathermique enserrant la base de la
tumeur.
La dissection endoscopique sousmuqueuse (ESD) est encore en cours
d’évaluation. Elle permet théoriquement la résection de tumeurs atteignant la sous-muqueuse, parfois plus
étendues avec une plus grande fréquence de résection monobloc. Elle
consiste, après marquage périphérique
diathermique, à inciser la muqueuse
en sillon, puis à disséquer à partir de
ce sillon, de la périphérie vers le
centre, en utilisant un bistouri avec
une extrémité généralement protégée
(insulated knife), afin de limiter le
risque de perforation, ou adaptée pour
limiter la dissection dans un plan tangentiel [1, 2]. Cette dernière technique,
combinée avec l’emploi de hyaluronate de sodium ou le glycétol 10 %
afin d’obtenir un décollement prolongé, permet de réséquer des lésions
étendues en surface avec une technique dite « en bloc résection » [2]. Elle
augmente sensiblement le risque de
perforation ou d’hémorragie et doit
donc être réalisée dans un milieu de
type chirurgical et en disposant de
matériel de suture endoscopique et de
clip d’hémostase [2]. Pour l’instant,
elle a été essentiellement utilisée dans
des séries de lésion gastrique. Son
application au rectum peut être facilement mise en place, en raison des
analogies de cette méthode avec la
méthode chirurgicale du lambeau
parachute. L’indication de l’ESD dans
les tumeurs de l’œsophage ou du duodénum est plus délicate en raison de
la finesse de la paroi digestive et du
risque de perforation.
Résultats : l’exemple
des tumeurs colo-rectales
Les résultats de la polypectomie
endoscopique, particulièrement de la
mucosectomie endoscopique, sont
bien connus désormais. Les cancers
superficiels colo-rectaux sont réséqués
131
avec succès en cas de localisation
intramuqueuse pure ou sous-muqueuse
superficielle (sm1), de moins de 1 cm
pour les types IIc (lésion plane avec
une légère dépression). Il convient
néanmoins de rappeler que les lésions
colorectales déprimées ou ulcérées
témoignent généralement d’une
extension en profondeur. Dans deux
séries réunissant 153 patients qui présentaient 126 adénocarcinomes, la
résection était possible en un temps
dans 95 % des cas avec un succès définitif dans 92 % des cas [3, 4, 17]. Deux
autres séries étudiant la résection de
polypes sessiles géants ont montré
qu’il était possible de réséquer par voie
endoscopique des tumeurs allant de
3 à 8,5 cm avec un taux de complication variant entre 9 et 24 %, essentiellement représenté par des hémorragies
mais sans perforation [18, 19]. Une
série plus récente de tumeurs 0-IIa
étendues a permis une résection
endoscopique complète après évaluation par chromoendoscopie dans 96 %
des cas [5]. Le taux de complication
dans cette série était de 2 % d’hémorragie et 0,2 % de perforation [5]. Dans
une autre série de la même équipe
concernant des lésions plus étendues
en surface (> 2 cm), un taux de 10 %
d’hémorragie immédiate sans perforation était observé [6]. Une série plus
récente a inclus 42 % de tumeurs rectales étendues ou avancées [20].
Cinquante patients avec un polype en
moyenne de 27 mm ont été traités. Le
taux de résection complète sur un plan
endoscopique a été de 98 % mais sept
patients avaient un envahissement des
marges latérales ou profondes. Des
complications sont survenues dans
9,6 % des cas, traitées toutes de façon
médicale. L’examen histologique a mis
en évidence 38 dysplasies de haut
grade et 14 carcinomes. Finalement,
quatre patients ont été opérés et une
récidive locale est apparue chez 15 %
d’entre eux. La récidive était favorisée
par la résection en fragments (piecemeal) et une plus grande taille tumorale.
La dissection sous-muqueuse de
polype rectal sessile a été évaluée
132
récemment [21] : 35 patients ont une
résection en bloc dans 88 % et R0
dans 63 %. La taille moyenne des
polypes réséqués était de 32 mm. Deux
patients ont eu une perforation traitée
endoscopiquement et aucune hémorragie significative n’a été signalée.
Trois patients ont été opérés et seul
un patient parmi les 32 restants a
présenté une récidive.
Le problème des polypes malins découverts sur l’analyse anatomopathologique répond à des critères stricts :
1) ablation complète avec analyse de
la totalité de la pièce (correctement
fixée et orientée) ;
2) marge de résection d’au moins
1 mm ;
3) lésion bien différenciée ou moyennement différenciée ;
4) absence d’embole lymphatique ou
vasculaire [22].
En l’absence d’un de ces critères sur
un polype endoscopiquement réséqué,
le patient doit être proposée pour une
résection chirurgicale de principe. En
ce qui concerne la mucosectomie, la
profondeur de l’atteinte doit être
discutée en UCP de cancérologie.
L’ablation de tumeur intramuqueuse
pure (remplissant les quatre critères
cités ci-dessus) ne nécessite généralement pas de résection chirurgicale
complémentaire, le risque lymphatique étant très faible. L’extension à
la partie superficielle de la sousmuqueuse (sm1 ; < 1 000 microns)
présente un risque d’extension lymphatique entre 1 et 5 % qui doit être
comparé au risque chirurgical et faire
l’objet d’une discussion multidisciplinaire.
Conclusion
La résection endoscopique de tumeur
digestive pariétale est une technique
régulièrement pratiquée et répandue.
C’est une technique efficace et sûre à
condition que des conditions de réalisation technique et des critères anatomopathologiques de résection carcinologique soient appliqués. En cas
de mucosectomie, la condition technique primordiale est l’injection sousmuqueuse qui permet de séparer la
lésion muqueuse du reste de la paroi
et diminuer le risque de perforation et
d’hémorragie La technique de dissection sous-muqueuse est encore en
évaluation. Les critères anatomopathologiques sont le caractère intramuqueux pur de la lésion (absence de
franchissement de la musculaire
muqueuse), le caractère différencié de
la lésion, l’existence de marges libres
autour de la tumeur. La résection
monobloc doit être privilégiée pour
une bonne évaluation histologique et
pour limiter le risque de récidive
locale. Enfin, la diffusion de cette
technique nécessite bien évidemment
l’amélioration du diagnostic endoscopique des lésions superficielles ou précoces. Cette amélioration implique
l’amélioration des performances des
endoscopes mais aussi un entraînement et un apprentissage particulier
de la part des endoscopistes.
Références
1. Lambert R. Treatment of esphagogastric tumors. Endoscopy 2003;35:
118-26.
2. Rosch T, Sarbia M, Schumacher B
et al. Attempted endoscopic en bloc
resection of mucosal and submucosal
tumors using insulated-tip knives:
a pilot series. Endoscopy 2004;36:
788-801.
3. Karita M, Tada M, Okita K, Kodama T.
Endoscopic therapy for early colon
cancer: the strip biopsy resection technique. Gastrointest Endosc 1991;37:
128-32.
4. Kudo S. Endoscopic mucosal resection
of flat and depresssed types of early
colorectal cancer. Endoscopy 1993;
25:455-61.
5. Hurlstone DP, Cross SS, Drew K et al.
An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using highmagnification chromoscopic colonoscopy: a prospective study of
1000 colonoscopies. Endoscopy 2004;
36:491-8.
• • • • • •
6. Hurlstone DP, Sanders DS, Cross SS
et al. Colonoscopy resection of lateral
spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection.
Gut 2004;53:1334-9.
7. Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al.
Endoscopic morphological anticipation of submucosal invasion in flat
and depressed colorectal lesions: clinical implications and subtype analysis of the Kudo type V pit pattern
using high-magnification chromoscopic colonoscopy. Colorect Dis 2004;
6:369-75.
8. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR et al.
Pit pattern in colorectal neoplasia:
endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001;33:367-73.
9. Paris workshop participants: The Paris
endoscopic classification of superficial
neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc
2003;58:S3-27.
10. Akahoshi K, Chijiwa Y, Tanaka M,
Harada N, Nawata H. Endosonography probe-guided endoscopic
mucosal resection of gastric neoplasms. Gastrointest Endosc 1995;
42:248-52.
11. Yanai H, Tada M, Karita M, Okita K.
Diagnostic utility of 20 Mhz-linear
endoscopic ultrasonography in early
gastric cancer. Gastrointest Endosc
1996;44:29-33.
12. Saitoh Y, Obara T, Einami K,
Nomura M, Tarushi M, Ayabe T,
Ashida T, Shibata Y, Kohgo Y. Efficacy
of high-frequency ultrasound probes
for the preoperative staging of invasion depth in flat and depressed
colorectal tumors. Gastrointest Endosc
1996;44:34-9.
13. Menzel J, Domschke W. Gastrointestinal miniprobe sonography: the
current status. Am J Gastroenterol
2000;95:605-16.
14. Su MY, Ho YP, Chen PC et al.
Magnifying endoscopy with indigo
carmine contrast for differential diagnosis of neoplastic and non neoplastic colonic polyps. Dig Dis Sci
2004;49:1123-7.
15. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K
et al. Comparison of various submucosal injection solutions for maintening mucosal elevation during endoscopic mucosal resection. Endoscopy
2004;36:579-83.
16. Makuuchi H, Yoshida T, Ell C. Fourstep endoscopic esophageal mucosal
resection (EEMR) tube method of
resection of early esophageal cancer.
Endoscopy 2004;36:1013-8.
17. Waye JD. How big is too big? Gastrointest Endosc 1996; 43:256-7.
18. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H.
Endoscopic snare excision of “giant”
colorectal polyps. Gastrointest Endosc
1996;43:183-8.
19. Kanamori T, Itoh M, Yokohama Y
et al. An injection-incision technique
of large sessile colorectal polyps.
Gastrointest Endosc 1996;43:189-95.
20. Bories E, Pesenti C, Monges G et al.
Endoscopic mucosl resection for
advanced sessile adenomas and earlystage carcinomas. Endoscopy 2006;
38:231-5.
21. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M
et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal epithelial neoplasia.
Endoscopy 2006;38:493-7.
22. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis,
treatment and surveillance for patients
with colorectal polyps. Am J Surg
2000;95:3053-63.
Les 5 points forts
➊
➋
➌
➍
➎
• • • • • •
Évaluer la résécabilité de la lésion : étendue, localisation.
Évaluer le risque néoplasique de la lésion : classification de Paris,
pit pattern.
Bien réussir le décollement : partie distale d’abord, décollement le plus
superficiel.
Savoir utiliser des anses adaptées (anse à pointe).
Savoir utiliser le bistouri et choisir le courant.
133