Sans titre-1

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Post’U(2010)129-134
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Commentréussirune mucosectomie ?
Objectifspédagogiques
–Connaîtreleséléments de laréséca-
bilitéd’unpolype colique
–Connaîtrelesmodalitéstechniques
de lamucosectomie
–Savoirgérerune complication de
mucosectomie
Introduction
Lediagnosticdestumeurs digestives
pariétalespermetleur priseencharge.
Deux facteurs conditionnentle trai-
tementendoscopique:le risquede
malignitéetle risquederécidive.
L’augmentation de lafréquencedu
diagnosticdestumeurs etpolypes,
grâceàl’amélioration destechniques
etdesendoscopes(chromoendoscopie
etZoom),est le premierfacteur quia
contribuéaudéveloppementdutrai-
tementendoscopique. La raretéde
l’extension lymphatiquedescancers
intramuqueux est unfacteur carcino-
logiquequiaégalementpermisle
développementde lapriseencharge
endoscopique. Troistechniquesendos-
copiquessontdisponiblespour laprise
en charge despolypesrectaux,selon
leur aspectpédiculé ousessile,leur
extension en surfaceouen profon-
deur :lapolypectomie àlapinceouà
l’anse,lamucosectomie endoscopique,
ladissection sous-muqueuse. La poly-
pectomie est latechniquelaplus
ancienne d’ablation destumeurs
rectalesoucoliques.La mucosectomie
endoscopiqueest une techniquerécente
de résection endoscopiquedescancers
digestifssuperficiels.Plusieurs fac-
teurs sontàl’origine dudéveloppe-
mentrapide de cettetechnique,née au
milieudesannées1980auJapon.
L’évaluation échoendoscopique,en
particulieravecl’utilisation de sondes
àhautefréquencedeplus de 12Mhz,
apermisde mieux préciserl’extension
en profondeur etdoncde poserdes
indicationscarcinologiquesplus adap-
tées.Leslimitesde lamucosectomie
endoscopiqueontdoncétérepoussées
àlafoisparl’augmentation dudépis-
tage de lésionspotentiellement
curablesendoscopiquementmaisaussi
parl’amélioration dumatériel néces-
saireausoulèvementde lalésion
(acide hyaluronique),de sacapture
(anseàpointe,asymétriques,àgriffes,
captransparent)ouducontrôle de la
profondeur de larésection (courant
«endocoupe »,bistouris«insulated-
tip »[1,2].L’apparition récente
destechniquesde dissection sous-
muqueusepourraitaugmenterlarésé-
cabilitéendoscopiquedestumeurs
villeusesétenduesetsurtout leur
exérèsemonobloc(endoscopicsub-
mucosaldissection ouESD). Enfin,les
résultats dusuiviaprèsmucosectomie
semblentmontrerquelasurvie après
mucosectomie peut êtresuperposable
aux taux observésaprèsrésection
chirurgicale [3,4].
Limitespotentielles
de l’ablationendoscopique
de tumeursdigestives
Leslimitesde lamucosectomie ausens
large duterme sontl’extension en
surfacedelalésion,l’extension en
profondeur de latumeur,lapossibilité
techniquedecaptureetde résection
de lalésion oudessituationsendo-
scopiquesdifficilescomme une tumeur
placée en sus-analparexemple.
L’extension en surfacedeslésionsses-
silesdoitêtreévaluée parl’emploi de
colorants de contrastecomme l’indigo
carmin. Cescolorants,essentiellement
l’indigo carmin (0,4%),permettentde
définirplus précisémentlesmargesde
latumeur [5-8].L’utilitédescolorants
de contrasteaétéconfirmée pour
apprécierle contour deslésionsplanes
(type 0-IIa de laclassification de
Paris)[6].Danscettesérie,une colo-
ration parindigocarminétaitd’abord
effectuée pour apprécierlescontours
aveczoom pour définirle «pitpattern».
Unmarquage aubistourientroisou
quatrepoints àlapériphérie de la
lésion peut alors êtreeffectuécarle
soulèvementde lalésion parl’injec-
tion sous-muqueuserisquedefaire
disparaîtreceslimites[1,2].Cemar-
quage périphériqueest particulière-
mentindiquéencasde lésion étendue.
D’une manièregénérale,larésection
monoblocest limitée aux lésionsde
moinsde 3cmetde moinsd’une
hémi-circonférence. La proximité
éventuelle avecle canalanaln’est
pasune contre-indication pour une
tumeur bénigne apriori,maiselle
augmenteladifficultétechnique.
L’ablationenrétrovision dansl’am-
poule rectale peut alors êtrenéces-
saire. Tout doitêtrefaitpour laréali-
sation d’une mucosectomie monobloc
carcelle-ciest associée àuntaux plus
faible de complication etunmoindre
M.Barthet,
S.Brardjanian
■M.Barthet( ),S.Brardjanian
HôpitalNord,13915MarseilleCedex20
E-mail :[e-mail]

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risquederécidive[2,6].Deplus,seule
larésection monoblocpermetl’obten-
tion d’une pièceopératoireanalysable
sur unplanhistologiqueenterme de
différenciation,d’infiltraten profon-
deur etde margeslatérales.
La deuxième limiteest l’évaluation de
lapénétration pariétale de latumeur
quireposesur l’évaluation endosco-
pique(nouvelle classification de Paris
associée àlaclassification de Kudo des
«pitpattern»et/ousur l’endosono-
graphie,en particulieravecdessondes
àhautefréquence,de 15 à20 Mhz
voire30 MHz[8-13].Une étude
récenteaconfirmé l’utilitédela
chromoendoscopie aveczoom pour
599 lésionsdont576 (96%) ontpu
êtreréséquéescomplètementsur un
planhistologique(254 lésionsplanes
et374sessiles)[5].La définition des
patternsne correspond pastoutefois
àune concordanceabsoluesur un
planhistologique. Ainsi,siune étude
chinoiserécentemontreune précision
diagnostiquede91% pour lespit
patternsde type III-V, une autrene
trouvequ’une spécificitéde50%
pour lestypesVavecenvahissement
sous-muqueux etuncoefficientkappa
de concordanceavecl’histologie de
0,51 [7,14].La nouvelle classification
de Parisdestumeurs superficiellesdu
tractus digestif afaitl’objetd’un
consensus entreendoscopisteset
pathologisteseuropéens,américainset
japonaisen 2002 [9].Elle est basée sur
une évaluation morphologiqueetles
lésionssuperficiellessontregroupées
dansle stade 0.Lesous-type Icorres-
pond àdeslésionspolypoïdessessiles
oupédiculées.Lesous-type II regroupe
troisformes:une forme IIa légère-
mentsurélevée,lahauteur étantinfé-
rieureàlahauteur descuillèresd’une
pinceàbiopsie fermée (2,5mm),ce
quisimplifie laréférenceantérieureà
deux foislahauteur de lamuqueuse;
une forme IIb quicorrespond àune
lésion absolumentplane repérable
uniquementparson caractèredys-
chromique;une forme IIc quicorres-
pond àune lésion déprimée sous le
niveaude lamuqueuseetdoitêtre
différenciée desstadesIIa avecune
dépression centrale quiresteau-dessus
duniveaude lamuqueuse[9].Les
lésionsIIc traduisentsouventune
infiltration en profondeur.Enfin,le
type III correspond àunvéritable
ulcèreavecpertedesubstance. Au
niveauhistologique,danslasérie de
Kudo,lestypes0-Icorrespondentà
une extension sous-muqueusedans
11,2%descas,0-IIa,b dans7%etle
type 0-IIc dans59 %descas[9].
Cesvaleurs sontégalementproches
de cellesobservéesparWatanabe
etal. [9].Sur unplanéchographique,
l’extension de latumeur àlamus-
culeusecontre-indiqueformellement
laréalisationd’une mucosectomie en
raison durisquedeperforation et
d’hémorragie. Cetteextension corres-
pond àunstade usT2en échoendos-
copie,facilementmisen évidenceavec
dessondesde fréquencehabituelle
(7Mhz)d’une précision diagnostique
supérieureà80%[10-13].L’atteinte
oule dépassementde lamusculaire
muqueuse,s’il ne contre-indiquepas
laréalisation techniquedelamuco-
sectomie,larend inutile sur unplan
carcinologiqueenraison durisque
trop élevédel’essaimage lymphatique.
Ilsemble quelesminisondesintro-
duitesdansle canalopérateur d’un
endoscope soientplus performantes
qu’unéchoendoscope (précision dia-
gnostique92%vs 74%). Lessondes
àhautefréquence(20 Mhz)permettent
seulesune différenciation entrecancer
intramuqueux etsous-muqueux car
ellesmontrentlamusculairemuqueuse
dansenviron 80%descas.La préci-
sion diagnostiquedessondesde
20 Mhzpour le diagnosticde cancer
muqueux varie de 72 à92%maisdes
étudesrécentesmontrentquelamus-
culairemuqueusen’est visualisée que
dans50à65%descas[11-13].Les
erreurs sontprincipalementduesàdes
surestimations:inflammation en cas
d’ulcération,atténuation deséchosen
casde lésion nodulaire. Lessondesà
7,5Mhzou12Mhzne permettentde
définirquelescancers de type usT1,
c’est-à-diren’envahissantpasla
musculeusesanspouvoirséparerles
cancers muqueux descancers sous-
muqueux.La distinction en cas
d’infiltratsous-muqueux entreun
infiltratde lasous-muqueusesuperfi-
cielle (sm1),moyenne (sm2)oupro-
fonde (sm3)doitêtreeffectuée maisil
faut reconnaîtrequ’elle est générale-
mentobtenueaposteriori,lors de
l’analyseanatomopathologique. Le
risqued’extension ganglionnairepour
une lésion de type sm1 est faible
(proche de 2%) etdoitêtrecomparé
aurisqueopératoireavantde complé-
terlarésection endoscopiqueparune
résection chirurgicale segmentaire
aveccurage ganglionnaire[1,9].En
revanche,l’indication chirurgicale en
casde tumeur sm2ousm3ne sedis-
cutepas,le risqueganglionnaire
dépassant20%.
Aprèsl’évaluation de l’extension en
surfaceetl’évaluation de l’extension
pariétale de lalésion muqueuse,la
résection endoscopiquedelanéoplasie
digestivepeut êtreréalisée. La résec-
tion muqueuseendoscopiquepropre-
mentditeoumucosectomie endosco-
piqueaétédécritesous le nom de
«strip biopsy »en1984 parTadaetal.
Lesproblèmestechniquesconcernent
ladifficultédesurélévation de la
lésion etsacapture,en raison d’une
taille généralement>2cm. Cette
techniquequiutilisaitunendoscope
àdouble canalopérateur reposait
essentiellementsur l’injection sous-
muqueusedesérumadrénaliné,afin
de cliverle planmuqueux duplan
sous-muqueux etde limiterainsi
perforation ethémorragie.
Lesquatreétapesquipermettentde
conduireàlarésection endoscopique
muqueuseontfaitl’objetd’amélio-
rationaucours desdixdernières
années:
1) le marquage de lalésion ;
2)l’injection d’une solution sous-
muqueuse;
3)lacapturedelalésion ;
4) larésection àlabasedelalésion.
Lemarquage de lalésion permetde
repérerleslimitesde lalésion qui
sontdéforméesaprèsl’injection sous-

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muqueuse. Ilsefaitàl’aide d’une inci-
sion superficielle aubistouriélectrique
en 3ou4points àlapériphérie de la
lésion. Ilest indispensable en casde
lésion volumineusedontleslimites
peuventêtreeffacéesparle décolle-
mentsous-muqueux [1].L’injection
sous-muqueused’une solution est
faiteàpartirde volumesvariables(0à
30 mL)avecune moyenne de 5à
10mL.Cevolume injectéest impor-
tantcaril s’agitd’unvéritable de gage
de sécuritélimitantessentiellement
le risquedeperforation maisaussi
celuid’hémorragie. Lessubstances
employéessontgénéralementdu
sérumpysiologiquesimple ouadréna-
liné (1/10000),censéréduirelerisque
hémorragiqueetlavitessederésorp-
tion sous-muqueuse. Aucune étude
randomisée démontrantlasupériorité
dusérumadrénaliné parrapport au
sérumphysiologiquesimple n’est dis-
ponible. Leproblème de cessubstances
est de maintenirpendanttoutela
phasedelarésection unclivage effi-
caceentreplanmuqueux etsous-
muqueux.Denouvellessubstances
ontdoncétédéveloppées:solutions
hypertoniques,dextrose,glycérol
10%etacide hyaluronique[15].Le
hyaluronatedesodiumadémontré
sur modèle animalsasupériorité
sur touteslesautressubstances
pour l’efficacitéetladurée dudécol-
lement[1,15].Ceproduit,quiaobtenu
le marquage CE récemment,semble
d’une faible toxicitémaissemble coû-
teux [15].Enrevanche,aucune étude
randomisée chezl’homme ne semble
àcetteheuredisponible. La capturede
lalésion afaitl’objetde plusieurs
modificationsafin d’obtenirsoitune
simplification de laméthode,soitla
capturedelésionsplus difficilesou
plus étendues.Demultiplestypes
d’ansespeuventfavoriserlacapture:
anseasymétrique,anseàpointequi
permetunbon déploiementde l’anse
etlimiteleglissement,anseàgriffes
ouàbarbes.Une despremièresmodi-
ficationsaconcerné l’emploi de l’aspi-
ration pour pédiculiserlalésion super-
ficielle,généralementplus oumoins
plane. Cetteaspiration est facilitée par
l’utilisation d’uncapuchon en plastic
transparent(cap) installéàl’extrémité
de l’endoscope (EMR-Ctechnique) [1].
La limitedecettetechniqueréside
dansle diamètremaximumdela
lésion quinepeut excéder15 mm et
ne concerne doncpaslesmucosecto-
miesétendues.L’aspiration peut être
suivie parlamiseenplaced’un
élastiquequimaintientlapédiculi-
sation obtenueparl’aspiration ;cette
méthode aétéutilisée parcertains
auteurs pour desrésectionsde type
piecemealdansdeslésionsétendues
(EMR-Ltechnique) [1].L’utilisation des
sur-tubesàpression négativedévelop-
pésauJapon,munisd’une fenêtre
latérale afin d’aspirerleslésionsqui
seprésententtangentiellementàl’en-
doscope,est essentiellementréservée
àl’œsophage [16]maiscettetechnique
est complètementremplacée parl’uti-
lisation de capd’aspiration placésà
l’extrémitédel’endoscope. Finalement,
deux moyenssesontparticulièrement
développéspour faciliterlacapturede
lésionsvolumineusesouplanes:l’uti-
lisation d’endoscope àdouble canal
opérateur,uncanalavecune pince
permettantd’attirerlalésion muqueuse
tandisqueledeuxième permetde
glisserune anseàlabasedelalésion
pour lacapturer( EMR withagrasping
method)[1];l’incision de lapériphérie
de lalésion aubistouri(needle-knife)
aprèsdécollementsous-muqueux qui
permetensuitedeplacerl’ansedans
le sillon de l’incision circulaire(EMR
withtissueincision). Cesdeux variantes
sontde plus en plus remplacéesparla
dissection sous-muqueuseoupar
résection parfragments (piece-meal
resection)quiposentle problème du
contrôle histologique. Danscescondi-
tionsdifficilesde lésion étendueou
malplacée,l’utilisation d’anseàpointe
etparticulièrementutile. Elle permet
de déployerl’anseavecprécision etde
capturerlapartie lésionnelle choisie
sansglisser.Desansesàpetitpanier
peuventêtrenécessairepour terminer
l’ablation de petits résidus,en parti-
culierauniveaudesmarges.La der-
nièreétape consisteàréséquerla
lésion muqueuseaumoyen d’une anse
diathermiqueenserrantlabasedela
tumeur.
La dissection endoscopiquesous-
muqueuse(ESD)est encoreencours
d’évaluation. Elle permetthéorique-
mentlarésection de tumeurs attei-
gnantlasous-muqueuse,parfoisplus
étenduesavecune plus grande fré-
quencederésection monobloc.Elle
consiste,aprèsmarquage périphérique
diathermique,àinciserlamuqueuse
en sillon,puisàdisséqueràpartirde
cesillon,de lapériphérie vers le
centre,en utilisantunbistouriavec
une extrémitégénéralementprotégée
(insulated knife),afin de limiterle
risquedeperforation,ouadaptée pour
limiterladissection dansunplantan-
gentiel [1,2].Cettedernièretechnique,
combinée avecl’emploi de hyaluro-
natedesodiumoule glycétol 10%
afin d’obtenirundécollementpro-
longé,permetde réséquerdeslésions
étenduesen surfaceavecune tech-
niquedite«en blocrésection »[2].Elle
augmentesensiblementle risquede
perforation oud’hémorragie etdoit
doncêtreréalisée dansunmilieude
type chirurgicaleten disposantde
matériel de sutureendoscopiqueetde
clip d’hémostase[2].Pour l’instant,
elle aétéessentiellementutilisée dans
dessériesde lésion gastrique. Son
application aurectumpeut êtrefaci-
lementmiseenplace,en raison des
analogiesde cetteméthode avecla
méthode chirurgicale dulambeau
parachute. L’indication de l’ESD dans
lestumeurs de l’œsophage oududuo-
dénumest plus délicateenraison de
lafinessedelaparoi digestiveetdu
risquedeperforation.
Résultats :l’exemple
destumeurscolo-rectales
Lesrésultats de lapolypectomie
endoscopique,particulièrementde la
mucosectomie endoscopique,sont
bien connus désormais.Lescancers
superficielscolo-rectaux sontréséqués

132 ••••••
avecsuccèsen casde localisation
intramuqueusepureousous-muqueuse
superficielle (sm1),de moinsde 1cm
pour lestypesIIc (lésion plane avec
une légèredépression). Ilconvient
néanmoinsde rappelerqueleslésions
colorectalesdépriméesouulcérées
témoignentgénéralementd’une
extension en profondeur.Dansdeux
sériesréunissant153patients quipré-
sentaient126 adénocarcinomes,la
résection étaitpossible en untemps
dans95 %descasavecunsuccèsdéfi-
nitif dans92%descas[3,4,17].Deux
autressériesétudiantlarésection de
polypessessilesgéants ontmontré
qu’il étaitpossible de réséquerparvoie
endoscopiquedestumeurs allantde
3à8,5cmavecuntaux de complica-
tion variantentre9et24%,essentiel-
lementreprésentépardeshémorragies
maissansperforation [18,19].Une
série plus récentedetumeurs 0-IIa
étenduesapermisune résection
endoscopiquecomplèteaprèsévalua-
tion parchromoendoscopie dans96%
descas[5].Letaux de complication
danscettesérie étaitde 2%d’hémor-
ragie et0,2%deperforation [5].Dans
une autresérie de lamême équipe
concernantdeslésionsplus étendues
en surface(>2cm),untaux de 10%
d’hémorragie immédiatesansperfora-
tion étaitobservé[6].Une série plus
récenteainclus 42%detumeurs rec-
talesétenduesouavancées[20].
Cinquantepatients avecunpolype en
moyenne de 27 mm ontététraités.Le
taux de résection complètesur unplan
endoscopiqueaétéde98%maissept
patients avaientunenvahissementdes
margeslatéralesouprofondes.Des
complicationssontsurvenuesdans
9,6%descas,traitéestoutesde façon
médicale. L’examen histologiqueamis
en évidence38dysplasiesde haut
grade et14 carcinomes.Finalement,
quatrepatients ontétéopérésetune
récidivelocale est apparuechez15 %
d’entreeux.La récidiveétaitfavorisée
parlarésection en fragments ( piece-
meal )etune plus grandetaille tumorale.
La dissection sous-muqueusede
polype rectalsessile aétéévaluée
récemment[21]:35patients ontune
résection en blocdans88 %etR0
dans63%. La taille moyenne des
polypesréséquésétaitde 32 mm. Deux
patients onteuune perforation traitée
endoscopiquementetaucune hémor-
ragie significativen’aétésignalée.
Troispatients ontétéopérésetseul
unpatientparmi les32restants a
présentéune récidive.
Leproblème despolypesmalinsdécou-
verts sur l’analyseanatomopatho-
logiquerépond àdescritèresstricts :
1) ablation complèteavecanalysede
latotalitédelapièce(correctement
fixée etorientée) ;
2)marge de résection d’aumoins
1mm;
3)lésion bien différenciée oumoyen-
nementdifférenciée ;
4) absenced’embole lymphatiqueou
vasculaire[22].
Enl’absenced’undecescritèressur
unpolype endoscopiquementréséqué,
le patientdoitêtreproposée pour une
résection chirurgicale de principe. En
cequiconcerne lamucosectomie,la
profondeur de l’atteintedoitêtre
discutée en UCP de cancérologie.
L’ablation de tumeur intramuqueuse
pure(remplissantlesquatrecritères
citésci-dessus)nenécessitegénérale-
mentpasde résection chirurgicale
complémentaire,le risquelympha-
tiqueétanttrèsfaible. L’extension à
lapartie superficielle de lasous-
muqueuse(sm1 ;<1000 microns)
présenteunrisqued’extension lym-
phatiqueentre1et5%quidoitêtre
comparéaurisquechirurgicaletfaire
l’objetd’une discussion multidisci-
plinaire.
Conclusion
La résection endoscopiquedetumeur
digestivepariétale est une technique
régulièrementpratiquée etrépandue.
C’est une techniqueefficaceetsûreà
conditionquedesconditionsde réa-
lisation techniqueetdescritèresana-
tomopathologiquesde résection car-
cinologiquesoientappliqués.Encas
de mucosectomie,lacondition tech-
niqueprimordiale est l’injection sous-
muqueusequipermetde séparerla
lésion muqueusedurestedelaparoi
etdiminuerle risquedeperforation et
d’hémorragie La techniquededissec-
tion sous-muqueuseest encoreen
évaluation. Lescritèresanatomopa-
thologiquessontle caractèreintramu-
queux pur de lalésion (absencede
franchissementde lamusculaire
muqueuse),le caractèredifférencié de
lalésion,l’existencedemargeslibres
autour de latumeur.La résection
monoblocdoitêtreprivilégiée pour
une bonne évaluation histologiqueet
pour limiterle risquederécidive
locale. Enfin,ladiffusion de cette
techniquenécessitebien évidemment
l’amélioration dudiagnosticendosco-
piquedeslésionssuperficiellesoupré-
coces.Cetteamélioration implique
l’amélioration desperformancesdes
endoscopesmaisaussiunentraîne-
mentetunapprentissage particulier
de lapart desendoscopistes.
Références
1. Lambert R.Treatmentof esphago-
gastrictumors.Endoscopy2003;35:
118-26.
2.RoschT, SarbiaM,SchumacherB
etal. Attempted endoscopicen bloc
resection of mucosaland submucosal
tumors using insulated-tip knives:
apilotseries.Endoscopy2004;36:
788-801.
3.KaritaM,TadaM,OkitaK,KodamaT.
Endoscopictherapyforearlycolon
cancer:the strip biopsy resection tech-
nique. Gastrointest Endosc1991;37:
128-32.
4. Kudo S.Endoscopicmucosalresection
of flatand depresssed typesof early
colorectalcancer.Endoscopy1993;
25:455-61.
5. Hurlstone DP,Cross SS, DrewKetal.
Anevaluation of colorectalendosco-
picmucosalresection using high-
magnification chromoscopiccolo-
noscopy:aprospectivestudyof
1000 colonoscopies.Endoscopy2004;
36:491-8.

133
••••••
6.Hurlstone DP,Sanders DS, Cross SS
etal. Colonoscopyresection of lateral
spreading tumours:aprospectiveana-
lysisof endoscopicmucosalresection.
Gut 2004;53:1334-9.
7.Hurlstone DP,Cross SS, AdamIetal.
Endoscopicmorphologicalanticipa-
tion of submucosalinvasion in flat
and depressed colorectallesions:cli-
nicalimplicationsand subtype analy-
sisof the Kudo type Vpitpattern
using high-magnification chromosco-
piccolonoscopy.ColorectDis2004;
6:369-75.
8. Kudo S, Rubio CA, TeixeiraCRetal.
Pitpatternincolorectalneoplasia:
endoscopicmagnifying view.Endo-
scopy2001;33:367-73.
9. Parisworkshop participants:The Paris
endoscopicclassificationofsuperficial
neoplasticlesions:esophagus,sto-
machand colon. Gastrointest Endosc
2003;58:S3-27.
10.Akahoshi K, ChijiwaY,TanakaM,
HaradaN,NawataH.Endosono-
graphyprobe-guided endoscopic
mucosalresection of gastricneo-
plasms.Gastrointest Endosc1995;
42:248-52.
11.YanaiH, TadaM,KaritaM,OkitaK.
Diagnosticutility of 20 Mhz-linear
endoscopicultrasonographyin early
gastriccancer.Gastrointest Endosc
1996;44:29-33.
12.Saitoh Y, ObaraT,Einami K,
NomuraM,Tarushi M, AyabeT,
AshidaT,ShibataY,Kohgo Y.Efficacy
of high-frequencyultrasound probes
forthe preoperativestaging of inva-
sion depthinflatand depressed
colorectaltumors.Gastrointest Endosc
1996;44:34-9.
13.Menzel J, DomschkeW.Gastro-
intestinalminiprobesonography:the
currentstatus.AmJGastroenterol
2000;95:605-16.
14. SuMY,HoYP,Chen PC etal.
Magnifying endoscopywithindigo
carmine contrast fordifferentialdia-
gnosisof neoplasticand non neo-
plasticcolonicpolyps.Dig DisSci
2004;49:1123-7.
15. FujishiroM, Yahagi N, KashimuraK
etal. Comparison of various submu-
cosalinjection solutionsformainte-
ning mucosalelevation during endos-
copicmucosalresection.Endoscopy
2004;36:579-83.
16.Makuuchi H, YoshidaT,Ell C.Four-
step endoscopicesophagealmucosal
resection (EEMR)tubemethod of
resection of earlyesophagealcancer.
Endoscopy2004;36:1013-8.
17.WayeJD.Howbig istoo big? Gastro-
intest Endosc1996; 43:256-7.
18. BinmoellerKF,BohnackerS, Seifert H.
Endoscopicsnareexcision of “giant”
colorectalpolyps.Gastrointest Endosc
1996;43:183-8.
19. KanamoriT, Itoh M, YokohamaY
etal. Aninjection-incision technique
of large sessile colorectalpolyps.
Gastrointest Endosc1996;43:189-95.
20.BoriesE, PesentiC, MongesGetal.
Endoscopicmucoslresection for
advanced sessile adenomasand early-
stage carcinomas.Endoscopy2006;
38:231-5.
21. FujishiroM, Yahagi N, NakamuraM
etal. Endoscopicsubmucosaldissec-
tion forrectalepithelialneoplasia.
Endoscopy2006;38:493-7.
22.Bond JH.Polypguideline:diagnosis,
treatmentand surveillanceforpatients
withcolorectalpolyps.AmJSurg
2000;95:3053-63.
Les5points forts
➊Évaluerlarésécabilitédelalésion :étendue,localisation.
➋Évaluerle risquenéoplasiquedelalésion :classification de Paris,
pitpattern.
➌Bien réussirle décollement:partie distale d’abord,décollementle plus
superficiel.
➍Savoirutiliserdesansesadaptées(anseàpointe).
➎Savoirutiliserle bistourietchoisirle courant.