Mucosectomie colorectale

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Post’U(2009) 185-188••••••
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Mucosectomie colorectale
Objectifspédagogiques
Connaîtrelesbonnesindicationset–
lescontre-indications
Introduction
La mucosectomie endoscopiqueest
devenueletraitementradicaletcura-
teur de référencedestumeurs super-
ficiellesdutubedigestif :tumeurs
bénignesplanesousessiles;lésions
précancéreusesetcancers superficiels
comportantunrisqueganglionnaire
nuloutrèsfaible auniveauducolon
etdurectumquellesquesoientla
situation oulataille de lalésion.
La mucosectomie permetlarésection
de lamuqueuse,de lamuscularis
mucosaeavecune partie,voirelatota-
litédelasous-muqueuse. Elle permet
une analysehistologiquedetoutela
lésion àl’opposédesméthodesde
destruction parlaserouparélectro-
coagulation auplasmad’Argon,mais
aussid’envisageruntraitement
complémentairesinécessairepar
chirurgie chezlespatients opérables
ouparradio chimiothérapie chezles
patients inopérables.
L’aspectendoscopiquepermetde pré-
direlecaractèrerésécable ounonet
l’analysehistologiqueprécisepermet
de définirlalimiteexactedeslésions
curablesparendoscopiesetdeslésions
nécessitantuntraitementcomplémen-
taire.
Évaluationendoscopique
prémucosectomie
L’évaluation doitpermettredeprédire
le risqued’atteintepariétale profonde.
Elle permetde poseroude récuser
l’indication de lamucosectomie. Elle
reposesur l’aspectendoscopique,
écho-endoscopique,l’injection sous-
muqueuseetlasituation.
L’aspectendoscopique
La taille etlaclassification endosco-
piquejaponaisepermettentde déter-
minerde façon assezprécise,le risque
d’envahissementsous-muqueux pour
lescancers.Cerisqueest quasi-nul
pour lestumeurs de moinsd’un
centimètre,faible pour cellesentre1
et2cm. La classification morpholo-
giquejaponaisedistinguelesformes
polypoïdes(type I),planes(type II)et
ulcérées(type III). Lesformesplanes
peuventêtreélevées(IIa),planes(IIb)
oudéprimées(IIc). Lesmeilleuresindi-
cationsde lamucosectomie sont
représentéesparlesformesI, IIa etIIb
quis’accompagnentd’unrisqued’en-
vahissementsous muqueux inférieur
à10%.
L’écho-endoscopie
L’écho-endoscopie conventionnelle de
7,5et12MHzpermetde différencier
lesstadesT1desT2avecune précision
diagnostiquede90%.
Lesmini sondesde 30 MHzpermettent
de différencierlesstadesT1desT2
dansprèsde 100 %descas.
Ellespermettentde différencierles
stadesT1m desT1smdans90%des
cas,en sachantqu’il existeunpro-
blème de surestimation lié aux phé-
nomènesinflammatoiresetfibrotiques
péri-tumoraux.Enraison de cette
surestimation,deslésionsclassées
T1smparécho-endoscopie ne doivent
êtrerécuséespour untraitementpar
mucosectomie àvisée curative.
La précision diagnostiquedesmini
sondesconcernantlestumeurs intra-
muqueusesest de l’ordrede95%.
L’injection sous muqueuse
L’absencedesoulèvementlors de
l’injection faitsuspecterunenvahis-
sementde lamusculeuse. Ils’agitd’une
contre-indication de lamucosectomie.
La situation
Leslésionsvilleusestouchantl’orifice
appendiculairepeuventêtredes
contre-indicationsetjustifierune
résection chirurgicale silalésion va
dansl’orificeappendiculaire.
Leslésionsenvahissantlavalvule de
Bauhin,ne sontpasune contre-indi-
cation danslamesureoùlarésection
peut-êtrecomplètecaril n’yapasde
risquesur une valvule quiest ungros
muscle ;le seulrisqueest de
méconnaîtreune dissémination dans
lavalvule. Celanécessiteuncontrôle
régulierjusqu’àcequel’on soitsûr
quel’ensemble destissus est réséqué.
Lesnappesvilleusesdurectumsont
desindicationsde traitementendo-
scopiqueplutôtquedetraitement
chirurgical. Eneffet,laqualitédes
endoscopespermetparfaitementde
vérifierlalimitedeceslésionsetde
ne laisseraucuntissu adénomateux,
aucontrairedesrésectionschirurgi-
calesquisontfaitessouventàl’aide
d’une localisation audoigtavecune
visualisation parl’orificeanalmédio-
cre. Lesnappesvilleusesdurectumne
devraientplus êtreopérées.
Deslésionsétenduesauniveaudu
colon droitpeuventêtreune limiteà
J.-M.Canard
J.-M.Canard(■ )
96,BoulevardduMontparnasse,F-75014 Paris
Email :[e-mail]

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larésection voiredeslésionsmultiples
quipeuventjustifieruntraitement
radicalchirurgical.
Ilfaut êtreextrêmementprudentsur
leslésionsdéjàréséquéesoùle risque
de perforation est trèsélevémalgré
une impression de sécuritélors d’une
surélévation aprèsinjection dansla
paroi,il est possible d’injecterle
muscle,de le suréleveretcouperle
muscle.
Ilfaut doncéviterde prendreenun
seulfragmentcetype de lésion. La
résection àl’aide d’unendoscope à
double canalopérateur est plus pru-
dentemalgrélespossibilitésde ferme-
turedeperforation quirend cegeste
difficile maispossible.
Indicationsetlimites
Pour leslésionsbénignes,leslimites
sontessentiellementd’ordretechnique,
liéesaux difficultésde résection de
lésionstrèslarges,nécessitantune
résection en fragments multiples.Le
risquededégénérescencedeceslésions
n’est pasune limitenileur localisa-
tion ;deslésionstrèslargespeuvent
êtreexemptesde toutedégénérescence
etàl’inverse,deslésionsde petites
taillespeuventêtreirrésécablescar
dégénéréesetinfiltrantlamuscu-
leuse.
Pour lescancers,lesindicationssont
conditionnéesparle risqued’exten-
sion lymphatiquevariable en fonction
de l’organe,de lataille etde lalésion
etsurtout de laprofondeur de l’exten-
sion tumorale.
Selon laclassification japonaise,les
lésionsT1correspondantàlapartie
résécable parmucosectomie peuvent
êtrediviséesen 6sous-sectionssui-
vantle niveaude l’envahissement.
T1m1 correspond àune infiltration–
limitée àl’épithélium. Ils’agitd’un
cancerin situ,sansfranchissement
de lamembrane basale avecun
risqueganglionnairenul.
–T1m2correspond àune infiltra-–
tion duchorion sansfranchissement
de lamusculairemuqueuseavecun
risqueganglionnairenul.
T1m3correspond àunenvahis-–
sementde lamusculairemuqueuse,
àsavoir,lafrontièrecarcinologique
(risqueganglionnairevoisin de 0%)
T1sm1 correspond àunenvahis-–
sementsuperficiel de lasous-
muqueuse. Ils’agitd’uncancer
invasif.Lerisqued’envahissement
ganglionnaireest de 0à1%sur le
colon de 0à4,5%sur le rectumen
casd’envahissementvasculaire.
T1sm2correspond àunenvahis-–
sementde lapartie moyenne de la
sous-muqueuse.
T1sm3correspond àunenvahis-–
sementprofond de lasous-muqueuse.
Lerisqued’envahissementganglion-
naireest de 6à25%pour leslésions
T1sm2etT1sm3.
T2correspond àunenvahissement–
de lamusculeuse. Ils’agitd’uncan-
ceravancénepouvantpasrelever
techniquementde lamucosectomie.
Eneffet,lamucosectomie risque
d’emporterlamusculeuseetd’en-
traînerune perforation.
Enrésumé,lespatients porteurs de
lésionsT1m1,T1m2ouT1m3peuvent
êtreconsidéréscomme guérisparla
mucosectomie.
LeslésionsT1,sm1,sm2,sm3peuvent
nécessiteruntraitementchirurgical
complémentaireouune radio chimio-
thérapie,en fonctiondurisqueopéra-
toireparfoistrèsélevé.
Quefaireaprèsl’exérèse
d’uncancerducolon?
Quelssontlescritères
endoscopiquesindiscutables
d’untraitementcuratif
d’unadénome transformé ?
Lespolypessessilesquiontétéenle-–
vésen untemps;
La based’implantation bien repérée ;–
L’examen sur lescoupessagittales–
etmédianespassantparle pédicule
etlabased’implantation ;
Lecarcinome intra-muqueux T1m1–
etT1m2avecexérèsecomplète.
Danscescas,le traitementendo-
scopiqueest suffisant.
Quelssontlescritèrespermettant
de conclureàuntraitement
endoscopiquesuffisant
lorsquelasous-muqueuse
est légèrementinfiltrée ?
Exérèseetexamen histologique–
complet;
Cancerbien oumoyennementdiffé-–
renciés;
L’absenced’embole lymphatiqueou–
veineux ;
Marge de résection supérieureà–
1mm;
Invasion de lasous-muqueuseinfé-–
rieureà1000 microns.
S’il yaunseulfacteur manquant
associé àuncarcinome invasif,la
colectomie segmentaireàvisée carci-
nologiqueest nécessaire.
Ilfaut bien sûr confronterlesrisques
opératoiresetlesrisquesévolutifsde
l’adénome transformé etdiscuterde
cettedécision en réunion pluridis-
ciplinairedecancérologie digestive
(RCP)comprenantlesgastro-entéro-
logues,lesanatomopathologistes,les
chirurgiens,lesradiologuesde même
quelescancérologues.
Silesmargessontenvahies,silalésion
est indifférenciée ets’il existeune
invasion vasculaire,lesrisquessont
trèsélevés,de maladie résiduelle,de
récidivelocale,de métastasesgan-
glionnaires,de métastaseshémato-
gènesainsiquedemortalité.
Dansle casoùaucundesescritères
n’est inclus,lesrisquessontfaibles.
Danslamême série,58 %despatients
présentaientunrisquefaible,ilsont
étéopérésdans21%descas,il yavait
uncancerrésiduel dans1,2%descas,
0récidive,0,8% de métastasesgan-
glionnaires,0,3%demétastaseshépa-
togènes,et0,7%dedécès.
Dans42%descas,lespatients étaient
àhaut risque. Ilsontbénéficié à71%
d’une chirurgie,il yavaituncancer
résiduel dans21,4% descas,une
récidivedans9,2%descas,desméta-
stasesganglionnairesdans11,1%des
cas,desmétastaseshématogènesdans

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7,1%descasetundécèsest survenu
dans7,2%descas.
Enconclusion,l’approche conserva-
tricedespolypesde faible risqueest
valide. La chirurgie exposeàunrisque
faible lespatients ayantunpolype de
haut risque. La faible différenciation
pourraitpousseràd’autresattitudes,
en particulier,chimio etradiothérapie.
Dansle groupe àhaut risque,souvent
l’endoscopie suffit.Beaucoupdemala-
dessontopérésalors qu’ilspourraient
ne pasl’être.
Conclusion
L’attitude actuelle de ne pasopérerles
maladesne présentantpasde facteurs
de risqueshistologiquesreposesur des
sériessouventanciennes,rétrospec-
tivesportantsur unfaible nombrede
malades.
Cetteattitude semble cependant
valide etn’exposepasouexception-
nellementcesmaladesàunrisque
d’évolutiondéfavorable de lamaladie
cancéreuselorsqu’ilssonttraitéspar
mucosectomie avecdesindications
poséesetune analysehistologique
précise.
Cesmaladesontcependantuncancer.
Ilsdoiventêtreinformésetladécision
thérapeutiquedoitêtrepriseenRCP.
Questionsàchoixunique
Question1
Dansquel casuntraitementendoscopiqueest suffisant?(Une seule réponsefausse)
A.Exérèseetexamen histologiquecomplet❏
B.Cancerbien oumoyennementdifférencié.❏
C.Absenced’embole lymphatiqueouveineux❏
D.Marge supérieureà1mm❏
E.Invasion de lasous-muqueusesupérieureà1000 microns❏
Question2
Quel est l’envahissementganglionnaire?(Une seule réponsefausse)
Suivantl’envahissementen profondeur
A.T1m1 :0,❏
B.T1m2:0,❏
C.T1m3:0,❏
D.T1sm1 :de 0à4.5 %,❏
E.T1sm2etT1sm3:de 6à45%.❏
Question3
Classification de Vienne :(Une seule réponsefausse)
A.Pasde néoplasie❏
B.Indéfinie pour lanéoplasie❏
C.Néoplasie (adénome de basgrade)❏
D.Néoplasie (adénome de haut grade)❏
Dysplasie de haut grade–
Carcinome in situ (non invasif) (TIS)–
Suspectd’êtreinvasif–
Carcinome intra-muqueux–
E.Cancerinfiltrantlasous-muqueusesupérieur ouégalàT2❏