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Quel suivi après l’épisode aigu ? Questions et enjeux pour LES cardiologues tratiants Dr J.J. DOMEREGO Cardiologue -Nice - Gestion des AAP Choix de l’AAP Durée du traitement Arrêts prématurés (Gestes invasifs, interventions) Trithérapie Relais , substitution Optimisation DUREE DU TRAITEMENT Aspirine 75-160 mg/j CLOPIDOGREL 75 mg/j ou PRASUGREL 10 mg/j IB Durée plus courte à discuter si risque hémorragique important IC Durée plus longue peut être discutée si DES IIbC ARRET RECOMMANDE AVANT CHIRURGIE: 5 JOURS POUR CLOPIDOGREL 7 JOURS POUR PRASUGREL SCA ST+ Patients NSTEMI - 1 Class Level Après exclusion des patients à risque de saignements (≥75 ans, <60 kg, ATCD AVC/AIT) : bénéfice significatif en termes de réduction des événements cardiovasculaires, sans augmentation du risque de saignement majeur Prasugrel Maladie Coronaire Stable 1. Poursuivre l’aspirine à faibles doses (75 à 162 mg/j)(Grade 1A). Il est suggéré de le poursuivre indéfiniment (Grade 2C) 2. Si maladie coronaire symptomatique* : associer aspirine (75– 100mg/j) et clopidogrel (75 mg/j) [Grade 2B] 3. Si DES, apirine (75–100mg/j) plus clopidogrel (75 mg/j pour au moins 12 mois) [Grade 1A pour 3 à 4 mois; Grade 1B pour 4 à 12 mois]. Après 1 an, poursuivre l’association indéfiniment en l’absence de saignement et si bonne tolérance (Grade 2C) *risque annuel de décès/AVC/IDM >10%, c'est-à-dire ceux ayant une maladie coronaire tritronculaire avec de multiples stents, les diabétiques avec petits vaisseaux, ceux ayant récidivé sous monothérapie antiagrégante, ceux ayant une localisation extracoronaire symptomatique (CHEST 2008; 133:71S–105S) Arrêt des AAP Eviter tout arrêt prématuré des AAP avant 6 semaines minimum Ne jamais les arrêter tous car risque de thrombose de stent On peut (doit) opérer sous Aspirine – arrêt de la bithérapie = délai de risque 10 jours . – arrêt de Clopidogrel seul = delai de risque 122 jours Delais d’arrêt : – Clopidogrel 5 jours – Prasugrel 7 jours : étude Triton Sous groupe pontages – Ticagrelor : ? 3 à 5 jours Etude Onset Offset Risque de thrombose du stent Risque hémorragique de l’intervention Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Majeur - Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Majeur Si impossible : - Arrêt ASA-clopidogrel 5 jours ou - Arrêt ASA-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Intermédiaire Mineur -Reporter l’intervention -Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an au-delà de 6 semaines en après la pose de l’EC cas de syndrôme coronaire aigu Si impossible : Maintien ASA Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien ASA et clopidogrel Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une décision Se servir opératoire d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une - Arrêt ASA-clopidogrel -Maintien ASA -Maintien ASA Modéré opératoire 5 jours décision ou Arrêt ASA et clopidogrel 10 jours maxi et substitution Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque de thrombose de stent: Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an ASA : aspirine Le circuit de soins et la gestion pluridisciplinaire en pratique Bithérapie et AVK : messages Gérer le « sur »risque thérapeutique La FA domine l’indication des AVK au long cours L’INR doit rester dans la zone thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5) La bithérapie AAG pourrait être plus courte ( délai des RPC): moyenne étude 177 jours et ne semble pas justifiée au long cours L’association de Clopidogrel et Warfarine semble la solution la plus « rentable » en terme de prévention d’événements et risque TE Les « facteurs de risque de thrombose » 11. Compliance du patient aux Stents Pharmaco actifs Fonction VG altérée Diabète ( x2) Stenting pluri-tronculaire Antécédents de « stenting coronaire » Intervention chirurgicale possible dans l’année suivante Conditions anatomiques coronaires Syndrome inflammatoire 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. traitements et l’arrêt du traitement : 10% d’inobservance thérapeutique à l’ASA 12 . Interaction médicamenteuse: clopidogrel et IPP?(1) ? 13 .Déterminisme génétique :variantes génétiques du cytochrome métabolisant le clopidogrel (CYP2C19) diminuant l’efficacité biologique(2) 14 . Opérateur et centre dépendant ? Les facteurs « liés à la procédure » (1) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC et coll. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256260. (2) J.P.Collet et Coll, Lancet 2008 Inobservance : quelques chiffres 30 % des patients arrêtent partiellement ou complètement leurs médicaments* dans le mois qui suit leur sortie de l’hôpital (données 2006 - Ho PM) 13,6 % des patients avec stent actif arrêtent les antiagrégants dans le mois qui suit l’intervention (registre PREMIER 2006) : mortalité (7,5 %) vs 0,7 % chez les observants ré-hospitalisations Le risque étant celui de thrombose de stent avec décès dans 1 cas sur 2 *données démontrées sur 3 médicaments : aspirine, statine et bêta-bloquants Thrombose : délai Registre néerlandais 70% des thromboses dans les 4 semaines post implantation mais aussi risque de thrombose tardive ( > 1 an) : 0.2 à 0.6 % dans les études Arrêt des AAP dans la première année = facteur de risque majeur de thrombose sur risque de re- hospitalisation et de mortalité ( registre PREMIER) Stone GW et coll, N Engl J Med 2006;355:2203-16 431 patients consécutifs, thrombose de stent prouvée entre janvier 2004 et février 2007. Parmi ces patients: • 31 % ont été victimes d'une thrombose aiguë, dans les 24 heures suivant l'implantation, • 41 %, d'une thrombose subaiguë, dans les 30 jours, • 13 % d'une thrombose tardive, dans l'année, • 13 % d'une thrombose très tardive, survenue plus d'un an après la procédure. Le suivi médian a été de 27 mois. van Werkum JW. High recurrence rates after a first episode of stent thrombosis: results from the Dutch Stent Thrombosis Study. mars 2008. Les cardiologues: qui traite, qui suit ? Le cardiologue interventionnel traite la ou les lésions d’athérome coronaire coupables .. Mission : 3 jours Le cardiologue du patient poursuit et surveille les thérapeutiques, et traite la maladie chronique pour la prévention des évènements…. Mission : Après 3 jours ? A 1 mois ou + ? et pour ……longtemps Période « critique » de J4 à J30 ? qui revoit le patient ? Mauvaise gestion des traitements antithrombotiques Les raisons avancées Praticiens mal informés Mauvaise coordination entre les praticiens Patients mal informés, non compliants Expé Expérience pilote à la Pitié Pitié : EPP carte de liaison Questionnaire entre juin et septembre 2007 Echantillon de 100 patients Objectifs: évaluation de l’éducation des patients et de l’impact de l’utilisation de la carte de liaison Seuls les patients sous bithérapie étaient interrogés 7. Vous aa-t-on mis en garde sur le risque de l’ l’interruption pré prématuré maturée du Kardegic® Kardegic® et du Clopidogrel® Clopidogrel® ? 49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 rréponses éponses erroné ées erron erronées Donc 59/85 (69%) disent qu’ils ne savent pas ou donnent une réponse erronée 8. Avez-vous reçu la carte 7 Oui (9%) 77 Non (91%) de liaison concernant l’utilisation des AAP ? [email protected] de Cardiologie Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière Paris, France 17/02/2011 DR DOMEREGO 17 Les messages clés : comment ? Une proportion considérable de patients interrompent leur traitement dans le mois qui suit la sortie après un très court séjour à l’hôpital ! = Informer tôt avant la sortie ++++++ L’information pour le patient: les brochures / flyers la vidéo, l’ « ETP » (time consuming) - La communication avec le patient: l’entretien motivationnel Le patient SCA nouvellement traité ne se sent plus malade! Contrairement à la croyance des patients, le traitement du SCA ne se termine pas avec la fin de l’hospitalisation ! 4 paramètres en sont responsables : 3. Amélioration immédiate de l’état clinique Absence de symptômes chroniques Sortie très précoce de l’hôpital 4. ………et information insuffisante et inappropriée ! 1. 2. 1. Amé tat clinique Amélioration immé immédiate de l’é l’état Le patient se sent immédiatement amélioré après le traitement médical d’urgence et l’angioplastie Le geste invasif apparaît alors comme le seul geste salvateur La prescription médicale de sortie ne représentant pour le patient qu’une action préventive limitée par rapport à l’angioplastie 2. Absence de symptômes chroniques L’athérosclérose est asymptomatique Et il est désormais reconnu qu’un patient est plus observant s’il présente des symptômes 3. Sortie très précoce de l’hôpital Les progrès thérapeutiques ont permis de raccourcir la durée de séjour : Usic* 24 h à 48 h (72h si instable) Cardiologie 2 à 7 j Et pour certains sortie en ambulatoire après Usic 24 h + cardio 48 h, soit 3 jours d’hospitalisation !! Or la non perception de la maladie a un effet très négatif sur l’observance thérapeutique (Modèle des croyances de santé) Landmark analysis of time from first event to second event by randomised therapy Primary endpoint events (%) 16 15.4% 14 -35% RRR Clopidogrel 12 10.8% 10 Prasugrel 8 6 4 HR 0.65 95% CI: 0.46-0.92 p=0.016 2 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Days from first event to second event or last follow-up Number at Prasugr risk 529 449 396 Clopidogr el 674 544 486 el Murphy SA, et al. Eur Heart J 2008;29(20):2473-2479 315 404 239 318 124 169 Un taux élevé de récidive N=68’236 patients Patients (%) 20.0 15.2 15.0 10.0 5.0 5.3 0.0 Cardiovascualr Mortality / MI / Stroke 1 patient over 7 will experience a recurrence of a CV event (MI, Stroke, Cardiovascular Death, angina, PAD) within the next 12 months following an ACS. at risk of atherothrombosis Established atherosclerotic arterial disease Steg P.G. JAMA. 2007;297:1197 Les messages clés le patient SCA stenté sous antiagrégant devra : Être persuadé qu’il a une athérosclérose ( « maladie chronique »). Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves (nouvel SCA, AVC) voire mortelles Penser que prendre ses antiagrégants plaquettaires aura des effets protecteurs sur ce geste si salvateur et qu’à l’inverse interrompre prématurément les antiagrégants aura des conséquences « catastrophiques »( n’arrêter sous aucun prétexte sans en parler à votre cardiologue..) Penser que les bienfaits des antiagrégants contrebalancent avantageusement leurs effets secondaires (bleus, ecchymoses, etc.) et toutes autres contraintes Modèle des croyances de santé Les messages clés : comment ? Programme Améliorer l’observance en renforçant la motivation du patient à se traiter Méthode : l’approche motivationnelle Une technique largement utilisée dans le suivi des maladies chroniques Qui cherche à encourager le patient à changer son comportement En l’aidant à explorer et à résoudre son ambivalence face au changement (vouloir et ne pas vouloir) A méditer…… « Apprendre est tout autre chose que recevoir une information . Une chose est de posséder un contenu. Autre chose est de s’en servir » . « On peut savoir que la fumée est cancérigène et ne pas pouvoir se passer de fumer ». Ces phrases illustrent bien les limites de l’information médicale délivrée sans « écoute ». André GIORDAN, « Apprendre » Editions BELIN Débats BELIN 2001 Critè Critères de choix pour l’l’inhibition plaquettaire P2Y12 dans la prise en charge des SCA avec angioplastie Risque ischémique (Décès ou IDM) Risque hémorragique Elevé Faible Faible Prasugrel (même si clopidogrel préalable) Prasugrel ou Clopidogrel 600/150 Clopidogrel 600 mg Elevé > 75 ans < 60 kg Antécédent AVC Antécédent saignement Clairance créat < 30mL/min Voie fémorale Choix “guidé” (VASP, génétique) ? / Ticagrelor ? STEMI Diabète Thrombose de stent NSTEMI avec élévation de TnI Mauvaise observance Utilisation du prasugrel en 2010 En dehors de toute hé hémorragie ou tout AVC/AIT Prasugrel 10 mg chez : – Les Infarctus ST+ stentés, qq soit le moment de présentation et/ou de l’angioplastie (mais prasugrel contreindiqué si thrombolyse préalable) – Les thromboses de stent, qq soit la date de cette thrombose de stent et/ou de l’ATL – Les SCA diabétiques stentés, au décours immédiat de l’ATL Ceci quelque soit l’âge et le poids Prasugrel 60mg si pas de charge en clopidogrel Monitoring systématique à la sortie: si inh>90% clopidogrel 150mg pendant 1 mois 29
