Quel suivi apr è s l ’é

Quel suivi apr
Quel suivi aprè ès l s l’é ’épisode pisode
aigu ?
aigu ?
Questions et enjeux pour LES cardiologues tratiants
Dr J.J. DOMEREGO
Cardiologue -Nice -
Gestion des AAP
Gestion des AAP
Choix de l’AAP
Durée du traitement
Arrêts prématurés (Gestes invasifs, interventions)
Trithérapie
Relais , substitution
Optimisation

DUREE DU TRAITEMENT
CLOPIDOGREL 75 mg/j ou PRASUGREL 10 mg/j
Aspirine 75-160 mg/j
Durée plus courte à discuter si
risque hémorragique important
Durée plus longue
peut être discutée si DES
II b C
IC
IB
ARRET RECOMMANDE AVANT CHIRURGIE: 5 JOURS POUR CLOPIDOGREL
7 JOURS POUR PRASUGREL
SCA ST+
SCA ST+

Patients NSTEMI
Patients NSTEMI - -1 1
Class Level
Après exclusion des patients
à risque de saignements (≥75
ans, <60 kg, ATCD
AVC/AIT) : bénéfice
significatif en termes de
réduction des événements
cardiovasculaires, sans
augmentation du risque de
saignement majeur
Prasugrel
Prasugrel

Maladie Coronaire Stable
1. Poursuivre l’aspirine à faibles doses (75 à 162 mg/j)(Grade 1A). Il
est suggéré de le poursuivre indéfiniment (Grade 2C)
2. Si maladie coronaire symptomatique* : associer aspirine (75–
100mg/j) et clopidogrel (75 mg/j) [Grade 2B]
3. Si DES, apirine (75–100mg/j) plus clopidogrel (75 mg/j pour au
moins 12 mois) [Grade 1A pour 3 à 4 mois; Grade 1B pour 4 à 12
mois]. Après 1 an, poursuivre l’association indéfiniment en
l’absence de saignement et si bonne tolérance (Grade 2C)
*risque annuel de décès/AVC/IDM >10%, c'est-à-dire ceux ayant une maladie coronaire tritronculaire avec de
multiples stents, les diabétiques avec petits vaisseaux, ceux ayant récidivé sous monothérapie antiagrégante,
ceux ayant une localisation extracoronaire symptomatique
(CHEST 2008; 133:71S–105S)
Arrêt des AAP
Arrêt des AAP
Eviter tout arrêt prématuré des AAP avant 6 semaines
minimum
Ne jamais les arrêter tous car risque de thrombose de
stent On peut (doit) opérer sous Aspirine
– arrêt de la bithérapie = délai de risque 10 jours .
– arrêt de Clopidogrel seul = delai de risque 122 jours
Delais d’arrêt :
– Clopidogrel 5 jours
– Prasugrel 7 jours : étude Triton Sous groupe pontages
– Ticagrelor : ? 3 à 5 jours Etude Onset Offset

Majeur Intermédiaire Mineur
Majeur
Modéré
- Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Si impossible :
- Arrêt ASA-clopidogrel
5 jours
ou
- Arrêt ASA-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
-Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Si impossible :
Maintien ASA
Arrêt clopidogrel
5 jours
-Reporter l’intervention
au-delà de 6 semaines en
cas de syndrôme coronaire
aigu
Maintien ASA et
clopidogrel
- Arrêt ASA-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt ASA et clopidogrel
10 jours maxi et
substitution
-Maintien ASA -Maintien ASA
Risque hémorragique:
Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP
Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule
Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel
Risque hémorragique de l’intervention
Risque de thrombose du stent
Risque de thrombose de stent:
Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient
nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de
risque
Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Endoprothèse
Coronaire (EC)
Pharmaco-active
ASA : aspirine
Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une
décision opératoire
Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une
décision opératoire
Le circuit de soins et la gestion pluridisciplinaire en pratique
Bith
Bithé érapie et AVK : messages rapie et AVK : messages
La FA domine l’indication des AVK au
long cours
L’INR doit rester dans la zone
thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5)
La bithérapie AAG pourrait être plus
courte ( délai des RPC): moyenne étude 177
jours et ne semble pas justifiée au long cours
L’association de Clopidogrel et
Warfarine semble la solution la plus « rentable »
en terme de prévention d’événements et risque TE
Gérer le « sur »risque thérapeutique